PESI und Thrombolyse: Massive Lungenembolie und Systemische Lyse

Bei massiver Lungenembolie mit Schock oder Kreislaufinstabilität ist die sofortige systemische Thrombolyse lebensrettend — und der PESI-Score ist in dieser Situation nachrangig. Die Entscheidung zur Lyse basiert auf der Hämodynamik, nicht auf dem Punktwert.

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Wann ist Thrombolyse indiziert?

Klare Indikation (ESC Klasse I):

• Obstruktiver Schock: Systolischer Blutdruck < 90 mmHg für > 15 Minuten trotz Volumen, oder Blutdruckabfall ≥ 40 mmHg
• Kreislaufstillstand mit LE-Ursache (Reanimation): sofortige Lyse

Erwägen (ESC Klasse IIa):

• Intermediäres Hochrisiko (PESI III–IV + RV-Dysfunktion + positive Biomarker): Rettungslyse bei Verschlechterung unter Antikoagulation

Nicht indiziert:

• PESI I–II ohne hämodynamische Instabilität

Thrombolyse-Schema: Alteplase (rt-PA)

Standardschema:

• Alteplase 100 mg über 2 Stunden i.v.

Reanimation / Kreislaufstillstand:

• Alteplase 0,6 mg/kg über 15 Minuten (max. 50 mg) — schnelleres Schema für Notfallsituationen

Nach Thrombolyse: UFH-Infusion erst beginnen, wenn PTT < 80 Sekunden (nach Lyse-Ende, ca. 2 Stunden).

Absolute Kontraindikationen gegen Thrombolyse

• Hämorrhagischer Schlaganfall oder Schlaganfall unklarer Ätiologie (jemals)
• Ischämischer Schlaganfall in den letzten 6 Monaten
• Intrakranielle Neoplasie, arteriovenöse Malformation
• Aktive schwere Blutung (außer Menstruation)
• Schwere Kopfverletzung oder Hirnoperation in den letzten 3 Wochen
• Gastrointestinale Blutung im letzten Monat

Das PERT-Konzept (Pulmonary Embolism Response Team)

An spezialisierten Zentren übernimmt ein PERT (multidisziplinäres Team aus Kardiologie, Interventionsradiologie, Kardiochirurgie, Notfallmedizin) die Therapieentscheidung bei komplexen LE-Fällen:

• Katheterbasierte Therapie als Alternative/Ergänzung zur systemischen Lyse
• Chirurgische Embolektomie bei absoluten Lyse-Kontraindikationen
• ECMO bei reanimierten Patienten

Einschränkungen

• Die Entscheidung zur Thrombolyse ist immer individuell und zeitkritisch — kein Score (auch nicht PESI) kann sie ersetzen.
• Relative Kontraindikationen (Schwangerschaft, Reanimation > 10 min, schwere Hypertonie) müssen gegen die lebensbedrohliche Situation abgewogen werden.
• Kathetergestützte Therapie ist keine Alternative bei aktivem Schock — zu zeitaufwendig; systemische Lyse bleibt First-Line.

Häufige Fragen

Kann bei PESI V ohne Schock eine Thrombolyse durchgeführt werden? Ein hoher PESI V allein ohne Schock rechtfertigt keine Thrombolyse. Die Indikation ist ausschließlich der hämodynamische Status. PESI V + Schock → Lyse; PESI V ohne Schock → Antikoagulation + engmaschiges Monitoring.

Was ist der Unterschied zwischen systemischer Lyse und Katheterlyse bei LE? Systemische Lyse: Alteplase i.v. periphervenös — schnell verfügbar, sofortige Wirkung. Katheterlyse (CDT): lokale niedrig-dosierte Lyse direkt im Pulmonalarterienthrombus — weniger Blutungsrisiko, aber zeitaufwendiger. CDT ist für submasive LE (intermediär hohes Risiko ohne Schock) eine Option.

Nach erfolgreicher Reanimation bei LE: Sofortige Lyse oder zuerst Bildgebung? Sofortige Lyse ohne Bildgebung, wenn LE als Ursache klinisch wahrscheinlich ist. Die Diagnosesicherung durch CT-PA kann in der Reanimationssituation nicht abgewartet werden.

Quellen

• Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020.
• Aujesky D et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2005.
• DGK Pocket-Leitlinie Lungenembolie 2019.