Padua-Score und Kontraindikationen: Wenn Antikoagulation Nicht Möglich ist
Ein hoher Padua-Score (≥ 4) indiziert die pharmakologische VTE-Prophylaxe — aber Blutungsrisiko und Kontraindikationen gegen Antikoagulanzien müssen parallel bewertet werden. Bei Kontraindikation treten mechanische Maßnahmen in den Vordergrund.
Absolute Kontraindikationen gegen pharmakologische VTE-Prophylaxe
| Kontraindikation | Begründung |
|---|---|
| Aktive Blutung (größer als geringfügig) | Antikoagulation verstärkt Blutung unmittelbar |
| Thrombozytopenie < 50.000/µl | Hämostaseinsuffizienz; Blutungsrisiko deutlich erhöht |
| Schwere Koagulopathie (INR > 3, PTT > 80 s ohne Heparintherapie) | Systemischer Gerinnungsdefekt |
| Aktive Hirnblutung (< 48–72 h) | Intrakranielle Blutungsgefahr |
| Spinale oder epidurale Punktion < 12–24 h | Spinales Hämatom-Risiko |
Relative Kontraindikationen — Individuelle Abwägung
| Kontraindikation | Vorgehen |
|---|---|
| Gastrointestinale Blutung < 4 Wochen | Blutungsquelle saniert? Engmaschige Überwachung; niedrigste wirksame NMH-Dosis erwägen |
| Thrombozytopenie 50.000–100.000/µl | Individuelle Entscheidung; engmaschige Thrombozytenkontrolle |
| Schwere Niereninsuffizienz (CrCl < 20 mL/min) | Unfraktioniertes Heparin oder mechanische Prophylaxe |
| Aktive Antikoagulation mit DOAK oder VKA | Keine doppelte Antikoagulation; Prophylaxedosis entfällt bei therapeutischer Antikoagulation |
Padua Score – VTE-Risiko Hospitalisierte
Thromboserisiko internistischer Patienten: ≥4 Punkte = hoch
Mechanische VTE-Prophylaxe bei Kontraindikation
Wenn pharmakologische Prophylaxe nicht möglich:
Graduierte Kompressionsstrümpfe (GKS):
- Klasse I (15–21 mmHg) oder II (23–32 mmHg)
- Kontraindikation: Arterielle Verschlusskrankheit (ABI < 0,5), schwere Herzinsuffizienz, Hautläsionen
- Wirksamkeit geringer als NMH; sinnvoll als Überbrückung
Intermittierende Pneumatische Kompression (IPK/SCD):
- Effektiver als Kompressionsstrümpfe bei bettlägerigen Patienten
- Keine Kontraindikation bei Niereninsuffizienz
- Kontraindiziert bei bestehendem tiefen Venenthrombose (Embolierisiko!)
Strategie bei Thrombozytopenie unter Heparin (HIT)
- Sofortige Heparin-Abnahme bei HIT-Verdacht (Thrombozytensturz > 50 % unter Heparin)
- Wechsel auf Argatroban (DTI, i.v.) oder Fondaparinux
- Keine DOACs in der Akutphase (nicht HIT-validiert)
- Hämatologen einbeziehen
Einschränkungen
- Das Blutungsrisiko muss ebenso strukturiert bewertet werden wie das Thromboserisiko — IMPROVE-Bleeding-Score oder institutionelle Checklisten sind hilfreich.
- Bei relativen Kontraindikationen ist die Entscheidung individuell und sollte dokumentiert werden.
- Mechanische Maßnahmen ersetzen pharmakologische Prophylaxe nicht vollständig.
Häufige Fragen
Ist bei gastrointestinaler Blutung vor 3 Wochen eine NMH-Prophylaxe vertretbar? Wenn die Blutungsquelle endoskopisch saniert ist und keine Rezidivzeichen bestehen, ist eine NMH-Prophylaxe in niedrigster Dosis mit engmaschigem Monitoring (tägliche Hb-Kontrolle) in Einzelfällen vertretbar. Interdisziplinäre Absprache mit Gastroenterologie ist empfohlen.
Kann ein Patient mit IPK alleine nach Hause? IPK ist ein stationäres Instrument; zur ambulanten VTE-Prophylaxe ist es nicht geeignet. Nach Entlassung sind — wenn möglich — NMH oder mechanische Kompressionsstrümpfe das Mittel der Wahl.
Wann wird Thromboseprophylaxe nach Abklingen der Kontraindikation wieder aufgenommen? Sobald die Kontraindikation aufgehoben ist (Blutung saniert, Thrombozyten > 75.000–100.000/µl, Antikoagulanzienüberhang abgebaut): sofortige Wiederaufnahme der NMH-Prophylaxe. Keine starre Wartezeit ohne klinische Grundlage.
Quellen
- Barbar S et al. Blood. 2010.
- AWMF S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie. 2015.
- Kahn SR et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients. Chest. 2012.
