Torsades de Pointes: Erkennung und Akutbehandlung
Torsades de Pointes (TdP) sind eine polymorphe Kammertachykardie, die charakteristisch mit einem verlängerten QTc assoziiert ist und ohne Behandlung in Kammerflimmern und plötzlichen Herztod übergehen kann.
QTc Rechner – Bazett & Fridericia
Frequenzkorrigierte QT-Zeit: Normwerte ♂<440 ms · ♀<460 ms
QTc
EKG-Merkmale der TdP
- Polymorphe Kammertachykardie (wechselnde QRS-Morphologie)
- QRS-Komplexe drehen sich um die Isoelekterlinie (Spindelform)
- Frequenz typisch 150–300/min
- Episoden meist selbstlimitierend (Sekunden bis Minuten); Degeneration in KF möglich
- Einleitungsmuster: „kurz-lang-kurz"-Sequenz (Pause vor TdP)
- QTc vor TdP fast immer > 500 ms
Akutbehandlung
Hämodynamisch instabil (Synkope, Hypotonie, Bewusstlosigkeit): Sofortige elektrische Kardioversion.
Hämodynamisch stabil (oder Prävention weiterer Episoden):
-
Magnesiumsulfat 2 g i.v. in 1–2 min (Mittel der Wahl)
- Wirkmechanismus: Blockade spannungsabhängiger Ca²+-Kanäle; unterdrückt Nachpotenziale
- Effektiv in 70–80 % auch bei normalem Magnesiumspiegel
- Erhaltung: 2–4 mg/min für 4–8 h
-
Herzfrequenzsteigerung (verkürzt QT):
- Isoprenalin i.v. (1–4 µg/min): HF-Ziel 90–100/min
- Temporärer Herzschrittmacher bei bradykardie-assoziierter TdP
-
Elektrolytkorrektion:
- Kalium-Ziel: 4,5–5 mEq/L
- Magnesium-Ziel: 2 mEq/L (auch i.v. wenn normaler Spiegel)
-
Auslösende Substanz sofort absetzen
Was zu vermeiden ist
- Amiodaron: Verlängert QT weiter; kontraindiziert bei TdP
- Antiarrhythmika Klasse IA und IC: Verlängern QT
- Rascher Kalium-Bolus i.v. ohne EKG-Monitoring
Häufige Fragen
Magnesium bei normalem Mg-Spiegel — wirkt es trotzdem? Ja. Magnesiumsulfat wirkt bei TdP unabhängig vom Serumspiegel — über direkte Kanalblockade, nicht durch Korrektur eines Defizits.
QTc 510 ms unter Haloperidol i.v. — Haloperidol absetzen? Ja. Bei QTc > 500 ms ist das TdP-Risiko erheblich. Haloperidol sofort absetzen; EKG-Monitoring engmaschig; Elektrolyte kontrollieren; Alternative suchen (z. B. Lorazepam bei Agitation).
QTc überwachen
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