Escala de Caprini en Cirugía Oncológica: Tromboprofilaxis Extendida
Los pacientes oncológicos sometidos a cirugía abdominal o pélvica mayor representan el grupo de mayor riesgo trombótico en cirugía programada. La malignidad activa aporta 2 puntos al Caprini de forma aislada, y la combinación con cirugía mayor, edad avanzada e inmovilización eleva la puntuación a ≥8-10 en la mayoría de los casos. La profilaxis extendida durante 28-35 días (no solo hospitalaria) es el estándar de cuidado.
Fisiopatología del TEV en el Paciente Oncológico Quirúrgico
Los mecanismos del TEV en el cáncer son múltiples y se potencian en el perioperatorio:
- Estado protrombótico tumoral: el tumor activa la coagulación a través de la mucina, el factor tisular y las micropartículas tumorales
- Inmovilización preoperatoria por dolor o limitación funcional
- Deshidratación en cirugía digestiva con ayuno prolongado
- Compresión vascular por masa tumoral o adenopatías
- Quimioterapia preoperatoria: bevacizumab, cisplatino, talidomida, eritropoyetina incrementan el riesgo trombótico
Puntuación de Caprini Habitual en Cirugía Oncológica
| Variable | Puntos | Presente habitualmente en oncología |
|---|---|---|
| Malignidad activa (presente o pasada) | 2 | Siempre |
| Cirugía mayor > 45 min | 2 | Siempre |
| Edad > 60 años | 2 | Frecuente (pico de cáncer: 60-75 años) |
| Inmovilización preoperatoria | 1 | Frecuente en grandes tumores |
| Obesidad | 1 | Prevalente |
La mayoría de pacientes oncoquirúrgicos acumulan ≥8 puntos antes de añadir comorbilidades adicionales.
Escala de Caprini
Estratificación del riesgo de tromboembolia venosa en pacientes sometidos a una operación
Datos del paciente
Examen médico
Anamnesis del paciente
Resultados de la analítica
Profilaxis Extendida en Cirugía Oncológica: Evidencia
El ensayo ENOXACAN II demostró que la HBPM extendida 28 días tras cirugía oncológica abdominal y pélvica redujo el TEV en un 60 % frente a la profilaxis hospitalaria de 7 días, sin incremento significativo del sangrado:
- TEV a los 30 días: 4,8 % (HBPM extendida) vs 12 % (HBPM solo hospitalaria)
- Sangrado mayor: sin diferencias significativas
Las guías ASCO 2023, ACCP y ISTH recomiendan la profilaxis extendida (28-35 días) con HBPM o fondaparinux en todos los pacientes oncológicos sometidos a cirugía abdominal o pélvica mayor.
Situaciones de Alto Riesgo Hemorrágico en Oncología
La profilaxis se difiere o se suspende temporalmente en:
- Cirugía intracraneal o espinal (riesgo hemorrágico muy alto)
- Trombocitopenia < 50.000/µL (ajustar o suspender; HBPM a dosis reducida si 50.000-100.000/µL)
- Sangrado activo postquirúrgico
- Insuficiencia renal grave (TFGe < 15 mL/min): HBPM contraindicada; valorar HNF
Limitaciones
- El Caprini no incorpora el tipo histológico tumoral, que influye en el riesgo trombótico (mayor en adenocarcinoma pancreático, ovario, cerebro, que en carcinoma de célula renal o próstata)
- La profilaxis extendida ambulatoria requiere formación del paciente o cuidador en la administración subcutánea
- Los ACODs orales (rivaroxabán, apixabán) no están específicamente aprobados en la indicación de profilaxis posquirúrgica extendida en oncología (la HBPM es el agente de referencia en esta indicación)
Preguntas Frecuentes
¿Puede la aspirina sustituir a la HBPM en la profilaxis extendida oncológica?
No. La aspirina no tiene eficacia demostrada en la prevención del TEP, que es la complicación trombótica más mortal en cirugía oncológica. Las guías oncológicas no la recomiendan como sustituto de la HBPM en este contexto.
¿Qué hacer si el paciente oncológico rechaza las inyecciones subcutáneas de HBPM en casa?
El apixabán y el rivaroxabán oral tienen evidencia en profilaxis médica (Padua score) pero no en la indicación específica de profilaxis posquirúrgica extendida oncológica. Su uso en este contexto es off-label. Algunos centros lo consideran en casos seleccionados con rechazo a inyecciones, siempre que no haya tumores GI con alto riesgo hemorrágico.
¿Cuándo puede suspenderse la profilaxis antes de los 28 días?
Si el paciente desarrolla sangrado mayor, trombocitopenia grave (< 50.000/µL) o complicación médica que contraindique la anticoagulación, la profilaxis se suspende temporalmente. La decisión de reinicio se individualiza en función del riesgo hemorrágico vs trombótico.
Fuentes
- Bergqvist D, et al. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer (ENOXACAN II). N Engl J Med. 2002.
- Lyman GH, et al. American Society of Clinical Oncology Guideline: Recommendations for Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients with Cancer. J Clin Oncol. 2023.
- Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon. 2005.
