PESI und Antikoagulation: DOAK oder Heparin bei Lungenembolie?
Der PESI-Score ist nicht nur ein Mortalitätsprädiktor — er orientiert auch die Therapieentscheidung. Bei stabilen Patienten mit PESI I–II können direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) direkt ohne Heparin-Vortherapie begonnen werden; bei höheren Klassen oder instabilen Patienten gelten andere Regeln.
Antikoagulationsstrategie nach PESI-Klasse
| PESI | Hämodynamik | Empfohlene Antikoagulation |
|---|---|---|
| I–II | Stabil | DOAK direkt (Apixaban oder Rivaroxaban ohne Heparin-Vorlauf) |
| III | Stabil; RV-Funktion prüfen | DOAK bei normalem RV + negativen Biomarkern; NMH bei RV-Dysfunktion |
| IV–V | Stabil | NMH als Überbrückung; DOAK nach Stabilisierung |
| Beliebig | Instabil (Schock, Hypotonie) | UFH i.v. sofort; Thrombolyse evaluieren |
DOAK-Schemata bei Lungenembolie (ohne Heparin-Vorlauf)
Apixaban (Eliquis):
- 10 mg 2×/Tag für 7 Tage, dann 5 mg 2×/Tag
Rivaroxaban (Xarelto):
- 15 mg 2×/Tag für 21 Tage, dann 20 mg 1×/Tag (mit Mahlzeit)
Dabigatran und Edoxaban: Erfordern 5–10 Tage Heparin-Vortherapie — weniger geeignet für ambulante Ersttherapie.
PESI Score Rechner – Lungenembolie-Risikoindex
Validierter Score zur Prognose der 30-Tage-Mortalität und Identifizierung von Low-Risk-Patienten bei akuter Lungenembolie.
Demografische Merkmale
Begleiterkrankungen
Klinische Befunde
Wann Heparin unvermeidbar ist
- Instabiler Patient (PESI IV–V + Schock): UFH i.v. — sofortige und steuerbare Antikoagulation, Vorbereitung auf Thrombolyse
- Schwere Niereninsuffizienz (CrCl < 15 mL/min): DOAKs kontraindiziert; UFH oder NMH (dosisangepasst)
- Schwangerschaft: DOAK kontraindiziert; NMH (Enoxaparin gewichtsadaptiert)
- Mechanical Valves / Antiphospholipid-Syndrom (tripel-positiv): VKA oder UFH; keine DOAKs
PESI und Ambulante Behandlung
Bei PESI Klasse I–II und Erfüllung der HESTIA-Negativkriterien (kein Schock, keine Hypoxie, keine aktive Blutung, ausreichende soziale Ressourcen) ist die ambulante Behandlung mit DOAK sicher. Studien HOME-PE und MERCURY-PE bestätigen dies.
Einschränkungen
- Krebspatienten: NMH bleibt Standard; DOAKs (Apixaban, Rivaroxaban) sind inzwischen für krebsassoziierte VTE zugelassen, aber bei GI-Tumoren mit erhöhtem Blutungsrisiko NMH bevorzugen.
- RV-Dysfunktion bei PESI III ändert das Vorgehen: DOAKs sind weniger gut untersucht bei intermediärem Hochrisiko.
- DOAK-Spiegel können nicht routinemäßig gemessen werden — Compliance ist kritisch bei ambulanter Therapie.
Häufige Fragen
Muss bei PESI I immer eine Bildgebung zum RV-Ausschluss erfolgen? Nein. Bei PESI I + negativem Troponin ist das RV-Dysfunktions-Risiko sehr gering; eine Echokardiographie ist optional. Bei klinischen Zeichen oder Troponin-Erhöhung trotz niedrigem PESI: Echo sinnvoll.
Wie lange antikoagulieren nach erster Lungenembolie? Provozierte LE (chirurgisch, Immobilisierung): 3 Monate. Unprovozierte LE: mind. 3 Monate; dann Rezidivrisiko-Abschätzung; ggf. Langzeittherapie. Krebsassoziierte LE: während aktiver Krebserkrankung.
Welcher DOAK ist bei LE-Behandlung am besten belegt? Alle vier DOACs (Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran, Edoxaban) sind bei LE zugelassen und zeigen vergleichbare Wirksamkeit. Apixaban und Rivaroxaban bieten den Vorteil des Heparin-freien Starts. Apixaban hat in Metaanalysen das günstigste Blutungsprofil.
Quellen
- Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020.
- Aujesky D et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2005.
- DGK Pocket-Leitlinie Lungenembolie 2019.
