Padua-Score und Heparinauswahl: NMH oder Fondaparinux?
Ein Padua-Score ≥ 4 indiziert die pharmakologische VTE-Prophylaxe bei internistischen Patienten — die Wahl zwischen niedermolekularen Heparinen (NMH) und Fondaparinux hängt von der Nierenfunktion, dem Blutungsrisiko und klinischen Besonderheiten ab.
Pharmakologische Prophylaxe: Erste Wahl
Niedermolekulare Heparine (NMH) — Mittel der ersten Wahl:
| Substanz | Prophylaxedosis | Frequenz |
|---|---|---|
| Enoxaparin | 40 mg s.c. | 1×/Tag |
| Nadroparin | 2.850 IE s.c. (< 70 kg) / 3.800 IE (≥ 70 kg) | 1×/Tag |
| Dalteparin | 5.000 IE s.c. | 1×/Tag |
Fondaparinux (2,5 mg s.c. 1×/Tag) — Alternative bei:
- Dokumentierter Heparin-induzierter Thrombozytopenie (HIT) oder HIT-Verdacht
- Allergie gegen NMH (selten; keine Kreuzallergie mit Fondaparinux)
Padua Score – VTE-Risiko Hospitalisierte
Thromboserisiko internistischer Patienten: ≥4 Punkte = hoch
Nierenfunktion als Entscheidungskriterium
Sowohl NMH als auch Fondaparinux sind renal eliminiert:
| CrCl (mL/min) | NMH | Fondaparinux |
|---|---|---|
| ≥ 30 | Standarddosis | Standarddosis (2,5 mg) |
| 20–30 | Dosisreduktion; Anti-Xa-Monitoring empfohlen | Kontraindiziert |
| < 20 / Dialyse | Unfraktioniertes Heparin (UFH) | Kontraindiziert |
Bei Kreatinin-Clearance < 30 mL/min: UFH 5.000 IE s.c. 2–3×/Tag ist die sicherste Option.
Dauer der Prophylaxe
- Bis zur Entlassung oder Wiederherstellung der Mobilität
- Verlängerte Prophylaxe (bis 14 Tage nach Entlassung) bei onkologischen Patienten oder persistierender Immobilisierung nach Leitlinie prüfen
Einschränkungen
- Fondaparinux hat kein direkt verfügbares Antidot (Andexanet alfa ist nur für Apixaban/Rivaroxaban zugelassen; Protaminsulfat wirkt nicht gegen Fondaparinux).
- Die Auswahl des NMH kann institutionell vorgegeben sein — Klinikapotheke und Hausliste beachten.
- Anti-Xa-Monitoring ist bei Prophylaxedosen nur in Sondersituationen (Adipositas, Niereninsuffizienz) erforderlich.
Häufige Fragen
Warum wird nicht direkt ein DOAK zur VTE-Prophylaxe eingesetzt? DOACs (Apixaban, Rivaroxaban) sind für die VTE-Prophylaxe bei internistischen Patienten zwar untersucht (ADOPT, MAGELLAN), aber wegen erhöhter Blutungsraten ohne überzeugenden Nettovorteil gegenüber NMH in dieser Indikation nicht Standardempfehlung. Ausnahme: Ambulante VTE-Prophylaxe nach Entlassung bei Hochrisiko-Patienten.
Ist Fondaparinux bei HIT wirklich sicher? Fondaparinux kreuzreagiert nicht mit HIT-Antikörpern gegen Heparin-PF4-Komplexe. Es wird bei bestätigter oder hochwahrscheinlicher HIT als Alternative eingesetzt. Einzelfallberichte über Fondaparinux-induzierte HIT-ähnliche Reaktionen sind beschrieben — eine hämatologische Konsultation ist bei HIT immer empfohlen.
Welche Dosierung gilt für adipöse Patienten? Bei BMI > 40 kg/m² oder Gewicht > 100 kg sollte die Enoxaparin-Dosis auf 60 mg/Tag (anstatt 40 mg) erhöht werden; alternativ Anti-Xa-Monitoring. Keine einheitliche Leitlinienempfehlung — institutionelle Protokolle beachten.
Quellen
- Barbar S et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for VTE. Blood. 2010.
- AWMF S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie. 2015.
- Cohen AT et al. Fondaparinux for the prevention of VTE in acutely ill medical patients (ARTEMIS). BMJ. 2006.
