Escala de Rankin Modificada en el Ictus Hemorrágico
La hemorragia intracerebral espontánea (HIC) representa aproximadamente el 10-15% de todos los ictus y se asocia con una mortalidad a los 30 días del 35-50% y con secuelas funcionales graves en la mayoría de los supervivientes. La Escala de Rankin Modificada (mRS) es la medida de resultado funcional estándar tanto en los ensayos clínicos de HIC como en el seguimiento clínico de estos pacientes, y su evaluación a los 90 días y a los 12 meses es el referente pronóstico de la enfermedad.
ICH Score y mRS: Complementarios en la Predicción Pronóstica
El ICH Score (Hemphill 2001) es la herramienta de estratificación de riesgo más utilizada en la hemorragia intracerebral y predice la mortalidad a 30 días. La relación entre la puntuación del ICH Score y el resultado en la mRS a los 90 días es la siguiente:
| ICH Score | Mortalidad estimada a 30 días | mRS habitual a los 90 días |
|---|---|---|
| 0 | 0% | mRS 0-2 (buen resultado funcional) |
| 1 | 13% | mRS 0-3 (variable) |
| 2 | 26% | mRS 3-4 (dependencia moderada) |
| 3 | 72% | mRS 4-5 (dependencia severa) |
| 4 | 97% | mRS 5-6 (severo o fallecimiento) |
| 5-6 | 100% | mRS 6 (fallecimiento) |
El ICH Score integra cinco variables: volumen del hematoma, presencia de sangre intraventricular, localización (infratentorial vs supratentorial), nivel de conciencia (GCS) y edad. La mRS al alta y a los 90 días es el resultado que traduce la puntuación del ICH Score en términos de impacto funcional real.
Escala de Rankin modificada
Evaluación de la discapacidad neurológica
Escala de Rankin modificada
Ningún síntoma
Sin discapacidad significativa a pesar de los síntomas: capaz de realizar todas las tareas y actividades habituales
Discapacidad leve: incapaz de realizar todas las actividades previas pero capaz de ocuparse de sus propios asuntos sin ayuda
Discapacidad moderada: necesita un poco de ayuda, pero puede caminar sin ayuda
Discapacidad moderadamente grave: incapaz de caminar sin ayuda e incapaz de atender a sus propias necesidades corporales sin ayuda
Discapacidad grave: postrado en cama, incontinente y que requiere cuidados y atención de enfermería constantes
Muerto
Factores que Influyen en la mRS tras la Hemorragia Intracerebral
| Factor | Relación con la mRS a 90 días |
|---|---|
| Volumen del hematoma > 30 mL (lobar) o > 60 mL (profundo) | Peor pronóstico funcional (mRS 4-6) |
| Localización infratentorial (cerebelo, troncoencéfalo) | Pronóstico variable: el hematoma cerebeloso < 3 cm puede tener buena recuperación; troncoencéfalo: pronóstico grave |
| Hemorragia intraventricular | Asociada a mayor mortalidad y peor mRS |
| GCS < 9 al ingreso | Predictor independiente de mRS ≥ 4 a los 90 días |
| Edad > 80 años | Mayor mortalidad y menor recuperación funcional |
| Anticoagulación previa | Mayor expansión del hematoma; peor pronóstico si INR elevado |
| Reversión rápida de la anticoagulación | No mejora la mRS a largo plazo de forma consistente (ensayo INCH) |
Cuándo es Fiable la mRS Precoz en la HIC
A diferencia del ictus isquémico, en la HIC la mRS evaluada en las primeras 24-48 horas puede ser especialmente desfavorable por el edema perihematoma y el efecto de masa, que tienden a mejorar parcialmente en las semanas siguientes. Por este motivo:
- La mRS al alta refleja mejor la situación al final del período de cuidados agudos, pero puede subestimar la recuperación posterior con rehabilitación
- La mRS a los 90 días es el punto de evaluación estándar en los ensayos clínicos
- La mRS a los 12 meses puede mostrar una mejora adicional en pacientes con HIC supratentorial que han recibido rehabilitación intensiva
Limitaciones
- El ICH Score fue derivado en una cohorte de 152 pacientes con criterios estrictos de inclusión; su validez en pacientes mayores, con anticoagulación o con HIC de etiología no hipertensiva requiere confirmación externa
- La mRS no captura los déficits cognitivos, el deterioro de la calidad de vida ni la depresión post-ictus, que son comunes en los supervivientes de HIC con mRS 2-3
- La heterogeneidad de la HIC (tamaño, localización, etiología) hace que la predicción de la mRS sea menos precisa que en el ictus isquémico
Preguntas Frecuentes
¿Es útil la cirugía de evacuación del hematoma para mejorar la mRS en la HIC?
La evidencia actual (ensayo STICH, STICH II) no ha demostrado beneficio funcional claro de la evacuación quirúrgica temprana frente al tratamiento conservador en la HIC supratentorial. En el hematoma cerebeloso > 3 cm con deterioro del nivel de conciencia, la evacuación quirúrgica puede ser de beneficio, con mejores perspectivas de recuperación funcional (mRS ≤ 3) que en localizaciones profundas.
¿El tratamiento con vitamina K o idarucizumab mejora la mRS en HIC con anticoagulación?
La reversión rápida de la anticoagulación (vitamina K + CCP en warfarina; idarucizumab para dabigatrán; andexanet alfa para apixabán/rivaroxabán) reduce la expansión del hematoma, pero los ensayos clínicos (INCH, ANNEXA-4) no han demostrado de forma consistente una mejoría significativa de la mRS a los 90 días en comparación con el tratamiento estándar. La reversión está indicada como parte del manejo agudo, pero su impacto funcional a largo plazo es incierto.
¿Qué mRS a los 90 días se considera un buen resultado en los ensayos de HIC?
Al igual que en el ictus isquémico, una mRS ≤ 2 a los 90 días se considera el umbral de buen resultado funcional en los ensayos de HIC. Algunos ensayos utilizan mRS ≤ 3 como criterio de buen resultado en poblaciones con mayor carga de comorbilidades basales.
Fuentes
- Hemphill JC, et al. The ICH Score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke. 2001;32(4):891-897.
- Mendelow AD, et al. STICH Investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas. Lancet. 2005;365(9457):387-397.
- Greenberg SM, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients with Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2022;53(7):e282-361.
