Padua vs Escala IMPROVE: Riesgo Trombótico vs Hemorrágico en el Paciente Médico
La decisión de instaurar profilaxis farmacológica con HBPM en un paciente hospitalizado con Padua ≥4 no puede tomarse ignorando el riesgo hemorrágico individual. La escala IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism) proporciona una herramienta para cuantificar el riesgo de sangrado mayor bajo anticoagulación en el paciente médico, permitiendo una decisión más equilibrada.
La Escala IMPROVE de Riesgo Hemorrágico
| Variable | Puntos |
|---|---|
| Úlcera gastroduodenal activa | 4,5 |
| Sangrado en los 3 meses previos | 4,0 |
| Recuento plaquetario < 50.000/µL | 4,0 |
| Edad ≥ 85 años | 3,5 |
| Insuficiencia hepática (INR > 1,5) | 2,5 |
| UCI o cuidados coronarios | 2,5 |
| Catéter venoso central | 2,0 |
| ERC grave (TFGe < 30 mL/min) | 1,0 |
| Edad 40-84 años | 1,5 |
| Sexo masculino | 1,0 |
Interpretación: IMPROVE < 7: riesgo de sangrado bajo (< 1 %); ≥7: riesgo elevado (≥ 1,5 %).
Algoritmo de Decisión Integrado: Padua + IMPROVE
| Padua | IMPROVE | Recomendación |
|---|---|---|
| < 4 | Cualquiera | Sin profilaxis farmacológica; medidas físicas |
| ≥ 4 | < 7 | HBPM profiláctica indicada (balance favorable) |
| ≥ 4 | ≥ 7 | Evaluar individualmente; medidas mecánicas como alternativa |
Escala de Padua: Calculadora de Riesgo TEV - Mediately
Herramienta de estratificación del riesgo tromboembólico venoso en pacientes médicos hospitalizados.
Factores de Alto Riesgo Hemorrágico en el Paciente Médico
Las siguientes situaciones contraindican o condicionan fuertemente la profilaxis farmacológica:
- Sangrado activo: cualquier localización (contraindicación absoluta temporal)
- Coagulopatía grave: INR > 1,5 espontáneo, TTPa > 2 veces el control
- Trombocitopenia severa: < 30.000-50.000/µL
- Cirugía reciente (< 24-48 horas) de alto riesgo hemorrágico: neurocirugía, oftalmología
- Punción lumbar o epidural reciente: no administrar HBPM en las 4-12 horas siguientes
Limitaciones de la Escala IMPROVE
- La escala IMPROVE fue derivada de un registro observacional y tiene validación externa limitada
- No incorpora variables como la terapia antiplaquetaria concomitante o la localización del tumor (en pacientes oncológicos)
- La distinción entre sangrado clínicamente relevante no mayor y sangrado mayor no siempre es clínicamente útil en urgencias
Preguntas Frecuentes
¿Qué se hace cuando el Padua ≥4 y el IMPROVE ≥7?
En esta situación de riesgo elevado en ambas escalas, la decisión es individualizada. Se prioriza el riesgo más inmediato: si el sangrado activo es la amenaza principal, se usan medidas mecánicas (DCNI) hasta que el riesgo hemorrágico se reduzca. Si el riesgo trombótico es más urgente (TVP/TEP previo reciente, estado de hipercoagulabilidad severo), se valora profilaxis a dosis mínima o vigilancia estrecha.
¿Existen alternativas a la HBPM en el paciente con IMPROVE alto?
Las medidas físicas (compresión neumática intermitente, medias de compresión graduada, deambulación precoz) son la alternativa principal cuando la HBPM está contraindicada. Los DCNI reducen el riesgo de TEV en un 30-40 % frente a ninguna profilaxis en pacientes de alto riesgo hemorrágico.
¿La trombocitopenia leve (100.000-150.000/µL) contraindica la HBPM profiláctica?
No. La trombocitopenia leve (100.000-150.000/µL) no contraindica la HBPM en dosis profiláctica. La vigilancia del recuento plaquetario durante la profilaxis es recomendable para detectar TIH (caída > 50 % en días 5-10). La contraindicación se establece típicamente por debajo de 50.000/µL.
Fuentes
- Barbar S, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism (Padua Prediction Score). J Thromb Haemost. 2010.
- Decousus H, et al. Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVE investigators. Chest. 2011.
- Guyatt GH, et al. ACCP Antithrombotic Therapy, 9th edition. Chest. 2012.
