HDRS en la Depresión Resistente al Tratamiento (DRT)
La depresión resistente al tratamiento (DRT) se define como la falta de respuesta clínicamente significativa a dos o más antidepresivos de diferentes clases, administrados a dosis adecuadas durante el tiempo suficiente (6-8 semanas). La HDRS es el instrumento de referencia para documentar y cuantificar el fracaso terapéutico y orientar las estrategias de escalada.
Definición Operativa de Respuesta y Remisión según la HDRS
| Resultado | Definición HDRS | Implicación clínica |
|---|---|---|
| Respuesta | Reducción ≥50 % del HDRS basal | Beneficio parcial; continuar y optimizar |
| Remisión | HDRS ≤7-8 (sin síntomas relevantes) | Objetivo terapéutico; reducir recaídas |
| Respuesta parcial | Reducción 25-49 % del HDRS basal | Potenciación del tratamiento actual |
| No respuesta | Reducción <25 % del HDRS basal | Cambio de antidepresivo o estrategia |
| Resistencia (DRT) | Falta de respuesta a 2 antidepresivos adecuados | Evaluación especializada urgente |
Estrategias en la DRT: Escalada Terapéutica
Ante un HDRS sin respuesta adecuada tras dos tratamientos, las opciones incluyen:
Potenciación (augmentation):
- Litio: nivel sérico 0,6-1,0 mEq/L; HDRS mejora en 40-50 % de DRT
- Quetiapina (dosis bajas: 50-300 mg): aprobado por EMA para DRT
- Aripiprazol, olanzapina (antipsicóticos atípicos): evidencia moderada
- Hormona tiroidea (T3): potenciación clásica con evidencia limitada
Cambio de antidepresivo:
- De ISRS a IRSN (venlafaxina, duloxetina)
- De ISRS/IRSN a ADT (amitriptilina, clomipramina)
- A mirtazapina (perfil diferente, complementario)
Tratamientos de tercera línea:
- Esketamina intranasal (Spravato): aprobado por EMA/FDA para DRT; HDRS mejora rápida (24-48 horas)
- TEC (terapia electroconvulsiva): la intervención más efectiva en DRT grave (HDRS mejora >60 %)
- Estimulación magnética transcraneal (EMT): segunda línea no farmacológica
Escala de Hamilton (HDRS) – Depresión
Gravedad de la depresión: 17 ítems, puntuación 0–54
• gastrointestinales (sequedad de boca, gases, indigestión, diarrea, calambres, eructos);
• cardiovasculares (palpitaciones, dolores de cabeza);
• respiratorias (hiperventilación, suspiros);
• frecuencia urinaria;
• sudoración.
Papel de la HDRS en la Monitorización de la DRT
En el seguimiento de la DRT, la HDRS se aplica:
- Antes de cada cambio terapéutico (documentar la puntuación basal para comparación)
- A las 4 y 8 semanas de cada nuevo tratamiento
- Tras esketamina: a las 24 horas, 1 semana y 4 semanas (respuesta rápida pero parcialmente transitoria)
- Antes y después de TEC (generalmente cada 3-5 sesiones)
Limitaciones
- La definición de DRT no es universalmente consensuada (algunos autores exigen 3 fracasos, otros solo 2)
- La HDRS puede infraestimar la respuesta a esketamina (efectos sobre síntomas cognitivos y ansiedad no bien capturados)
- La HDRS no captura dominios relevantes en la DRT como la calidad de vida o el funcionamiento laboral
Preguntas Frecuentes
¿Cuándo considerar la TEC en la DRT con HDRS alto?
La TEC está indicada en DRT con HDRS ≥19, especialmente con síntomas psicóticos, riesgo suicida grave, estupor depresivo o falta de respuesta a 3 o más antidepresivos. La evidencia apoya la TEC como la intervención más efectiva en depresión grave resistente, con tasas de respuesta del 70-90 %.
¿La esketamina intranasal produce mejoría duradera del HDRS?
La esketamina reduce rápidamente el HDRS en las primeras 24-48 horas en el 50-70 % de los pacientes con DRT. Sin embargo, el efecto es transitorio sin tratamiento de mantenimiento; las guías recomiendan continuar el antidepresivo oral concomitante. El régimen de mantenimiento (dosis semanales o bisemanales) estabiliza el beneficio.
¿Existe algún biomarcador que prediga la respuesta al tratamiento antidepresivo en la DRT?
No existe ningún biomarcador validado clínicamente para predecir la respuesta. En investigación, los polimorfismos del CYP2D6 y CYP2C19 orientan la farmacocinética de ciertos antidepresivos, y la neuroimagen (PET) identifica patrones metabólicos asociados a mayor respuesta a diferentes clases terapéuticas.
Fuentes
- Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1960.
- Papakostas GI, et al. Augmentation strategies for treatment-resistant depression. Psychiatr Clin North Am. 2014.
- Daly EJ, et al. Efficacy and Safety of Intranasal Esketamine Adjunctive to Oral Antidepressant Therapy (TRANSFORM-2). JAMA Psychiatry. 2019.
