Padua y Profilaxis con Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)
La HBPM es el anticoagulante de elección para la tromboprofilaxis en pacientes médicos hospitalizados con puntuación Padua ≥4. Su eficacia, seguridad y predictibilidad farmacocinética la han convertido en el estándar de referencia en las guías ACCP, ESC y SEOM para la prevención del TEV en el paciente hospitalizado no quirúrgico.
Indicación de HBPM según el Padua
| Padua Score | Riesgo TEV a 90 días | Recomendación profiláctica |
|---|---|---|
| 0-3 | < 1 % | Sin profilaxis farmacológica; movilización y medidas físicas |
| ≥4 | ~ 11 % sin profilaxis | HBPM profiláctica indicada |
La evidencia principal proviene de los estudios PREVENT (dalteparina) y MEDENOX (enoxaparina), que demostraron una reducción del 45-63 % en el riesgo de TEV con HBPM frente a placebo en pacientes médicos hospitalizados.
Dosis Estándar de HBPM para Profilaxis Médica
| Fármaco | Dosis estándar | Administración | Ajuste en TFGe < 30 |
|---|---|---|---|
| Enoxaparina | 40 mg/día s.c. | 1 vez al día | 20 mg/día s.c. |
| Dalteparina | 5.000 UI/día s.c. | 1 vez al día | Monitorizar anti-Xa |
| Tinzaparina | 3.500 UI/día s.c. | 1 vez al día | Usar con precaución |
| Bemiparina | 2.500 UI/día s.c. | 1 vez al día | Valorar HNF |
| Nadroparina | 2.850 UI/día s.c. | 1 vez al día | Reducir dosis |
Escala de Padua: Calculadora de Riesgo TEV - Mediately
Herramienta de estratificación del riesgo tromboembólico venoso en pacientes médicos hospitalizados.
Duración de la Profilaxis con HBPM
- Duración estándar: durante el período de hospitalización y mientras persiste el riesgo (inmovilización, proceso agudo)
- Profilaxis extendida: no recomendada rutinariamente en pacientes médicos (excepto en cirugía oncológica abdominal/pélvica)
- Ensayo MAGELLAN (rivaroxabán 10 mg 35 días vs enoxaparina 10 días): la extensión de la profilaxis médica con ACOD oral aumentó el sangrado sin reducción proporcional del TEV tardío
Situaciones Especiales con HBPM
Obesidad (IMC > 40 kg/m²):
- La dosis estándar de 40 mg/día puede ser insuficiente (volumen de distribución aumentado)
- Algunos centros usan 40 mg/12h o monitorización con anti-Xa pico (objetivo: 0,2-0,4 UI/mL)
Embarazo:
- HBPM profiláctica: 40 mg/día (o dosis ajustada por peso en algunas guías)
- Sin ajuste de dosis fijo: enoxaparina 0,5 mg/kg/12h es un esquema alternativo en alto riesgo
Bajo peso (< 50 kg):
- Considerar 20 mg/día de enoxaparina; monitorizar con anti-Xa
Limitaciones
- La HBPM requiere administración subcutánea, lo que puede ser difícil en pacientes con dificultades de acceso
- En algunos pacientes, la administración diaria puede ser problemática por dolor o hematomas en los puntos de inyección
- La HBPM no tiene antídoto específico de reversión rápida (la protamina revierte el efecto anti-IIa pero solo parcialmente el anti-Xa)
Preguntas Frecuentes
¿Puede un paciente con Padua ≥4 recibir rivaroxabán oral en lugar de HBPM?
El rivaroxabán no tiene indicación aprobada en profilaxis médica hospitalaria (excepto en indicaciones quirúrgicas específicas). Los ensayos MAGELLAN y MARINER con rivaroxabán y betrixabán oral en profilaxis médica mostraron beneficio marginal con mayor sangrado. La HBPM sigue siendo el estándar recomendado.
¿Cuándo está contraindicada la HBPM para profilaxis?
Las contraindicaciones incluyen: sangrado activo significativo, trombocitopenia grave (< 30.000-50.000/µL), TIH activa (trombocitopenia inducida por heparina), coagulopatía grave y procedimientos de alto riesgo hemorrágico en las 12-24 horas previas. En estos casos, se emplean medidas mecánicas (DCNI).
¿La TIH inducida por HBPM en profilaxis es frecuente?
La TIH con HBPM profiláctica es menos frecuente que con HNF (0,1-0,6 % vs 0,5-3 %). Se sospecha ante caída del recuento plaquetario > 50 % en los días 5-10 de inicio de la heparina. Ante sospecha, suspender toda heparina y usar argatrobán o fondaparinux.
Fuentes
- Samama MM, et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients (MEDENOX). N Engl J Med. 1999.
- Barbar S, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism (Padua Prediction Score). J Thromb Haemost. 2010.
- Guyatt GH, et al. ACCP Antithrombotic Therapy, 9th edition. Chest. 2012.
