Caprini y Elección del Anticoagulante: HBPM, Fondaparinux y ACODs
La puntuación de Caprini estratifica el riesgo de TEV y determina si se necesita profilaxis farmacológica. Una vez indicada la profilaxis, la elección del anticoagulante específico depende de factores adicionales: tipo de cirugía, función renal, riesgo hemorrágico individual y disponibilidad. No existe un único agente de elección para todos los contextos de Caprini alto.
Agentes Disponibles para Tromboprofilaxis Quirúrgica
| Agente | Vía | Inicio de acción | Mecanismo | Monitorización |
|---|---|---|---|---|
| HBPM (enoxaparina, etc.) | s.c. 1-2×/día | 3-5 horas | Anti-Xa y anti-IIa | No rutinaria |
| Fondaparinux | s.c. 1×/día | 2-3 horas | Anti-Xa selectivo | No rutinaria |
| Rivaroxabán | oral 1×/día | 2-4 horas | Anti-Xa directo | No rutinaria |
| Apixabán | oral 2×/día | 1-3 horas | Anti-Xa directo | No rutinaria |
| Dabigatrán | oral 1×/día | 1-3 horas | Anti-IIa directo | No rutinaria |
| Heparina no fraccionada | i.v./s.c. | 30 min | Anti-Xa y anti-IIa | TTPa |
| Warfarina | oral 1×/día | 36-72 horas | Anti-vitamina K | INR |
Algoritmo de Selección según Contexto Clínico
| Contexto quirúrgico | Agente preferido |
|---|---|
| Cirugía general Caprini ≥5 | HBPM (enoxaparina 40 mg/día o equivalente) |
| Artroplastia total rodilla/cadera | HBPM o ACOD (rivaroxabán, apixabán) |
| Fractura de cadera | HBPM o fondaparinux |
| Cirugía oncológica abdominal/pélvica | HBPM durante 28-35 días |
| Insuficiencia renal (TFGe 15-30 mL/min) | HBPM con ajuste de dosis; evitar ACODs orales |
| Riesgo hemorrágico muy alto (neurocirugía) | Compresión mecánica hasta reducción de riesgo |
Escala de Caprini
Estratificación del riesgo de tromboembolia venosa en pacientes sometidos a una operación
Datos del paciente
Examen médico
Anamnesis del paciente
Resultados de la analítica
Dosis Habituales de HBPM en Profilaxis
| Fármaco | Dosis profiláctica estándar | Dosis alto riesgo |
|---|---|---|
| Enoxaparina | 40 mg/día s.c. | 40 mg/día (misma dosis) |
| Dalteparina | 2.500 UI/día s.c. | 5.000 UI/día s.c. |
| Tinzaparina | 3.500 UI/día s.c. | 75 UI/kg/día s.c. |
| Bemiparina | 2.500 UI/día s.c. | 3.500 UI/día s.c. |
| Nadroparina | 2.850 UI/día s.c. (< 70 kg) | 5.700 UI/día s.c. (> 70 kg) |
Inicio de la Profilaxis: Timing Crítico
- HBPM: inicio 2-12 horas antes de la cirugía o 6-8 horas después, según el riesgo hemorrágico
- ACOD oral: inicio 6-12 horas después del cierre de herida (primer día postoperatorio en algunos protocolos)
- Heparina no fraccionada: 1-2 horas antes de la cirugía en dosis de 5.000 UI s.c. cada 8-12 horas
Limitaciones
- El Caprini estratifica el riesgo trombótico pero no el hemorrágico; la decisión final integra ambos riesgos
- Los ACODs tienen un perfil de interacciones (CYP3A4, P-glucoproteína) que puede ser relevante en pacientes polimedicados
- La HBPM requiere ajuste de dosis en obesidad mórbida (IMC > 40): considerar anti-Xa para monitorización
Preguntas Frecuentes
¿Cuándo está justificado el fondaparinux sobre la HBPM?
El fondaparinux está especialmente indicado en cirugía de fractura de cadera (superior a la HBPM en el ensayo PENTHIFRA) y en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina (TIH) donde la HBPM está contraindicada. En cirugía general, la evidencia comparativa es equivalente.
¿Es necesario ajustar la dosis de HBPM en el anciano?
En mayores de 75 años, la función renal disminuye fisiológicamente. Enoxaparina 40 mg/día puede requerir reducción a 20 mg/día si TFGe < 30 mL/min. La monitorización con niveles de anti-Xa pico (objetivo 0,2-0,4 UI/mL para profilaxis) es recomendable en esta situación.
¿Puede un paciente con Caprini ≥5 y bajo peso (< 50 kg) recibir la misma dosis de HBPM?
En pacientes de bajo peso (< 50 kg), la dosis estándar de HBPM puede ser relativamente alta. Algunos centros reducen la dosis de enoxaparina a 20 mg/día en estos casos o monitorizan con anti-Xa. No existe consenso, pero el bajo peso no contraindica la profilaxis en Caprini alto.
Fuentes
- Guyatt GH, et al. ACCP Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th edition. Chest. 2012.
- Turpie AG, et al. Fondaparinux vs Enoxaparin for the Prevention of Venous Thromboembolism in Major Orthopedic Surgery (PENTHIFRA). Arch Intern Med. 2002.
- Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon. 2005.
