Caprini y TEV en el Embarazo: Tromboprofilaxis Obstétrica
El embarazo incrementa el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (TEV) 4-5 veces respecto a la mujer no gestante. La embolia pulmonar es la principal causa de muerte materna en países desarrollados. Sin embargo, la escala de Caprini no está validada en la población obstétrica y no debe aplicarse directamente en este contexto. Las guías obstétricas utilizan sistemas de evaluación específicos.
Por Qué el Caprini No es Válido en el Embarazo
El embarazo presenta cambios fisiológicos específicos que no están recogidos en el Caprini original:
- Hipercoagulabilidad fisiológica (aumento de factores II, VII, VIII, X, XII, fibrinógeno; descenso de proteína S)
- Compresión de venas pélvicas por el útero gravídico (estasis)
- Inmovilización relativa en el 3.er trimestre
- El modelo Caprini fue derivado en pacientes quirúrgicos adultos, no en embarazadas
Sistemas de Evaluación del Riesgo de TEV en Obstetricia
Las guías de referencia utilizan sistemas propios:
RCOG Green-top Guideline (2015) — Sistema de puntuación obstétrica:
| Factor de riesgo | Puntos |
|---|---|
| TEV previo | 4 |
| Trombofilia de alto riesgo (ATIII, FVL homocigoto, síndrome antifosfolípido) | 3 |
| Cáncer activo | 3 |
| Ingreso hospitalario | 1 |
| Embarazo gemelar tras FIV | 1 |
| IMC > 30 kg/m² | 1 |
| Gran multiparidad (≥3) | 1 |
| Tabaquismo | 1 |
Umbral de profilaxis (RCOG): ≥4 puntos durante el embarazo; ≥3 puntos en el puerperio.
Escala de Caprini
Estratificación del riesgo de tromboembolia venosa en pacientes sometidos a una operación
Datos del paciente
Examen médico
Anamnesis del paciente
Resultados de la analítica
Profilaxis con HBPM en el Embarazo
La HBPM es el anticoagulante de elección en el embarazo:
- No cruza la placenta → seguridad fetal probada
- Dosis profiláctica: enoxaparina 40 mg/día s.c. (40 mg/12 h en TEV previo o trombofilia de alto riesgo)
- Monitorización anti-Xa: recomendable en peso extremo (< 50 kg o > 90 kg) o insuficiencia renal
Contraindicaciones absolutas durante el embarazo:
- ACODs (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán): embriotóxicos, teratógenos potenciales → contraindicados
- Warfarina: embriopatía en 1.er trimestre; reservada para válvulas mecánicas bajo estricto control
Puerperio: Período de Mayor Riesgo
El riesgo de TEV es máximo en el puerperio inmediato (primeras 6 semanas post-parto):
- Tras cesárea: profilaxis con HBPM mínimo 10 días; hasta 6 semanas si ≥3 factores de riesgo
- Tras parto vaginal: profilaxis si ≥2 factores de riesgo postparto (RCOG)
- Recomendación de movilización precoz en todas las puérperas
Limitaciones
- La HBPM requiere administración subcutánea diaria durante semanas, lo que impacta en la adherencia
- No existe una escala obstétrica de TEV universalmente validada; las guías nacionales varían
- El riesgo de TEV durante el embarazo es heterogéneo: mucho mayor en mujeres con TEV previo o trombofilia que en la población general gestante
Preguntas Frecuentes
¿Puede una embarazada con TEV previo no recibir profilaxis?
Generalmente no. El TEV previo es el factor de riesgo más importante durante el embarazo (riesgo de recurrencia del 6-10 % sin profilaxis). Las guías RCOG, ACOG y ESC recomiendan HBPM profiláctica durante todo el embarazo y 6 semanas posparto en toda gestante con TEV previo.
¿Debe suspenderse la HBPM antes del parto?
Sí. La HBPM profiláctica se suspende 12 horas antes del parto planificado o de la cesárea programada. Si el parto es espontáneo mientras la paciente recibe HBPM, se contacta con anestesiología para valorar la analgesia epidural (contraindicada si la última dosis fue hace menos de 12 horas en dosis profiláctica).
¿Es segura la HBPM durante la lactancia?
Sí. La HBPM no pasa a la leche materna en cantidades clínicamente relevantes y no se absorbe por vía oral en el lactante. La lactancia no contraindica la HBPM. La warfarina también es compatible con la lactancia.
Fuentes
- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium (Green-top Guideline No. 37a). 2015.
- Bates SM, et al. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy. ACCP 9th edition. Chest. 2012.
- Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon. 2005.
