QTc и Антибиотици: Макролиди, Флуорохинолони и Азолови Антимикотици
Антимикробните средства са сред най-често предписваните лекарства с потенциал за удължаване на QT интервала. Абсолютният риск при отделния пациент е нисък, но нараства значително при възрастни, при електролитни нарушения и при комбиниране с други QT-удължаващи лекарства или инхибитори на CYP3A4. Изчисляването на QTc преди започване на терапия помага да се идентифицират пациентите, при които е нужна алтернатива.
QTc интервал – калкулатор
Изчислете коригирания QT интервал по формулите Bazett, Fridericia и Framingham
QTc
Антимикробни Средства с Известен QT Риск
| Клас | Примери | Бележки |
|---|---|---|
| Макролиди | Кларитромицин, еритромицин, азитромицин | Кларитромицин и еритромицин са и силни инхибитори на CYP3A4 |
| Флуорохинолони | Моксифлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин | Моксифлоксацин има най-изразен ефект върху QT в класа |
| Азолови антимикотици | Флуконазол, вориконазол, кетоконазол, итраконазол | Освен директен ефект — инхибиране на метаболизма на други QT лекарства |
| Антипротозойни и антималарийни | Хидроксихлорохин, хлорохин, пентамидин | Рискът нараства при комбинация с азитромицин |
Класификацията на конкретните лекарства по степен на риск (известен, възможен, условен) се актуализира редовно в базата данни CredibleMeds, която е полезна за проверка преди предписване.
Доказателства за Клиничен Риск
В голямо кохортно проучване (Ray et al., 2012) петдневен курс азитромицин се свързва с малко, но статистически значимо увеличение на сърдечно-съдовата смъртност в сравнение с амоксицилин или липса на антибиотик, най-изразено при пациенти с висок изходен сърдечно-съдов риск. След тези данни регулаторните органи въвеждат предупреждения за QT удължаване при азитромицин.
Рискови Фактори, Изискващи Внимание
- Изходен QTc > 450 ms (мъже) или > 460 ms (жени)
- Женски пол и напреднала възраст
- Хипокалиемия, хипомагнезиемия
- Брадикардия, сърдечна недостатъчност, структурно сърдечно заболяване
- Едновременна употреба на друг QT-удължаващ медикамент (антипсихотик, антиаритмик, ондансетрон, метадон)
- Бъбречна или чернодробна недостатъчност, водеща до кумулиране на лекарството
- Вроден синдром на удължен QT
Практически Подход
- При пациенти с рискови фактори — изходен ЕКГ с изчисляване на QTc
- Проверка за лекарствени взаимодействия (особено CYP3A4 инхибитори и други QT лекарства)
- Корекция на калий и магнезий
- При QTc > 500 ms — избор на антибиотик без значим QT ефект, когато клинично е възможно
- При продължителна терапия или комбинации — контролен ЕКГ
Алтернативи с По-Нисък QT Риск
Бета-лактамите (пеницилини, цефалоспорини), доксициклинът и много други класове нямат клинично значим ефект върху QT интервала и често са подходяща алтернатива, в зависимост от вероятния причинител и локалната резистентност.
Често Задавани Въпроси
Трябва ли ЕКГ преди всеки курс азитромицин? Не при всички пациенти. ЕКГ е разумен при наличие на рискови фактори — известно удължаване на QT, сърдечно заболяване, електролитни нарушения или комбинация с други QT лекарства.
Кой флуорохинолон е с най-нисък QT риск? Ципрофлоксацин има по-слаб ефект върху QT в сравнение с моксифлоксацин и левофлоксацин, но и той е свързан със случаи на TdP. Изборът зависи преди всичко от индикацията.
Какво при QTc 510 ms у пациент, нуждаещ се от флуконазол? Коригирайте електролитите, прегледайте другите лекарства и обсъдете алтернативно антимикотично средство с инфекционист. Ако флуконазолът е необходим, осигурете ЕКГ мониторинг.
Източници
- Ray WA, et al. Azithromycin and the risk of cardiovascular death. N Engl J Med. 2012;366(20):1881–1890.
- Drew BJ, et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010;121(8):1047–1060.
- CredibleMeds. QTdrugs List. AZCERT, Inc. www.crediblemeds.org
