Typ-2-Diabetes und das Herz: Wie kann die zunehmend komplexe klinische Entscheidungsfindung erleichtert werden?

Jeder Patient mit Diabetes mellitus hat seine persönliche Geschichte und seinen eigenen Krankheitsverlauf. Durch die Vielzahl von neuen Daten, Empfehlungen, Studien und Therapien wird das Patientenmanagement zunehmend komplex – aber der Therapieerfolg bleibt unsicher. Trotz regelmäßiger ärztlicher Fortbildungen erweist sich die Entscheidungsfindung hinsichtlich der Behandlung des Typ-2-Diabetes als immer komplizierter.

In den vergangenen Jahren ist daher immer deutlicher geworden, dass bei der Auswahl und Einleitung der medikamentösen Therapie mit großer Sorgfalt vorgegangen werden muss. Sowohl Patienten als auch Ärzte sind auf einfache Therapiepläne angewiesen, da diese den Therapieerfolg maßgeblich beeinflussen.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen spielen eine wichtige Rolle bei der Wahl der Erstlinientherapie bei Diabetes mellitus, da das gewählte Arzneimittel einen relevanten Einfluss auf den Verlauf einer Herz-Kreislauf-Erkrankung haben kann. Aus diesem Grund ist es unerlässlich, dass Allgemeinmediziner mit den Leitlinien vertraut sind.

Die häufigste Komplikation bei Patienten mit Diabetes mellitus ist ein kardiovaskuläres Ereignis. Dieser Artikel geht nicht nur auf den Behandlungsalgorithmus bei Typ-2-Diabetes ein, sondern diskutiert auch den Stellenwert einer Primärprävention mit Statinen und wie Ärzte in diesem Bereich durch digitale Tools unterstützt werden können. Zum Schluss wird auf die bedeutsame Rolle von SGLT-2-Inhibitoren in der Behandlung der Herzinsuffizienz verwiesen.

Wir bei Mediately möchten Ihren klinischen Alltag durch die Nutzung digitaler Tools erleichtern. Unser Ziel ist das allgemeine Wohlbefinden Ihrer Patienten.  

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Behandlungsalgorithmus bei Typ-2-Diabetes

Nach der Diagnose „Typ-2-Diabetes“ setzt die Therapie zunächst bei einer Veränderung der Lebensweise an. Der behandelnde Arzt wählt diejenige antidiabetische Therapie aus, die am besten an die individuellen Bedürfnisse und Begleiterkrankungen der Patienten angepasst ist.

Bei der Therapieentscheidung muss besonders auf kardiovaskuläre Begleiterkrankungen und eine chronische Niereninsuffizienz geachtet werden. Bei der Auswahl der Erstlinientherapie für einen Patienten mit Diabetes mellitus stehen dem Arzt Arzneimittel zur Verfügung, die einen relevanten Einfluss auf die Behandlungsergebnisse haben können. Dazu zählen etwa SGLT-2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptor-Agonisten. Bei Patienten ohne Begleiterkrankungen ist Metformin jedoch nach wie vor das Präparat der Wahl in der Erstlinientherapie.

Neue Leitlinien sehen nun die Möglichkeit vor, direkt zu Beginn eine Kombinationstherapie anzuwenden. Dies gilt insbesondere für Patienten mit einem hohen Ausgangsniveau des Blutzuckerspiegels oder mit kardiovaskulären Begleiterkrankungen. In diesen Fällen wird Metformin mit einem geeigneten Präparat kombiniert, das einen deutlichen Einfluss auf die Behandlungsergebnisse hat.

Für die Auseinandersetzung mit den verschiedenen klinischen Dilemmata, die sich bei der Behandlung des Typ-2-Diabetes ergeben, stehen in der Mediately-App sowie im digitalen Tool von Mediately die entsprechenden Leitlinien zur Verfügung. Die App bietet diesbezüglich Schulungen durch Prof. Dr. Andrej Janež an.

Neuerungen in den Leitlinien für die medikamentöse Behandlung des Typ-2-Diabetes und Verwendung des digitalen Tools im Arbeitsalltag

Was ist neu in der Behandlung des Typ-2-Diabetes? Die Auswahl der geeigneten Medikation wurde in den vergangenen Jahren durch die Einführung neuer Antidiabetika zunehmend komplex. Sowohl für Hausärzte als auch für Fachärzte ist es schwierig, die richtigen Therapieentscheidungen zu treffen.

Die medizinische Forschung schreitet rasch voran. So veröffentlichte die angesehene Fachzeitschrift Diabetes Care Ende September weitere Aktualisierungen zum Konsens der American Diabetes Association (ADA) und der European Association for the Study of Diabetes (EASD). Außerdem wurden die Leitlinien der American Association of Clinical Endocrinology (AACE) überarbeitet, um Ärzte bei der Wahl der wirksamsten Therapien und Maßnahmen zu unterstützen und so dazu beizutragen, dass nicht nur die Erkrankung behandelt, sondern auch die Lebensqualität der Patienten verbessert wird.

Wie vertraut sind Hausärzte in Europa mit neuen Therapieoptionen bei Typ-2-Diabetes?

Um diese Frage zu beantworten, hat Mediately eine Übersichtsstudie bei Hausärzten in Slowenien, Italien und Tschechien durchgeführt. Es sollte festgestellt werden, wie gut sich die Ärzte mit neuen Therapieoptionen bei Typ-2-Diabetes auskennen und ob sie Tools zur Unterstützung benötigen.

Aus den Ergebnissen ging hervor, dass nur 30,7 % aller antwortenden Ärzte mit den neuen Therapieoptionen „sehr vertraut“ waren. Darüber hinaus gab die Mehrheit der Teilnehmer (82,8 %) an, dass ein unterstützendes Tool auf dem Smartphone äußerst hilfreich für die klinischen Entscheidungsfindung wäre.

Der Zugang zu antidiabetischen Therapien und diabetologischen Dienstleistungen ist in den einzelnen Ländern, die in die Übersichtsstudie einbezogen wurden, sehr unterschiedlich. In einigen Ländern wird die Behandlung von Patienten mit Typ-2-Diabetes durch die Sekundärversorgung erbracht. In anderen dagegen – beispielsweise in Slowenien – sind die Ärzte der Primärversorgung in die Therapie eingebunden. Daher ist es unerlässlich, dass Hausärzte über das nötige Wissen und die erforderlichen Tools verfügen, um Typ-2-Diabetes wirksam zu behandeln.

Potenzieller Nutzen eines digitalen Tools in der Praxis

Digitales Tool in der mobilen Mediately-App als Unterstützung bei der Entscheidungsfindung

Mediately arbeitet seit einigen Jahren an der Realisierung eines digitalen Tools für Mediziner, das die Nutzung eines komplexen Algorithmus bei der Auswahl der geeigneten antidiabetischen Therapie vereinfachen soll. Wir haben nun erfolgreich unter Beweis gestellt, dass man auf einer bestehenden digitalen Plattform ein Tool entwickeln kann, in dem die hochkomplexe klinische Entscheidungsfindung gebündelt werden kann.

Assist. Prof. Dr. Mojca Lunder und Prof. Dr. Andrej Janež vom Fachbereich für Endokrinologie, Diabetologie und metabolische Erkrankungen der Universitätsklinik Ljubljana haben bei der Digitalisierung des Algorithmus große Hilfe und Unterstützung geleistet.

Das erste Tool für die medikamentöse Behandlung des Typ-2-Diabetes ist nun für Ärzte verfügbar und bietet Unterstützung bei der Verordnung einer Therapie.

Mehr Informationen zu dem Tool „Behandlungsalgorithmus bei Typ-2-Diabetes“

Die American Diabetes Association (ADA) und die European Association for the Study of Diabetes (EASD) haben 2019 den aktualisierten Konsensbericht zum Management einer Hyperglykämie bei Typ-2-Diabetes veröffentlicht. Dieses Tool hilft Medizinern, die Leitlinien zur Verschreibung antihyperglykämischer Präparate einzuhalten.

Ein veröffentlichter Artikel bestätigt die Notwendigkeit eines digitalen Tools

Rok Ješe, Mitarbeiter in der medizinischen Abteilung bei Mediately, hat vor Kurzem zusammen mit den Professoren Andrej Janež (SL), Martin Halužik (CZ) und Manfredi Rizzo (IT) einen Artikel in der medizinischen Fachzeitschrift Medicina mit einem Impact Factor von 2,9 veröffentlicht. In dem Artikel wird die Nützlichkeit des Konzepts digitaler Tools bei komplexen Therapieschemata, wie etwa dem Algorithmus für die medikamentöse Behandlung des Typ-2-Diabetes, aufgezeigt.

Derzeit ist dieses Tool in der Mediately-App für Slowenien und der Mediately-App für Tschechien verfügbar. Bald wird es auch in der Mediately-App für Spanien abrufbar sein.

Gefährdete Primärprävention mit Statinen

Die große Hoffnung, dass der diesjährige Kongress der European Society of Cardiology (ESC) zur Klärung der Position gegenüber den dänischen Studienergebnissen beitragen würde, hat sich nicht bestätigt. Die Ergebnisse der dänischen Studie zeigten, dass gemäß dem neuen System zur kardiovaskulären Risikobeurteilung (SCORE2) in den neuen ESC-Leitlinien nur wenige Patienten für eine Behandlung mit einem Statin in der Primärprävention atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankungen in Frage kommen.

Dem neuen System zufolge würden nur 4 % der westeuropäischen Zielpopulation im Alter von 40 bis 69 Jahren Statine erhalten. Bei Frauen läge der Wert sogar unter 1 %. Ärzte warnen davor, dass dieser „Fehler“ alle bisherigen Erfolge der kardiovaskulären Prävention mit Statinen zunichtemachen könnte.

„Ohne medikamentöse Prävention würden wir eine große Zahl von Personen, die später möglicherweise eine Herz-Kreislauf-Erkrankung entwickeln, von der medizinischen Versorgung ausschließen. In der Folge würde die Inzidenz wieder steigen. Eine solche Anomalie muss insbesondere in Ländern behoben werden, die aufgrund guter Prävention eigentlich ein geringes Krankheitsrisiko haben“, so Prof. Dr. Aleš Blinc in einem Interview mit dem Mediately-Presseteam.

Eine Schwäche des ursprünglichen, in den ESC-Leitlinien verwendeten SCORE-Models ist die Tatsache, dass lediglich für letale atherosklerotische kardiovaskuläre Ereignisse ein 10-Jahres-Risiko prognostiziert wird. Britische und amerikanische Modelle hingegen berücksichtigen sowohl letale als auch nichtletale Ereignisse. 

10-Jahres-Risiko einer letalen Herzkrankheit in europäischen Regionen mit mäßigem Risiko

Das Hauptproblem der neuen ESC-Leitlinien steht klar in Zusammenhang mit der Anwendung unterschiedlicher Risikobewertungsmodelle in ganz Europa. Infolgedessen ist die Anzahl geeigneter Personen für eine präventive Behandlung mit Statinen in Ländern mit geringem Risiko deutlich gesunken.

Glücklicherweise bietet die Mediately-App ein Tool zur individuellen Bewertung des 10-Jahres-Risikos letaler und nichtletaler kardiovaskulärer Ereignisse auf Grundlage des SCORE-SCORE2-Algorithmus.

Öffnen Sie hier das Tool SCORE2.

Wie kann das SCORE(SCORE2)-Tool bei der Behandlung unterstützen? 

Der aktualisierte SCORE-Algorithmus SCORE2 schätzt das 10-Jahres-Risiko für das Auftreten von letalen und nichtletalen Herz-Kreislauf-Ereignissen (Myokardinfarkt, Schlaganfall) bei offenbar gesunden Menschen mit einem Alter von 40–69 Jahren und unbehandelten oder seit mehreren Jahren stabilen Risikofaktoren. Der SCORE2-OP-Algorithmus schätzt das 5- und 10-Jahres-Risiko für das Auftreten von letalen oder nichtletalen Herz-Kreislauf-Ereignissen (Myokardinfarkt, Schlaganfall), bereinigt um konkurrierende Risiken, bei offenbar gesunden Menschen im Alter von ≥ 70 Jahren.

Die SCORE2-Tabellen gelten nicht für Menschen mit dokumentierter Herz-Kreislauf-Erkrankung (HKE) oder anderen Hochrisikoerkrankungen, wie Diabetes mellitus (DM), familiärer Hypercholesterinämie (FH) oder anderen genetischen oder seltenen Lipid- oder Blutdruckstörungen (wie dem primären Hyperaldosteronismus) oder chronischer Niereninsuffizienz, und auch nicht für Schwangere.

Patienten mit manifester atherosklerotischer HKE und/oder DM und/oder mittelschwerer bis schwerer Niereninsuffizienz und/oder genetischen/seltenen Lipid- oder Blutdruckstörungen sind als Patienten mit hohem oder sehr hohem HKE-Risiko einzustufen.

Die HKE-Prävention ist an das individuelle HKE-Gesamtrisiko anzupassen: je höher das Risiko, desto intensiver sollte interveniert werden.

In ihrer Leitlinie für die Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der klinischen Praxis (Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, 2021) empfiehlt die ESC den SCORE2 für die Schätzung des individuellen 10-Jahres-Risikos für das Auftreten von letalen und nichtletalen Herz-Kreislauf-Ereignissen bei offenbar gesunden Menschen im Alter von 40–69 Jahren. Der SCORE2-OP wird zur Schätzung des 5-Jahres- und 10-Jahres-Risikos für das Auftreten von letalen oder nichtletalen Herz-Kreislauf-Ereignissen bei offenbar gesunden Menschen im Alter von ≥ 70 Jahren empfohlen.

Das Tool basiert auf den SCORE2-Tabellen, die im Rahmen der ESC-Leitlinien von 2021 veröffentlicht wurden, und beinhaltet keine länderspezifische Rekalibrierung. Die Werte für das Lebensalter, den systolischen Blutdruck und das Non-HDL-Cholesterin werden auf den nächstliegenden Wert in der Tabelle gerundet. Das Risiko wird in Ländern mit rückgängiger kardiovaskulär bedingter Mortalität zu hoch und in Ländern mit steigender Mortalität zu niedrig eingeschätzt.

Die große Bedeutung von SGLT-2-Inhibitoren in der Therapie der Herzinsuffizienz

Im Jahr 2022 hatte ein weiteres vieldiskutiertes Thema auf dem Kongress der European Society of Cardiology (ESC) indirekt mit Diabetes zu tun: Die Ergebnisse der DELIVER-Studie zeigen die Bedeutung von SGLT-2-Inhibitoren in der Therapie der Herzinsuffizienz auf.

Bei chronisch herzinsuffizienten Patienten mit leicht reduzierter (HFmrEF) oder erhaltener (HFpEF) linksventrikulären Ejektionsfraktion reduzierte eine Behandlung mit Dapagliflozin das Risiko für das Auftreten des primären Endpunkts signifikant. Der primäre Endpunkt beinhaltete den kardiovaskulär bedingten Tod und die Verschlechterung der Herzinsuffizienz (im Vergleich mit einem Placebo). 

Die wichtigsten Ergebnisse der Studie wurden auch im New England Journal of Medicine veröffentlicht.

Ergebnisse der Studie im New England Journal of Medicine

Der primäre Endpunkt trat bei Patienten in der Behandlungsgruppe signifikant weniger häufig ein als in der Kontrollgruppe (16,4 % vs. 19,5 %; HR: 0,82, KI: 0,73-0,92, p < 0,001). Die Herzinsuffizienz verschlechterte sich bei 368 Patienten (11,8 %) in der Behandlungsgruppe und bei 455 Patienten (14,5 %) in der Placebogruppe (HR: 0,79, KI: 0,69-0,91). Der kardiovaskulär bedingte Tod trat bei 231 Patienten (7,4 %) in der Behandlungsgruppe und bei 261 Patienten (8,3 %) in der Placebogruppe ein (HR: 0,88, KI: 0,74-1,05).

Die sekundäre Endpunktanalyse zeigte, dass die Behandlung mit Dapagliflozin in dieser Patientenkohorte zu einer signifikanten Verringerung der Gesamtbelastung in Zusammenhang mit herzinsuffizienzbedingten Hospitalisierungen sowie zu einer Besserung der Herzinsuffizienz-Symptome führte.

Prof. Dr. Scott Solomon, der Studienleiter der Phase-III-DELIVER-Studie, kommentierte die Studienergebnisse wie folgt: „Die Ergebnisse der DELIVER-Studie sind sowohl für Patienten als auch für Ärzte von großer Bedeutung. Sie zeigen, dass Dapagliflozin unabhängig von der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) wirksam ist. Dadurch kann Dapagliflozin als Basistherapie für alle geeigneten Patienten mit Herzinsuffizienz genutzt werden. In früheren Studien zu HFpEF wurde eine geringere Wirksamkeit bei Patienten mit höherer LVEF festgestellt. In unserer Studie war die Wirksamkeit von Dapagliflozin jedoch unabhängig von der LVEF.“ 

Ergänzung der Ergebnisse der älteren Studie DAPA-HF

Die Daten der DELIVER-Studie haben die Ergebnisse der zuvor veröffentlichten DAPA-HF-Studie zu Patienten mit HFrEF maßgeblich ergänzt. Die gepoolte Auswertung beider Studien ergab, dass Dapagliflozin unabhängig von der LVEF das Risiko der kardiovaskulären Mortalität um 14 % und die Gesamtmortalität um 10 % senkte. Dapagliflozin ist die erste Behandlungsmöglichkeit, die sich nachweislich reduzierend auf die Mortalität bei Patienten mit Herzinsuffizienz auswirkt, und zwar unabhängig von der linksventrikulären Ejektionsfraktion.

Kommentar von Assist. Prof. Dr. Gregor Poglajen zu den Ergebnissen

„Diese Daten bestätigen die Ergebnisse des EMPEROR-Programms und machen auf die bedeutsame Rolle von SGLT2-Inhibitoren in der Behandlung der Herzinsuffizienz aufmerksam, unabhängig von der linksventrikulären Ejektionsfraktion. Die Ergebnisse weisen nicht nur auf signifikante klinische Wirkungen hin, sondern legen auch nahe, dass die Klassifikation von Herzinsuffizienz-Patienten geringfügig modifiziert werden muss. Die Studienergebnisse verbessern unser Verständnis der Pathophysiologie der Herzinsuffizienz und tragen dazu bei, neue therapeutische Zielstrukturen zu identifizieren“. Dies erklärte Assistant Professor Dr. Gregor Poglajen, Leiter des Programms für fortgeschrittene Herzinsuffizienz und Herztransplantation an der Abteilung für Kardiologie an der Universitätsklinik Ljubljana hinsichtlich der Bedeutung der DELIVER-Studienergebnisse für das Management von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz.

Erste Immuntherapie bei Diabetes – ein Screening ist geplant

Ende November 2022 ließ die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA Teplizumab als erste Immuntherapie bei Typ-1-Diabetes zu. Die Ärzteschaft betrachtet die Einführung einer Immuntherapie bei Diabetes als wichtigsten Durchbruch seit der Entdeckung von Insulin vor 100 Jahren. Auch die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) wird die Therapie voraussichtlich bald zulassen.

Teplizumab ist ein immunmodulatorisches Arzneimittel, das auf das CD40-Gen wirkt. Dieses Arzneimittel „ermüdet“ das Gen, wodurch die insulinproduzierenden Betazellen vor Angriffen geschützt werden und so der Erkrankungsbeginn hinausgezögert wird. Auf diese Weise können Patienten eine gewisse Zeit länger ohne die Belastungen der Krankheit leben.

„Durch diese Behandlung kann der Eintritt von Diabetes um zwei bis fünf Jahre verzögert werden. Unsere nächste Aufgabe ist es, passende Kandidaten für die Behandlung zu finden“, so Prof. Dr. Tadej Battelino, Leiter des Fachbereichs für Endokrinologie, Diabetologie und metabolische Erkrankungen in der Abteilung für Pädiatrie Ljubljana. Er sieht diese Entwicklung als wichtigen Erfolg, da sich bereits viele Länder um die Einführung eines systematischen Screenings für Kinder bemühen.

Glücklicherweise verfügt Slowenien über ein System für regelmäßige systematische Vorsorgeuntersuchungen vor dem Schulalter. Dabei könnte auch ein Screening auf Typ-1-Diabetes durchgeführt werden.

„Es ist sinnvoll, ein solches Screening im Alter von einem Jahr und erneut in einem Alter von etwa fünf oder sechs Jahren durchzuführen“, so Prof. Dr. Battelino. „Da eine Behandlung bisher nur für Kinder ab acht Jahren zugelassen ist, kann ein Screening im Alter von etwa sechs Jahren sinnvoll sein. Dadurch würde ausreichend Zeit zur Verfügung stehen, um Kinder, die möglicherweise einen Typ-1-Diabetes entwickeln, bis zum Alter von 8 Jahren zu identifizieren“.

Momentan ist geplant, im Rahmen der regelmäßigen systematischen Vorsorgeuntersuchungen im Vorschulalter eine Probe zu entnehmen und auf Antikörper zu untersuchen, die auf Diabetes hindeuten. Das Vorgehen könnte mit einem Cholesterin-Test verbunden werden, wie er schon seit einigen Jahren durchgeführt wird. Die Vorbereitungen dazu werden derzeit getroffen.