PESI bei Schwangerschaft: Besonderheiten der Lungenembolie in der Gravidität
Die Lungenembolie ist die häufigste nicht-geburtshilfliche Ursache der maternalen Sterblichkeit in westlichen Ländern. Der PESI-Score wurde nicht für Schwangere entwickelt und ist in der Gravidität nicht validiert — das VTE-Risiko und die Therapie folgen eigenen Pfaden.
Warum PESI bei Schwangeren Nicht Anwendbar ist
Der PESI berücksichtigt physiologische Graviditätsveränderungen nicht:
- Physiologische Tachykardie (ergibt PESI-Punkte ohne pathologischen Hintergrund)
- Physiologisch niedrigerer Blutdruck im 2. Trimenon
- Atemfrequenzveränderungen durch Zwerchfellhochstand
- Männliches Geschlecht als Kriterium nicht relevant
Ein bei einer Schwangeren berechneter PESI hat keinen validierten prognostischen Wert.
Diagnostik bei Verdacht auf LE in der Schwangerschaft
| Schritt | Empfehlung |
|---|---|
| D-Dimero | Geringer Wert — in der Schwangerschaft physiologisch erhöht; negativer D-Dimer schließt LE aus, positiver nicht |
| Sonographie Bein | Erstes bildgebendes Verfahren; TVT-Nachweis genügt für Behandlungsentscheidung |
| CT-Pulmoangiographie | Methode der Wahl zur LE-Sicherung; fetale Strahlendosis akzeptabel (< 0,1 rad) |
| MRI/Szintigraphie | Alternativen; weniger verfügbar |
PESI Score Rechner – Lungenembolie-Risikoindex
Validierter Score zur Prognose der 30-Tage-Mortalität und Identifizierung von Low-Risk-Patienten bei akuter Lungenembolie.
Demografische Merkmale
Begleiterkrankungen
Klinische Befunde
Behandlung der LE in der Schwangerschaft
NMH (Niedermolekulares Heparin) — Mittel der Wahl:
- Enoxaparin gewichtsadaptiert (1 mg/kg 2×/Tag oder 1,5 mg/kg 1×/Tag) — therapeutisch
- Überquert die Plazenta nicht → fetale Sicherheit
- Anti-Xa-Monitoring empfohlen (Zielwert 0,6–1,0 IE/mL)
DOAKs — Kontraindiziert: Fetale Toxizität; keine Zulassung in der Schwangerschaft
Warfarin — Kontraindiziert im 1. Trimenon (Embryopathie); im 2. Trimenon möglich bei mechanischen Herzklappen, aber nicht bei LE
Thrombolyse: Nur bei lebensbedrohlicher massiver LE mit Schock — erhöhtes Blutungsrisiko (Plazenta), aber maternal lebensrettend
Peripartales Management
- Präpartal: NMH bis 24 h vor geplantem Sectio/Geburt absetzen (oder Halbwertszeit beachten)
- Postpartal: VTE-Risiko bleibt für 6 Wochen erhöht → Prophylaxe oder Therapiefortsetzung mit NMH; nach 6 Wochen DOAK möglich
Einschränkungen
- Es gibt keinen validierten Score für LE in der Schwangerschaft — Entscheidungen basieren auf Expertenkonsens und Fallserien.
- Multidisziplinäres Team (Geburtshilfe + Innere Medizin/Pneumologie + Anästhesie) ist bei akuter LE in der Schwangerschaft unerlässlich.
- CT-Pulmonalisangiographie ist trotz fetaler Strahlenbelastung die diagnostisch zuverlässigste Methode und sollte bei klinischem Verdacht nicht zurückgehalten werden.
Häufige Fragen
Ist eine CT-Pulmonalisangiographie für das Ungeborene schädlich? Die fetale Strahlenbelastung bei CT-PA liegt bei ca. 0,03–0,13 rad — weit unter der teratogenen Schwelle von 5 rad. Das diagnostische Risiko (unerkannte LE) überwiegt bei Weitem das Strahlenrisiko.
Wie lange nach der Geburt müssen NMH fortgesetzt werden? Mindestens 6 Wochen postpartal, da das VTE-Risiko erhöht bleibt. Danach kann auf orale Antikoagulation (DOAK oder VKA) umgestellt werden. Stillen ist unter NMH sicher.
Kann eine LE in der Schwangerschaft ambulant behandelt werden? Generell nein — Schwangerschaft ist ein Ausschlusskriterium für ambulantes LE-Management nach HESTIA-Kriterien. Die Behandlung sollte stationär initiiert werden.
Quellen
- Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020.
- RCOG Green-top Guideline No. 37b. Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium. 2015.
- Chan WS et al. Diagnosis of deep vein thrombosis during pregnancy. Thromb Res. 2010.
