Puntuación Padua y TEV en Pacientes Hospitalizados con Insuficiencia Cardíaca
La insuficiencia cardíaca (IC) descompensada es una de las principales causas de hospitalización en medicina interna y una situación de alto riesgo para el TEV. En la puntuación Padua, la IC figura como variable de 1 punto, pero su impacto real en el riesgo trombótico es variable según la gravedad (NYHA III-IV) y la presencia de factores adicionales. La mayoría de los pacientes con IC descompensada alcanzarán Padua ≥4 al combinar otros factores.
Variables del Padua Frecuentes en la IC Descompensada
| Variable Padua | Puntos | Frecuencia en IC descompensada |
|---|---|---|
| IC o insuficiencia respiratoria activa | 1 | Siempre (variable específica) |
| Inmovilización ≥3 días | 3 | Muy frecuente (ortopnea, disnea en reposo) |
| Edad ≥70 años | 1 | Muy frecuente |
| TVP/TEP previo | 3 | Moderadamente frecuente |
| Fibrilación auricular (IMC >30) | 1 | Frecuente |
| Cáncer activo (comórbido) | 3 | En pacientes oncológicos con IC |
Un paciente con IC descompensada NYHA IV e inmovilización alcanza fácilmente Padua ≥5-6.
Riesgo de TEV en la IC: Epidemiología
- Incidencia de TVP en IC hospitalizada sin profilaxis: 5-15 % (confirmada por flebografía sistemática)
- TEP fatal: 0,5-1,5 % en IC grave sin profilaxis
- La FA concomitante no modifica directamente el riesgo de TVP (mecanismo diferente: cardioembolia cerebral), pero la anticoagulación por FA protege también del TEV de forma colateral
Escala de Padua: Calculadora de Riesgo TEV - Mediately
Herramienta de estratificación del riesgo tromboembólico venoso en pacientes médicos hospitalizados.
Profilaxis Farmacológica en IC con Padua ≥4
Las guías ESC 2021 para IC y las guías ACCP 2012 recomiendan:
- HBPM profiláctica (enoxaparina 40 mg/día o equivalente): primera línea en IC hospitalizada con Padua ≥4 y sin contraindicaciones
- Heparina no fraccionada: alternativa en insuficiencia renal grave (TFGe < 30 mL/min)
- Fondaparinux: alternativa en TIH (trombocitopenia inducida por heparina)
- Duración: durante el período de inmovilización activa, habitualmente 7-14 días o hasta alta
Contraindicaciones relativas en IC:
- Trombocitopenia < 50.000/µL (evaluar individualmente)
- Sangrado activo o coagulopatía grave
- Pericarditis constrictiva o taponamiento pericárdico (anticoagulación puede agravar)
Pacientes con IC y Fibrilación Auricular: Anticoagulación Dual
Si el paciente con IC tiene FA con CHA₂DS₂-VA ≥2, la anticoagulación terapéutica (ACOD o warfarina) ya incluye efecto tromboprofiláctico venoso. En estos casos, no es necesaria HBPM adicional de profilaxis.
Limitaciones
- La puntuación Padua no incorpora la clase NYHA ni la fracción de eyección, que son determinantes del riesgo trombótico en la IC
- El riesgo hemorrágico en IC (especialmente con warfarina o ACOD por FA) puede modificar el balance riesgo-beneficio de la HBPM adicional
- La profilaxis con HBPM no previene el ictus cardioembólico asociado a FA, que requiere anticoagulación específica
Preguntas Frecuentes
¿Es necesaria la profilaxis con HBPM en pacientes con IC ya anticoagulados por FA?
Generalmente no. La anticoagulación terapéutica con ACOD o warfarina a dosis terapéuticas (INR 2-3) proporciona protección suficiente frente al TEV venoso. Añadir HBPM profiláctica en este contexto incrementaría el riesgo hemorrágico sin beneficio adicional claro.
¿Cuándo suspender la profilaxis con HBPM en la IC hospitalizada?
La profilaxis se mantiene durante el período de inmovilización activa. Una vez que el paciente deambula con tolerancia razonable (sin inmovilización sostenida), la profilaxis puede suspenderse al alta. No existe beneficio demostrado de la profilaxis ambulatoria extendida en IC médica (a diferencia de la cirugía oncológica).
¿La IC con fracción de eyección preservada (ICFEp) tiene el mismo riesgo de TEV que la ICFEr?
El riesgo de TEV no está claramente diferenciado por fracción de eyección. La inmovilización, la estasis venosa y el estado inflamatorio son factores comunes a ambas formas de IC. Las guías no distinguen el manejo tromboprofiláctico según el tipo de IC.
Fuentes
- Barbar S, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism (Padua Prediction Score). J Thromb Haemost. 2010.
- McDonagh TA, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021.
- Guyatt GH, et al. Executive Summary: Antithrombotic Therapy, 9th ed. ACCP. Chest. 2012.
