mRS como Resultado Principal en la Trombectomía Mecánica del Ictus
La trombectomía mecánica es el avance terapéutico más relevante en el ictus isquémico agudo de la última década. Desde la publicación de los ensayos MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND-IA y THRACE en 2015, y posteriormente DAWN y DEFUSE-3 en 2018 (que ampliaron la ventana terapéutica), la mRS a los 90 días se ha establecido como el resultado primario estándar de todos estos ensayos y como la principal medida de eficacia clínica del procedimiento.
La mRS a los 90 Días en los Grandes Ensayos de Trombectomía
| Ensayo | Resultado mRS 0-2 a 90 días (trombectomía vs control) | NNT para mRS ≤ 2 | Conclusión principal |
|---|---|---|---|
| MR CLEAN (2015) | 32,6% vs 19,1% | 8 | Primer ensayo positivo de trombectomía; hasta 6 horas desde inicio |
| ESCAPE (2015) | 53,0% vs 29,3% | 4 | Ventana hasta 12 horas; selección por colaterales |
| SWIFT PRIME (2015) | 60% vs 35% | 4 | Selección por penumbra (RAPID software) |
| DAWN (2018) | 49% vs 13% | 3 | Ventana 6-24 horas; selección por mismatch clínico-imagen |
| DEFUSE-3 (2018) | 45% vs 17% | 4 | Ventana 6-16 horas; selección por perfusión TC/RM |
El impacto de la trombectomía sobre la mRS es especialmente notable cuando se compara el resultado "ordinal shift" (desplazamiento de la distribución completa de la mRS hacia valores menores) en lugar del umbral dicotómico mRS ≤ 2.
Escala de Rankin modificada
Evaluación de la discapacidad neurológica
Escala de Rankin modificada
Ningún síntoma
Sin discapacidad significativa a pesar de los síntomas: capaz de realizar todas las tareas y actividades habituales
Discapacidad leve: incapaz de realizar todas las actividades previas pero capaz de ocuparse de sus propios asuntos sin ayuda
Discapacidad moderada: necesita un poco de ayuda, pero puede caminar sin ayuda
Discapacidad moderadamente grave: incapaz de caminar sin ayuda e incapaz de atender a sus propias necesidades corporales sin ayuda
Discapacidad grave: postrado en cama, incontinente y que requiere cuidados y atención de enfermería constantes
Muerto
Correlación entre la Puntuación TICI y la mRS a los 90 Días
El TICI (Thrombolysis in Cerebral Infarction) es la escala angiográfica que mide el grado de reperfusión conseguido durante la trombectomía:
| Puntuación TICI | Descripción | mRS ≤ 2 a 90 días aproximado |
|---|---|---|
| 0 | Sin reperfusión | 5-10% |
| 1 | Penetración sin perfusión distal | 10-15% |
| 2a | Reperfusión parcial < 50% del territorio | 20-30% |
| 2b | Reperfusión parcial 50-90% | 35-50% |
| 3 | Reperfusión completa (> 90%) | 55-70% |
Una reperfusión TICI 2b-3 es el objetivo del procedimiento y se correlaciona con las mejores tasas de independencia funcional (mRS ≤ 2) a los 90 días. La reperfusión completa (TICI 3) no garantiza la independencia, pero la ausencia de reperfusión (TICI 0-1) prácticamente la excluye.
mRS en la Práctica Real vs Ensayos Clínicos
Los resultados de mRS en la vida real (registros multicéntricos como SITS, HERMES, registros nacionales) tienden a ser algo inferiores a los ensayos clínicos por varias razones:
- Los registros incluyen pacientes con mayor comorbilidad, edad más avanzada y criterios de selección menos estrictos
- El tiempo puerta-reperfusión en la vida real es habitualmente mayor que en los ensayos
- Las tasas de complicaciones (transformación hemorrágica sintomática, complicaciones de acceso vascular) pueden ser superiores fuera del contexto de ensayo
En los registros de vida real, la tasa de mRS ≤ 2 a los 90 días oscila entre el 40 y el 55% en los centros con mayor volumen, frente al 45-60% de los ensayos pivotales.
Limitaciones
- La mRS ≤ 2 como criterio dicotómico puede perder información relevante sobre los pacientes con mRS 3 que mejoran significativamente respecto a la situación esperada sin tratamiento
- El análisis ordinal de la mRS (shift analysis) es más sensible para detectar el beneficio de la trombectomía en todos los niveles de discapacidad, pero es más difícil de comunicar clínicamente
- La mRS a los 90 días no captura la calidad de vida subjetiva del paciente ni el impacto de la depresión post-ictus o el deterioro cognitivo
Preguntas Frecuentes
¿Hay algún límite de NIHSS al ingreso por debajo del cual no se recomienda la trombectomía?
Los ensayos iniciales excluyeron a pacientes con NIHSS < 6-8. Sin embargo, estudios posteriores han explorado la trombectomía en ictus con NIHSS bajo (4-5) con oclusión de gran vaso, encontrando tasas de mRS ≤ 2 comparables o incluso superiores a las del tratamiento médico. Las guías actuales (ESO 2022) permiten valorar la trombectomía en ictus con NIHSS bajo y síntomas discapacitantes, aunque con evidencia más limitada.
¿La edad del paciente limita el beneficio de la trombectomía en términos de mRS?
Los análisis de subgrupo de los grandes ensayos (incluido DAWN y DEFUSE-3) han demostrado beneficio de la trombectomía en pacientes de 80 o más años, aunque con tasas absolutas de mRS ≤ 2 inferiores a las de pacientes más jóvenes. La edad no es una contraindicación per se; el estado funcional basal (mRS previa) y las comorbilidades son factores más relevantes para la toma de decisiones.
¿Es posible predecir la mRS a los 90 días en el momento agudo del ictus?
Existen herramientas predictivas como el THRIVE score o el NIHSS al ingreso que ofrecen estimaciones del resultado funcional (mRS a 90 días) en el ictus con oclusión de gran vaso. Sin embargo, la variabilidad individual es grande y ningún score puede predecir con exactitud el resultado funcional de un paciente individual.
Fuentes
- Berkhemer OA, et al. MR CLEAN Investigators. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(1):11-20.
- Nogueira RG, et al. DAWN Trial Investigators. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med. 2018;378(1):11-21.
- Albers GW, et al. DEFUSE 3 Investigators. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med. 2018;378(8):708-718.
