Puntuación Padua y TEV en la Enfermedad Renal Crónica Hospitalizada
La enfermedad renal crónica (ERC) no figura como variable independiente en la puntuación Padua, pero modifica sustancialmente la elección y dosificación del anticoagulante. Los pacientes con ERC avanzada (TFGe < 30 mL/min) tienen tanto mayor riesgo de TEV como mayor riesgo hemorrágico, y los anticoagulantes estándar requieren ajuste o sustitución.
Por Qué la ERC Complica la Tromboprofilaxis
| Problema | Implicación clínica |
|---|---|
| Acumulación de HBPM (eliminación renal) | Riesgo de sobredosificación y sangrado en TFGe < 30 mL/min |
| Uremia | Estado paradójico: protrombótico y hemorrágico simultáneamente |
| Trombocitopenia y disfunción plaquetaria | Más frecuente en ERC avanzada; modifica el balance |
| Anemia crónica | Aumenta el riesgo de TEV (eritropoyesis patológica) |
| Polimedicación | Interacciones con anticoagulantes |
Ajuste de HBPM según la Función Renal
| TFGe (mL/min/1,73 m²) | HBPM (enoxaparina profiláctica) | Monitorización |
|---|---|---|
| ≥ 30 | 40 mg/día s.c. sin ajuste | No rutinaria |
| 15-29 | 20 mg/día s.c. o anti-Xa guiado | Anti-Xa pico (0,2-0,4 UI/mL) recomendable |
| < 15 (incluyendo diálisis) | Heparina no fraccionada | TTPa cada 6-12 horas |
La heparina no fraccionada (HNF) 5.000 UI/8-12 h s.c. es la alternativa de referencia cuando la HBPM está contraindicada por función renal. Se elimina principalmente por vías no renales y su efecto es más predecible.
Escala de Padua: Calculadora de Riesgo TEV - Mediately
Herramienta de estratificación del riesgo tromboembólico venoso en pacientes médicos hospitalizados.
ACODs en la ERC: Contraindicaciones para Tromboprofilaxis
| ACOD | Eliminación renal | TFGe mínimo para profilaxis venosa |
|---|---|---|
| Rivaroxabán | 33 % | ≥ 15 mL/min (con precaución) |
| Apixabán | 27 % | ≥ 15 mL/min (ajuste en algunos) |
| Dabigatrán | 80 % | ≥ 50 mL/min (profilaxis ortopédica) |
| Fondaparinux | > 90 % | Contraindicado con TFGe < 30 |
En el contexto de la profilaxis médica (Padua ≥4), los ACODs no tienen indicación aprobada específica y la HBPM o HNF son los agentes de referencia.
Síndrome Nefrótico y TEV
El síndrome nefrótico es una causa específica de hipercoagulabilidad que puede aumentar el score Padua por otros factores. La pérdida urinaria de antitrombina III, proteínas C y S crea un estado protrombótico significativo; el riesgo de TEV es especialmente alto con albuminemia < 20 g/L.
Limitaciones
- El Padua no incorpora la función renal ni el síndrome nefrótico como variables específicas
- La monitorización con anti-Xa es menos accesible en centros sin laboratorio especializado en urgencias
- La ERC puede asociar estado inflamatorio crónico con elevación del fibrinógeno y la PCR, lo que dificulta la interpretación de biomarcadores de TEV
Preguntas Frecuentes
¿Puede utilizarse la HBPM en un paciente en hemodiálisis?
La HBPM se utiliza en la hemodiálisis para prevenir la coagulación del circuito extracorpóreo (dosis peridiálisis). Para profilaxis de TEV interhospitalaria en pacientes en HD, la HNF es más predecible. Algunos centros usan enoxaparina 20 mg/día post-diálisis en HD intermitente, pero no existe consenso.
¿Altera el trasplante renal el riesgo de TEV?
El trasplante renal se asocia a un riesgo de TVP del 6-10 % en el postoperatorio inmediato (trombosis de la vena renal o TVP sistémica). Los pacientes trasplantados suelen recibir HBPM durante la hospitalización. La inmunosupresión no modifica directamente el riesgo de TEV, pero los corticosteroides en dosis altas lo pueden incrementar.
¿Qué anticoagulante se usa en el paciente con ERC grave y TIH?
La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) contraindica toda HBPM y HNF. En pacientes con TIH y ERC grave, el argatrobán (inhibidor directo de trombina, eliminación hepática, sin ajuste renal) es el anticoagulante alternativo de elección.
Fuentes
- Barbar S, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism (Padua Prediction Score). J Thromb Haemost. 2010.
- KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD
- Guyatt GH, et al. ACCP Antithrombotic Therapy, 9th edition. Chest. 2012.
