LDL-C e Hipercolesterolemia Familiar: Diagnóstico y Tratamiento
La hipercolesterolemia familiar (HF) es el trastorno monogénico del metabolismo lipídico más frecuente, con una prevalencia estimada de 1:250 para la forma heterocigótica. Se caracteriza por niveles elevados de LDL-C desde el nacimiento, depósitos extravasculares de colesterol y riesgo cardiovascular prematuro muy elevado si no se trata. Un LDL ≥ 5 mmol/L (190 mg/dL) en ausencia de causas secundarias debe motivar el estudio diagnóstico de HF.
Criterios Diagnósticos DLCN (Dutch Lipid Clinic Network)
| Criterio | Puntos |
|---|---|
| Historia familiar de ECV precoz (< 55 años en varones, < 60 en mujeres) en familiar 1.º grado | 1 |
| Historia familiar de LDL-C elevado (≥ 5 mmol/L) en familiar 1.º grado | 1 |
| Xantoma tendinoso en familiar 1.º o 2.º grado, o en el propio paciente | 2 |
| Arco corneal en < 45 años | 4 |
| Xantoma tendinoso | 6 |
| LDL-C 4,0-4,9 mmol/L (sin tratamiento) | 1 |
| LDL-C 5,0-6,4 mmol/L (sin tratamiento) | 3 |
| LDL-C 6,5-8,4 mmol/L (sin tratamiento) | 5 |
| LDL-C ≥ 8,5 mmol/L (sin tratamiento) | 8 |
| Mutación causal (LDLR, APOB, PCSK9) identificada | 8 |
Interpretación DLCN: ≤ 2 puntos: HF improbable; 3-5 puntos: HF posible; 6-8 puntos: HF probable; ≥ 9 puntos: HF definitiva.
Cribado en Cascada Familiar
Una vez diagnosticado un caso índice de HF, el cribado en cascada es esencial: el 50 % de los familiares de primer grado son portadores del mismo defecto genético. Se recomienda lipidograma a todos los familiares de primer grado desde los 2-5 años de edad.
Calculadora de colesterol LDL y no HDL
LDL and non-HDL cholesterol calculator
Colesterol LDL
Colesterol no HDL
Tratamiento de la Hipercolesterolemia Familiar: Objetivos
| Categoría | Objetivo LDL-C | Estrategia |
|---|---|---|
| HF sin ECVA ni DM (< 40 años) | < 2,6 mmol/L (100 mg/dL) | Estatina alta intensidad ± ezetimiba |
| HF con ECVA o ≥ 1 factor de riesgo mayor | < 1,8 mmol/L (70 mg/dL) | Estatina alta intensidad + ezetimiba ± PCSK9 |
| HF con ECVA (riesgo muy alto) | < 1,4 mmol/L (55 mg/dL) | Estatina + ezetimiba + inhibidor PCSK9 |
Los inhibidores de PCSK9 (evolocumab, alirocumab) reducen el LDL-C un 50-60 % adicional sobre estatina + ezetimiba y están específicamente indicados en la HF de alto riesgo que no alcanza el objetivo con el tratamiento oral máximo.
HF Homocigótica: Situación Especial
La HF homocigótica (HFHo) es extremadamente grave (LDL habitualmente > 13 mmol/L), con ECV en la infancia. Requiere:
- Tratamiento desde la infancia (estatina + ezetimiba desde los 8-10 años)
- Inhibidores de PCSK9 (con respuesta variable según el genotipo)
- Lomitapida o mipomersen (disponibles en algunos países)
- Aféresis de LDL (LDL-aféresis) en casos graves
Limitaciones
- El diagnóstico genético confirma la HF pero no cambia el manejo si el diagnóstico clínico ya es claro
- La ausencia de xantomas tendinosos no descarta HF (presentes solo en el 20-30 % de los heterocigotos)
- El LDL calculado por Friedewald puede ser impreciso; en niveles muy altos o con hipertrigliceridemia, se recomienda LDL directo
Preguntas Frecuentes
¿Cuándo iniciar el tratamiento con estatinas en la HF?
Las guías recomiendan iniciar estatinas desde los 8-10 años en la HF heterocigótica para reducir la carga acumulada de LDL-C. El inicio precoz se asocia a menor espesor íntima-media carotídea y mejor pronóstico cardiovascular a largo plazo.
¿La HF requiere siempre tratamiento con inhibidores de PCSK9?
No de forma universal. Los inhibidores de PCSK9 están indicados en HF cuando no se alcanza el objetivo de LDL-C con estatina a máxima dosis tolerada + ezetimiba, especialmente si hay ECVA establecida (riesgo muy alto). En HF sin ECVA, si el objetivo se alcanza con estatina + ezetimiba, el PCSK9 no es necesario.
¿Puede confundirse la HF con hipercolesterolemia secundaria?
Sí. Antes de diagnosticar HF, deben descartarse causas secundarias de LDL elevado: hipotiroidismo, síndrome nefrótico, colestasis, uso de corticoides o ciclosporina. Un TSH normal y función tiroidea y renal normales orientan al diagnóstico de HF primaria.
Fuentes
- Nordestgaard BG, et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease. Eur Heart J. 2013.
- Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2020.
- Watts GF, et al. Integrated guidance on the care of familial hypercholesterolaemia from the International FH Foundation. Int J Cardiol. 2014.
