H. pylori: Tratamiento de Tercera Línea y Terapia Guiada por Antibiograma
Según las recomendaciones Maastricht VI / Florence Consensus (EHMSG, Gut 2022) y la Asociación Española de Gastroenterología (AEG), tras dos intentos erradicadores fallidos el cultivo con antibiograma es obligatorio antes de iniciar un tercer régimen. Las opciones de tercera línea disponibles en España incluyen la triple terapia con rifabutina y la terapia de alta dosis con amoxicilina (HDDT); cada una tiene indicaciones, dosis y consideraciones de seguridad específicas que se recogen en la tabla y el modo IA a continuación.
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El modo IA permite acceder a las opciones de tercera línea para H. pylori según Maastricht VI 2022 y la AEG, incluyendo la triple terapia con rifabutina, la HDDT, los criterios de indicación del antibiograma y los criterios de derivación especializada, resumidos a partir de documentación clínica publicada para los 14 mercados de Mediately.
Consultar en modo IAContexto clínico según Maastricht VI / Florence Consensus 2022
Maastricht VI / Florence Consensus (EHMSG, Gut 2022) establece que, tras dos fracasos erradicadores de H. pylori, el cultivo con antibiograma es obligatorio. El tratamiento de tercera línea debe estar guiado por los resultados microbiológicos siempre que sea posible. En España, la alta prevalencia de resistencia combinada a claritromicina (~25-30%) y fluoroquinolonas (~25%) hace que las opciones empíricas de tercera línea sean especialmente limitadas, y la AEG refuerza la indicación de derivación a gastroenterología especializada tras tres o más fracasos.
Opciones de Tercera Línea para H. pylori en España (Maastricht VI 2022 + AEG)
| Régimen | Fármacos | Dosis | Duración | Consideraciones principales |
|---|---|---|---|---|
| Triple con rifabutina | IBP 2 veces al día + amoxicilina 1 g 2 veces al día + rifabutina 150 mg 2 veces al día | Ver columna fármacos | 10–14 días | Mielotoxicidad: monitorizar hemograma; no aplicable en alergia a penicilina |
| HDDT (alta dosis amoxicilina) | IBP alta dosis (esomeprazol 40 mg 2 veces al día) + amoxicilina 1 g 3 veces al día | Ver columna fármacos | 14 días | Amoxicilina sin resistencia adquirida relevante; supresión ácida intensa determinante |
| Guiada por antibiograma | Según resultado de cultivo o PCR | Variable | Variable | Obligatoria tras 2 fracasos (AEG, Maastricht VI); biopsia gástrica o PCR en endoscopia |
| ≥ 3 fracasos | Derivación a gastroenterología especializada | — | — | Manejo individualizado en unidad de referencia |
Ámbito de Aplicación
- En adultos con dos o más fracasos erradicadores de H. pylori confirmados (UBT o prueba de antígenos en heces, al menos 4 semanas tras el último tratamiento)
- El cultivo con antibiograma es mandatorio antes de iniciar cualquier régimen de tercera línea (AEG, Maastricht VI 2022)
- La rifabutina requiere monitorización del hemograma; está contraindicada en pacientes con antecedentes de mielotoxicidad o que reciban tratamientos con perfil mielotóxico similar
- Tras tres o más fracasos, la AEG recomienda derivación a una unidad de gastroenterología especializada para manejo individualizado
Limitaciones
- La rifabutina tiene un perfil de mielotoxicidad que requiere monitorización activa del hemograma; no es un régimen de uso rutinario sin supervisión especializada.
- La HDDT depende de una supresión ácida intensa; la eficacia puede verse reducida en pacientes con polimorfismos de CYP2C19 que afecten al metabolismo del IBP.
- En pacientes con alergia a la penicilina, los regímenes estándar de tercera línea (rifabutina triple y HDDT) no son aplicables; el estudio microbiológico es imprescindible para identificar alternativas.
- El acceso al cultivo con antibiograma requiere endoscopia con biopsia; en pacientes sin indicación endoscópica, la PCR en biopsia es la alternativa validada por las guías, aunque no siempre disponible en todos los centros españoles.
Fuentes
- Malfertheiner P, et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence Consensus Report. Gut. 2022;71:1724–1762. doi:10.1136/gutjnl-2022-327745
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). aemps.gob.es
- Asociación Española de Gastroenterología (AEG). aegastro.es
Revisado: Mediately, julio 2026. Fuentes: Maastricht VI / Florence Consensus (EHMSG, Gut 2022), AEMPS, AEG. Mediately proporciona acceso a documentación clínica publicada. El contenido de esta página no sustituye el juicio clínico individual ni las recomendaciones locales sobre medicamentos.
