Objetivos de LDL-C según el Riesgo Cardiovascular: Guías ESC/EAS 2019
Las guías ESC/EAS 2019 para el manejo de las dislipemias establecen objetivos de LDL-C escalonados en función del riesgo cardiovascular individual. El principio fundamental es que a mayor riesgo cardiovascular, menor debe ser el objetivo de LDL-C — con dos criterios simultáneos para el riesgo muy alto: valor absoluto y porcentaje de reducción desde el basal.
Objetivos de LDL-C por Categoría de Riesgo (ESC/EAS 2019)
| Categoría de riesgo | Definición | Objetivo LDL-C | Reducción desde basal |
|---|---|---|---|
| Bajo | SCORE < 1 % | < 3,0 mmol/L (116 mg/dL) | — |
| Moderado | SCORE 1-5 % | < 2,6 mmol/L (100 mg/dL) | — |
| Alto | SCORE 5-10 %; DM sin daño orgánico; ERC G3; FH sin ECVA | < 1,8 mmol/L (70 mg/dL) | ≥50 % |
| Muy alto | ECVA establecida; SCORE > 10 %; DM con daño orgánico; ERC G4+; FH con ECVA | < 1,4 mmol/L (55 mg/dL) | ≥50 % |
Qué Incluye la Categoría de Riesgo Muy Alto
La categoría de riesgo muy alto — objetivo LDL < 1,4 mmol/L — engloba:
- ECVA establecida: infarto de miocardio previo, angina, revascularización coronaria/periférica, ictus isquémico, AIT, enfermedad arterial periférica
- Diabetes mellitus + microalbuminuria, retinopatía, neuropatía o ≥3 factores de riesgo
- ERC grave (TFGe < 30 mL/min/1,73 m²)
- Hipercolesterolemia familiar (HF) + ECVA o ≥1 factor de riesgo adicional
Calculadora de colesterol LDL y no HDL
LDL and non-HDL cholesterol calculator
Colesterol LDL
Colesterol no HDL
Doble Criterio para Riesgo Alto y Muy Alto
En las categorías de riesgo alto y muy alto, las guías ESC/EAS exigen cumplir simultáneamente dos criterios:
- Objetivo absoluto: LDL < 1,8 mmol/L (alto) o LDL < 1,4 mmol/L (muy alto)
- Reducción relativa: ≥50 % desde el valor basal (sin tratamiento o con el tratamiento previo)
Ejemplo: paciente con LDL basal de 4,0 mmol/L en riesgo muy alto. La reducción del 50 % da 2,0 mmol/L, pero el objetivo absoluto es 1,4 mmol/L — se requiere mayor intensificación terapéutica.
Estrategia Escalonada para Alcanzar el Objetivo
| Paso | Intervención | Reducción LDL adicional estimada |
|---|---|---|
| 1 | Estatina de alta intensidad (atorvastatina 40-80 mg) | 50-55 % |
| 2 | + Ezetimiba 10 mg | 15-20 % adicional |
| 3 | + Inhibidor PCSK9 (evolocumab/alirocumab) | 50-60 % adicional |
Limitaciones
- La fórmula de Friedewald (utilizada para LDL calculado) es imprecisa cuando los triglicéridos superan los 4,5 mmol/L; en esos casos se recomienda LDL directo
- Los objetivos ESC no aplican directamente en pacientes en diálisis ni en hipercolesterolemia familiar homocigótica, donde se requieren protocolos específicos
- Las guías americanas ACC/AHA 2018 no establecen objetivos absolutos de LDL, sino reducciones porcentuales; existe discordancia entre las guías europeas y americanas
Preguntas Frecuentes
¿Con qué frecuencia revisar el LDL tras iniciar estatina?
La primera revisión se recomienda entre las 4 y 8 semanas tras el inicio o el cambio de tratamiento. Una vez alcanzado el objetivo y estabilizado el tratamiento, la determinación anual es suficiente en la mayoría de los pacientes de riesgo muy alto.
¿El objetivo de LDL cambia si el paciente tiene un segundo evento cardiovascular?
Sí. Para pacientes con ECVA que sufren un segundo evento cardiovascular mayor en los 2 años siguientes a pesar de tratamiento con estatinas, las guías ESC 2019 sugieren considerar un objetivo de LDL < 1,0 mmol/L (recomendación de clase IIb).
¿A qué nivel de LDL basal conviene añadir ezetimiba en lugar de doblar la dosis de estatina?
La "regla del 6" establece que duplicar la dosis de estatina reduce el LDL solo un 6 % adicional, mientras que añadir ezetimiba reduce un 15-20 % más. Por tanto, cuando la estatina a dosis máxima tolerada no alcanza el objetivo, añadir ezetimiba es más eficiente que incrementar la dosis del fármaco.
Fuentes
- Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188.
- Visseren FLJ, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention. Eur Heart J. 2021.
- Baigent C, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials (CTT). Lancet. 2010.
