QTc und Antipsychotika: Torsade-de-Pointes-Risiko in der Praxis
Antipsychotika — sowohl klassische (typische) als auch Neuroleptika der zweiten Generation — können das QTc-Intervall verlängern. Das Ausmaß variiert erheblich zwischen den Substanzen. Die Kombination mit anderen QT-verlängernden Arzneimitteln und Elektrolytstörungen potenziert das Risiko für Torsade de Pointes (TdP).
QTc vor Therapiebeginn prüfen →
QTc-Risikoprofil häufig eingesetzter Antipsychotika
| Substanz | QTc-Risiko | Besonderheiten |
|---|---|---|
| Haloperidol i.v. | Hoch | Signifikante QTc-Verlängerung; EKG-Pflicht |
| Thioridazin | Sehr hoch | In vielen Ländern nicht mehr verfügbar |
| Ziprasidon | Moderat-hoch | Substanzspezifische Grenzwerte beachten |
| Quetiapin | Moderat | Dosisabhängig; Risiko bei hohen Dosen |
| Olanzapin | Gering | Günstigeres QTc-Profil |
| Clozapin | Gering-moderat | Andere Kardiotoxizität (Myokarditis) wichtiger |
| Risperidon | Gering | Bei Standarddosen in der Regel gut toleriert |
| Aripiprazol | Gering | Günstigstes QTc-Profil unter Antipsychotika |
QTc Rechner – Bazett & Fridericia
Frequenzkorrigierte QT-Zeit: Normwerte ♂<440 ms · ♀<460 ms
QTc
Wann EKG-Kontrolle vor Antipsychotikum?
EKG-Ausgangsbestimmung empfohlen bei:
- Vorbekanntem QTc > 450 ms
- Kardiovaskulärer Vorerkrankung oder Arrhythmieanamnese
- Geplanter i.v.-Gabe von Haloperidol
- Gleichzeitiger Einnahme anderer QT-verlängernder Substanzen
- Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hypomagnesiämie)
- Weiblichem Geschlecht + hohem Risikoprofil
Schwellenwerte und Konsequenzen
| QTc-Ausgangswert | Maßnahme |
|---|---|
| < 450 ms (Männer) / < 460 ms (Frauen) | Standard-Monitoring |
| 450–500 ms | Niedrigst mögliche Dosis; QTc-ärmeres Präparat bevorzugen; EKG-Kontrollen |
| > 500 ms | Therapieüberprüfung obligat; psychiatrische und kardiologische Rücksprache |
| Anstieg > 60 ms unter Therapie | Erneute Risikoabwägung; ggf. Substanzwechsel |
Torsade de Pointes: Erkennung und Sofortmaßnahme
Klinische Zeichen: Palpitationen, Schwindel, Synkope — oft kurz anhaltend und selbst-terminierend. Im EKG: polymorphe Kammertachykardie mit typischer Dreh-um-die-Isoelektrik-Linie.
Sofortmaßnahme bei TdP:
- Mg²⁺ i.v.: 2 g MgSO₄ über 2–5 min — Erstmaßnahme auch bei normalem Mg-Spiegel
- Auslösende Substanz absetzen
- Hypokaliämie korrigieren (K⁺ > 4,0–4,5 mEq/L)
- Kardiologen einbeziehen
Einschränkungen
- QTc-Grenzwerte können zwischen Leitlinien leicht abweichen; Fachinformation der Substanz ist bindend.
- Das absolute TdP-Risiko bei Antipsychotika ist trotz QTc-Verlängerung gering — die NNH (Number needed to harm) liegt weit höher als klinisch gefürchtet.
- Klinische Beurteilung, nicht allein der QTc-Wert, entscheidet über Therapiefortsetzung.
Häufige Fragen
Kann Haloperidol i.v. sicher gegeben werden? Ja, aber mit Monitoring. Haloperidol i.v. verlängert das QTc signifikant — ein Ausgangs-EKG, kontinuierliches EKG-Monitoring und die Vermeidung anderer QT-Substrate sind Pflicht. Die intramuskuläre Gabe hat ein günstigeres QTc-Profil.
Welches Antipsychotikum ist bei bestehendem QTc > 450 ms am sichersten? Aripiprazol hat das günstigste QTc-Profil und ist bei gefährdeten Patienten erste Wahl. Olanzapin ist ebenfalls vertretbar. Ziprasidon, Quetiapin und klassische Antipsychotika sollten vermieden werden.
Muss ein Patient mit Schizophrenie, der seit Jahren stabil unter Haloperidol ist, jetzt auf ein anderes Antipsychotikum umgestellt werden? Nicht automatisch — der individuelle Nutzen der bestehenden Behandlung muss abgewogen werden. Wenn das QTc stabil unter 500 ms liegt und keine akuten Risikofaktoren bestehen, ist die Fortführung mit regelmäßigem EKG-Monitoring vertretbar.
Quellen
- ESC 2022 Guidelines on ventricular arrhythmias and sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022.
- CredibleMeds / AzCERT QTDrugs List. crediblemeds.org
- BfArM. Rote-Hand-Briefe zu QT-relevanten Antipsychotika.
