Escala de Rankin Modificada y Elegibilidad para la Fibrinólisis en el Ictus
La trombólisis intravenosa con alteplasa (rt-PA) es el tratamiento de reperfusión más ampliamente disponible en el ictus isquémico agudo. La selección adecuada de los candidatos a fibrinólisis es fundamental para maximizar el beneficio y minimizar el riesgo de transformación hemorrágica. Entre los criterios de elegibilidad, la situación funcional previa del paciente, medida mediante la Escala de Rankin Modificada (mRS) basal, ocupa un lugar central en las guías ESO (European Stroke Organisation) y en la práctica clínica de las unidades de ictus.
La mRS Previa como Criterio de Elegibilidad para la Fibrinólisis
La mRS basal (previa al ictus) refleja el nivel de independencia funcional del paciente en las semanas o meses anteriores al evento. Este dato es fundamental porque:
- Un paciente con mRS 0-1 (sin déficit o déficit mínimo previo) tiene mucho que ganar con la reperfusión exitosa
- Un paciente con mRS ≥ 4 (dependencia moderada-severa previa) puede tener un riesgo hemorrágico mayor sin un beneficio funcional proporcional
| mRS basal (previa al ictus) | Significado | Consideración para fibrinólisis |
|---|---|---|
| 0 | Sin síntomas | Candidato ideal |
| 1 | Sin discapacidad significativa; puede realizar todas las actividades habituales | Candidato ideal |
| 2 | Discapacidad leve; independiente para el autocuidado | Candidato apropiado |
| 3 | Discapacidad moderada; requiere ayuda para algunas actividades; camina sin asistencia | Candidato a valorar individualmente |
| 4 | Discapacidad moderadamente severa; no puede caminar sin asistencia; necesita ayuda para autocuidado | Contraindicación relativa según la mayoría de guías |
| 5 | Discapacidad severa; encamado, incontinente, requiere cuidado constante | Contraindicación relativa o absoluta |
Escala de Rankin modificada
Evaluación de la discapacidad neurológica
Escala de Rankin modificada
Ningún síntoma
Sin discapacidad significativa a pesar de los síntomas: capaz de realizar todas las tareas y actividades habituales
Discapacidad leve: incapaz de realizar todas las actividades previas pero capaz de ocuparse de sus propios asuntos sin ayuda
Discapacidad moderada: necesita un poco de ayuda, pero puede caminar sin ayuda
Discapacidad moderadamente grave: incapaz de caminar sin ayuda e incapaz de atender a sus propias necesidades corporales sin ayuda
Discapacidad grave: postrado en cama, incontinente y que requiere cuidados y atención de enfermería constantes
Muerto
Guías ESO/ESC sobre la mRS Previa y la Fibrinólisis
Las guías de la European Stroke Organisation (ESO, 2021) y del grupo conjunto ESC/ESO establecen:
- La fibrinólisis está indicada en pacientes con ictus isquémico agudo, déficit neurológico discapacitante (NIHSS ≥ 4-5 en la mayoría de los protocolos) y mRS previa ≤ 1, dentro de la ventana terapéutica de 4,5 horas desde el inicio de los síntomas
- La mRS previa ≥ 4 es una contraindicación relativa en la mayoría de los centros: la decisión se toma de forma individualizada considerando la edad, la expectativa de vida, la severidad del ictus actual (NIHSS) y los valores y preferencias del paciente y familia
- La mRS previa no es el único criterio de exclusión: la presencia de hemorragia intracraneal en TC, cirugía reciente, anticoagulación activa, plaquetopenia grave o glucemia extrema son contraindicaciones adicionales
Cómo Obtener la mRS Previa al Ictus
La mRS basal se estima interrogando al paciente (si es posaz de comunicarse) o a un familiar/cuidador sobre la situación funcional en las 2-4 semanas previas al ictus:
- Pregunta clave: "¿Podía usted (o el paciente) realizar de forma independiente las actividades habituales de la vida diaria antes de este episodio?"
- La escala tiene 7 grados (0-6); los grados 0-1 corresponden a plena independencia; el grado 6 corresponde a fallecimiento
- En la práctica, la entrevista estructurada tiene mayor reproducibilidad que la evaluación no guiada
Limitaciones
- La estimación de la mRS previa puede ser imprecisa, especialmente cuando el paciente no puede comunicarse y los familiares tienen información limitada
- La decisión de trombólisis en pacientes con mRS basal 3-4 requiere un juicio clínico individualizado: existen casos con mRS 3 previa en los que la fibrinólisis puede aportar beneficio funcional significativo (p. ej., paciente que camina con ayuda pero cuyo ictus actual le produce hemiplejia y afasia grave)
- La mRS basal en demencia puede ser difícil de clasificar: el déficit cognitivo moderado-grave puede corresponder a mRS 3-4, pero el paciente puede ser funcionalmente independiente en el autocuidado básico
Preguntas Frecuentes
¿Existe un límite de NIHSS por debajo del cual no se recomienda la fibrinólisis, independientemente de la mRS basal?
Sí. Los déficits neurológicos mínimos (NIHSS < 4-5 sin síntomas discapacitantes) plantean una relación riesgo/beneficio desfavorable para la trombólisis en muchos protocolos, ya que el riesgo de transformación hemorrágica puede superar el beneficio funcional esperado. Sin embargo, algunos síntomas específicos (afasia, hemianopsia, ataxia) pueden ser muy discapacitantes con NIHSS bajo, y deben valorarse individualmente.
¿La mRS basal de 2 excluye la trombólisis?
No. Una mRS basal de 2 (discapacidad leve pero independencia para el autocuidado) es compatible con la trombólisis en la mayoría de los protocolos, especialmente si el ictus actual genera un déficit claramente superior a la situación basal. La clave es que el paciente tenga algo que ganar funcionalmente con la reperfusión exitosa.
¿Cómo se documenta la mRS previa en la historia clínica en urgencias?
La mRS previa debe documentarse de forma explícita en el registro del ictus agudo, indicando la fuente de la información (paciente, familiar, médico de cabecera, historia clínica previa). Esta documentación es esencial tanto para la toma de decisiones en urgencias como para el seguimiento posterior y la auditoría de la unidad de ictus.
Fuentes
- Berge E, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. Eur Stroke J. 2021;6(1):I-LXII.
- Hacke W, et al. ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008;359(13):1317-1329.
- Quinn TJ, et al. Rating scales in clinical stroke research: the pros and cons. Stroke. 2014;45(4):e105-8.
