Lungenembolie Risikostratifizierung nach ESC-Leitlinie 2019
Die ESC-Leitlinie 2019 zur Diagnostik und Therapie der akuten Lungenembolie definiert ein 4-stufiges Risikostratifizierungsmodell, das die Wahl des initialen Therapiepfads bestimmt. Der PESI und der sPESI sind hierbei zentrale Instrumente in der Gruppe hämodynamisch stabiler Patienten.
ESC 2019: Vier Risikokategorien
| Risikokategorie | Hämodynamik | sPESI | RV-Dysfunktion | Troponin | Therapiepfad |
|---|---|---|---|---|---|
| Hohes Risiko | Instabil (Schock/Hypotension) | nicht bewertet | Ja | Ja | Sofortige Reperfusion (Lyse/Embolektomie) |
| Intermediär-hoch | Stabil | ≥ 1 | Ja | Ja | Stationär, enges Monitoring, Rescue-Lyse vorbereiten |
| Intermediär-niedrig | Stabil | ≥ 1 | Ja oder erhöht (nicht beides) | oder erhöht | Stationär, Antikoagulation |
| Niedrig | Stabil | 0 | Nein | Nein | Ambulante Behandlung prüfen |
PESI Score Rechner – Lungenembolie-Risikoindex
Validierter Score zur Prognose der 30-Tage-Mortalität und Identifizierung von Low-Risk-Patienten bei akuter Lungenembolie.
Demografische Merkmale
Begleiterkrankungen
Klinische Befunde
Diagnostischer Algorithmus (vereinfacht)
Schritt 1: Hämodynamische Stabilität prüfen Schock oder anhaltende Hypotonie (systolischer RR < 90 mmHg): Sofortige Reperfusionstherapie ohne weitere Risikoabstufung.
Schritt 2: Klinische Risikostratifizierung (PESI/sPESI) sPESI = 0: Niedrigrisiko-Pfad initiieren, weiter mit Schritt 3. sPESI ≥ 1: Stationäre Aufnahme, weiter mit bildgebender RV-Beurteilung.
Schritt 3: Bildgebende und laborchemische Befunde Echokardiographie oder CT-PA: RV/LV-Quotient > 0,9 entspricht RV-Dysfunktion. Troponin I oder T: Erhöhung entspricht Myokardschädigung.
Schritt 4: Risikozuweisung RV-Dysfunktion + Troponin erhöht: Intermediär-hohes Risiko. Nur ein Parameter positiv: Intermediär-niedriges Risiko. Beide negativ (auch bei sPESI = 0): Niedrigrisiko, ambulante Therapie prüfen.
PESI und sPESI im Algorithmus
Der PESI oder sPESI dient als erster klinischer Filter im ESC-Algorithmus. Er identifiziert Patienten mit sehr niedrigem Mortalitätsrisiko, bei denen aufwändige bildgebende Diagnostik das Ergebnis in der Regel nicht ändert. Bei sPESI ≥ 1 sind Echokardiographie und Troponin für die endgültige Risikoeinstufung erforderlich.
Leitlinien-Empfehlungsgrade (ESC 2019)
| Empfehlung | Klasse | Level |
|---|---|---|
| Initiale Risikostratifizierung bei allen LE-Patienten | I | C |
| PESI oder sPESI für Niedrigrisiko-Identifikation | I | B |
| Ambulante Behandlung bei Niedrigrisiko-LE | IIa | A |
| RV-Beurteilung auch bei sPESI = 0 | IIa | B |
| DOACs gegenüber VKA bei akuter LE | I | A |
Einschränkungen
- Das ESC-Modell setzt klinische und apparative Befunde voraus, die nicht in allen Settings gleichermaßen verfügbar sind (z. B. kein Echo in kleinen Notaufnahmen).
- Die intermediäre Risikogruppe ist heterogen; das Entscheidungsfenster für eine Rescue-Lyse ist eng und erfordert engmaschiges klinisches Monitoring.
- Neuere Daten (post-2019) unterstützen zunehmend die RV-Beurteilung auch bei sPESI = 0.
Häufige Fragen
Wann ist eine Thrombolyse bei Lungenembolie indiziert? Systemische Thrombolyse ist nach ESC 2019 (Klasse I B) für hämodynamisch instabile Patienten (hohes Risiko) vorgesehen. Bei intermediär-hohem Risiko ist Rescue-Thrombolyse bei klinischer Verschlechterung trotz Antikoagulation zu erwägen.
Was ist der Unterschied zwischen LE-Risikostratifizierung und LE-Schweregrad? Die ESC-Risikostratifizierung bezieht sich auf das kurzfristige Mortalitätsrisiko, nicht auf die bildgebende Ausdehnung der Embolie. Klinischer Zustand und RV-Belastung sind prognostisch relevanter als die Thrombusgröße.
Gibt es eine neuere ESC-Leitlinie nach 2019? Die ESC-Leitlinie 2019 ist die aktuell gültige europäische Referenz für Deutschland. Fokus-Updates wurden für spezifische Aspekte publiziert; eine vollständige Revision ist geplant, aber noch nicht erschienen.
PESI berechnen und stratifizieren →
Quellen
- Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405.
- DGK. Pocket-Leitlinie: Management der akuten Lungenembolie (Version 2019). leitlinien.dgk.org.
- Jimenez D et al. Prognostic significance of echocardiography in patients with PE after adjustment for PESI. Eur Respir J. 2013;41:1151–1157.
