sPESI und Ambulante Behandlung: Sicherheitskriterien für Entlassung
Ein sPESI von 0 kennzeichnet ein niedriges 30-Tage-Sterblichkeitsrisiko — ist aber allein nicht ausreichend für die Entscheidung zur ambulanten Behandlung. Die ESC 2019-Leitlinie empfiehlt zusätzlich die Prüfung der HESTIA-Kriterien und der RV-Funktion.
Zweistufiges Vorgehen: sPESI + HESTIA
Schritt 1: sPESI berechnen
- sPESI = 0: Niedrigrisiko → weiter mit Schritt 2
- sPESI ≥ 1: Stationäre Behandlung empfohlen (Ausnahmen möglich bei einzelnen sPESI-1-Patienten)
Schritt 2: HESTIA-Kriterien prüfen (alle müssen negativ sein)
| HESTIA-Kriterium | Ausschlusskriterium für ambulante Therapie |
|---|---|
| Hämodynamische Instabilität | Schock, Hypotonie |
| Thrombolyse oder Embolektomie notwendig | Massivembolie |
| Aktive Blutung oder hohes Blutungsrisiko | Kontraindikation Antikoagulation |
| > 24 h Sauerstoff benötigt | SpO₂ < 90 % ohne O₂ |
| Orale Therapie nicht möglich | Schwere Übelkeit, Malabsorption |
| Schmerztherapie i.v. notwendig | Starke Schmerzen |
| Niereninsuffizienz (GFR < 30 mL/min) | DOAK kontraindiziert |
| Schwere Lebererkrankung | |
| Schwangerschaft | |
| Dokumentierte Non-Compliance-Anamnese |
sPESI Score – Lungenembolie Kurzform
Vereinfachter PESI: 30-Tages-Mortalität bei Lungenembolie
Biomarker und Echokardiographie bei sPESI = 0
Bei sPESI = 0:
- Troponin und BNP/NT-proBNP: Falls verfügbar — bei Erhöhung trotz sPESI 0 erneute klinische Beurteilung
- Echokardiographie: Nicht obligat bei sPESI 0, aber sinnvoll wenn klinische Unsicherheit besteht
Studienbelege für ambulante LE-Therapie:
- HOME-PE (2021): HESTIA-Entscheidungsregel äquivalent zu sPESI-basiertem Algorithmus
- MERCURY-PE (2021): Rivaroxaban ambulant bei PESI I–II sicher
- OUTREACH (2016): sPESI-basiertes ambulantes Management
Praktische Voraussetzungen für ambulante LE
- DOAK direkt ohne Heparin-Vorlauf (Apixaban oder Rivaroxaban) verfügbar
- Ambulante Ärztliche Anbindung gesichert (Hausarzt, niedergelassener Internist)
- Patient aufgeklärt über Alarmsymptome (Dyspnoe, Brustschmerz, Synkope → sofort Notaufnahme)
- Kontrolle nach 24–48 h und nach 5–7 Tagen ambulant geplant
Einschränkungen
- sPESI 0 schließt intermediäres Risiko nicht vollständig aus — Troponin und BNP können erhöht sein.
- Soziale Faktoren (Alleinleben, Sprachbarriere, fehlende Transportmittel) sind HESTIA-Ausschlusskriterium.
- Krebserkrankung ist in HESTIA kein automatischer Ausschluss mehr — onkologische Patienten mit sPESI 0 können ambulant behandelt werden, wenn keine anderen Kriterien positiv sind.
Häufige Fragen
sPESI = 0, aber Patient hat Angst und will stationär bleiben — was tun? Patientenpräferenz ist zu respektieren. Das ambulante LE-Management ist eine Option, keine Pflicht. Wenn der Patient stationäre Überwachung bevorzugt, ist das eine legitime Entscheidung.
sPESI = 0 und Troponin leicht erhöht — ambulant oder stationär? Grenzfall. Ein leicht erhöhtes Troponin bei sPESI 0 erfordert klinische Gesamtbeurteilung: Liegt RV-Belastung im Echo vor? Ist der Patient klinisch stabil? Bei klinischer Unsicherheit: kurze stationäre Beobachtung (24–48 h) ist vertretbar.
Gilt ambulante LE-Therapie auch für Patienten > 80 Jahre mit sPESI 0? sPESI bestraft das Alter > 80 mit 1 Punkt — diese Patienten haben also immer sPESI ≥ 1. Ambulante Therapie für sehr alte Patienten ist daher selten leitlinienkonform möglich.
Quellen
- Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020.
- Jimenez D et al. Simplification of the pulmonary embolism severity index. Arch Intern Med. 2010.
- Barco S et al. Home treatment of patients with low-risk pulmonary embolism with the oral factor Xa inhibitor rivaroxaban (HOME-PE). Lancet. 2021.
