Puntuación Padua en la Neumonía y el Paciente de UCI
La neumonía grave y el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) se asocian de forma consistente con riesgo elevado de TEV. La puntuación Padua recoge las variables más relevantes de este contexto: insuficiencia respiratoria activa, inmovilización y comorbilidades asociadas. La profilaxis con HBPM está indicada en prácticamente todos los pacientes ingresados en UCI, independientemente de la puntuación Padua formal.
Variables del Padua Aplicables al Paciente de UCI
| Variable Padua | Puntos | Frecuencia en UCI / neumonía grave |
|---|---|---|
| Insuficiencia respiratoria activa | 1 | Siempre en neumonía que requiere O₂ |
| Inmovilización ≥3 días (sedación, VM) | 3 | Muy frecuente (ventilados: 100 %) |
| Edad ≥70 años | 1 | Frecuente en neumonía comunitaria grave |
| Infección activa / proceso infeccioso | 1 | Siempre en neumonía |
| Cáncer activo (comórbido) | 3 | En oncología o inmunodeprimidos |
Un paciente con neumonía grave en UCI bajo ventilación mecánica alcanza Padua ≥5 de forma casi universal.
Incidencia de TEV en la UCI sin Profilaxis
Los estudios de prevalencia sin profilaxis muestran:
- TVP detectada por ecografía sistemática: 10-30 % en pacientes de UCI
- TEP en pacientes ventilados sin profilaxis: 5-10 %
- TEV en pacientes COVID-19 en UCI: 15-25 % incluso con profilaxis estándar (hipercoagulabilidad específica)
Escala de Padua: Calculadora de Riesgo TEV - Mediately
Herramienta de estratificación del riesgo tromboembólico venoso en pacientes médicos hospitalizados.
Profilaxis Farmacológica en UCI: Ajuste de Dosis
En UCI, la dosis estándar de HBPM puede ser insuficiente en pacientes críticos (volumen de distribución alterado, aclaramiento aumentado). Algunos protocolos de UCI usan:
- Enoxaparina 40 mg/12 h s.c. (dosis intermedia) en Padua muy alto o críticos de riesgo extremo
- Anti-Xa pico para monitorización (objetivo profilaxis: 0,2-0,4 UI/mL)
- HNF 5.000 UI/8 h en pacientes con TFGe < 30 mL/min o deterioro renal agudo rápido
Profilaxis mecánica complementaria:
- DCNI (dispositivos de compresión neumática intermitente): en pacientes con contraindicación hemorrágica a la profilaxis farmacológica o de forma complementaria
- Posición antitrombótica: cabecero elevado 30-45°, movilización pasiva diaria
Neumonía COVID-19 y TEV: Dosis Intermedias vs Estándar
Durante la pandemia COVID-19, varios estudios evaluaron dosis intermedias de HBPM (enoxaparina 1 mg/kg/día) vs estándar (40 mg/día):
- ATTACC, ACTIV-4a, REMAP-CAP: dosis terapéutica asoció reducción de TEV en COVID no-UCI moderado, pero no beneficio en UCI (tendencia a daño)
- Conclusión: dosis estándar profiláctica para la mayoría de pacientes COVID en UCI; dosis terapéutica solo si TVP/TEP documentado
Limitaciones
- El Padua se derivó en pacientes médicos generales, no específicamente en UCI; la mayoría de pacientes críticos superan el umbral sin necesidad de cálculo formal
- El riesgo hemorrágico en UCI (trombocitopenia, coagulopatía, procedimientos invasivos) puede contraindicar temporalmente la profilaxis
- La sedación profunda puede dificultar la movilización y la compresión mecánica
Preguntas Frecuentes
¿Puede la HBPM administrarse por vía intramuscular si el acceso subcutáneo es difícil?
No. La HBPM no debe administrarse por vía intramuscular (riesgo de hematoma grave en paciente anticoagulado). La vía subcutánea es la única indicada para HBPM. Si el acceso subcutáneo es problemático, la HNF en perfusión continua es la alternativa.
¿Cuándo puede suspenderse la profilaxis en UCI?
La profilaxis se mantiene durante toda la estancia en UCI y durante la hospitalización posterior mientras persiste la inmovilización o el riesgo elevado. No existe evidencia para la suspensión precoz basada en la puntuación Padua en el contexto de UCI. Se suspende cuando el paciente deambula con normalidad o al alta hospitalaria.
¿Qué hacer si el paciente de UCI tiene trombocitopenia < 50.000/µL?
Con trombocitopenia grave (< 50.000/µL), la profilaxis farmacológica se suspende temporalmente. Los DCNI son la alternativa mecánica hasta que se recuperen las plaquetas. Entre 50.000-100.000/µL, la profilaxis con HBPM a dosis reducida puede considerarse individualmente en función del riesgo hemorrágico específico.
Fuentes
- Barbar S, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism (Padua Prediction Score). J Thromb Haemost. 2010.
- Zarychanski R, et al. Therapeutic anticoagulation with heparin in noncritically ill patients with COVID-19 (ATTACC). N Engl J Med. 2021.
- Guyatt GH, et al. ACCP Antithrombotic Therapy, 9th edition. Chest. 2012.
