Peso Corporal y Dosificación de Fármacos en Anestesia
La dosificación de fármacos anestésicos en el paciente obeso es uno de los aspectos más complejos de la práctica anestésica. Los diferentes fármacos utilizados en la inducción y el mantenimiento de la anestesia presentan perfiles farmacocinéticos distintos que condicionan el tipo de peso de referencia adecuado para cada uno. Usar el peso real en todos los fármacos puede generar sobredosificación y toxicidad, mientras que usar siempre el peso ideal puede dar lugar a dosis insuficientes y despertar intraoperatorio. La selección del descriptor de peso adecuado para cada fármaco es, por tanto, una decisión clínicamente relevante.
Descriptores de Peso Utilizados en Anestesia
| Descriptor | Fórmula | Descripción |
|---|---|---|
| Peso real (ABW) | Peso en báscula | Peso total del paciente |
| Peso ideal (IBW) | Devine: ♂ 50 + 0,91×(cm-152,4); ♀ 45,5 + 0,91×(cm-152,4) | Peso estimado para la talla y el sexo |
| Peso magro (LBW) | James: ♂ 1,1×ABW - 128×(ABW/talla(m))²; ♀ 1,07×ABW - 148×(ABW/talla(m))² | Masa no adiposa; aproximación a la masa muscular + orgánica |
| Peso ajustado (AdjBW) | IBW + factor × (ABW - IBW) | Corrección intermedia entre IBW y ABW |
| BSA (superficie corporal) | Fórmula de Mosteller o DuBois | Usada en quimioterapia; no en anestesia estándar |
Guía por Fármaco: Descriptor de Peso Recomendado en Anestesia
| Fármaco | Descriptor de peso recomendado | Observaciones |
|---|---|---|
| Propofol (inducción) | LBW | Fármaco lipófilo; distribución en tejidos no adiposos para la inducción; dosis de mantenimiento puede titularse según respuesta |
| Propofol (TIVA, mantenimiento) | LBW o titulación guiada por BIS/ENTROPY | El mantenimiento se titula frecuentemente por monitorización de profundidad anestésica |
| Tiopental | LBW | Similar al propofol en la distribución |
| Succinilcolina | ABW (peso real) | La pseudocolinesterasa plasmática aumenta con el peso real; usar ABW para garantizar fasciculaciones y bloqueo adecuados |
| Rocuronio (intubación de secuencia rápida) | IBW o LBW | Usar ABW puede prolongar el bloqueo neuromuscular de forma no deseada en obesos; IBW garantiza intubación eficaz |
| Vecuronio / cisatracurio | IBW | Agentes no despolarizantes; IBW evita bloqueo prolongado en obesos |
| Fentanilo (bolo de inducción) | LBW | La distribución en tejidos magros es más relevante para el efecto en bolo; mantenimiento en perfusión: titulación clínica |
| Remifentanilo (perfusión) | LBW | Farmacocinética predecible con LBW incluso en obesidad extrema |
| Morfina | IBW | El volumen de distribución no aumenta proporcionalmente al peso en obesos |
| Ketamina | ABW (reducir dosis en obesos) | Datos limitados; considerar reducción del 20-30% en obesidad severa |
| Dexmedetomidina | IBW | Ajustar según respuesta clínica |
Peso corporal ideal, ajustado y magro
Cálculo de los ajustes de peso corporal
Ajustes de peso corporal
Consideraciones Prácticas en el Paciente Obeso (IMC > 35)
En el paciente con obesidad severa, además del tipo de peso, deben considerarse:
- Farmacología: mayor volumen de distribución para fármacos lipófilos (benzodiacepinas, fentanilo de acumulación); semivida de eliminación prolongada
- Vía aérea: mayor riesgo de intubación difícil; técnicas de posicionamiento (ramped position, elevación de la cabeza 30°); vidolaringoscopio de primera elección
- Dosis de relajante: subdosificar el relajante (usando IBW) reduce el riesgo de bloqueo neuromuscular residual al final de la cirugía; la reversión con sugammadex puede ser necesaria
- Mantenimiento de la anestesia: el sevoflurano es el agente volátil de elección en obesos por su baja solubilidad y recuperación rápida; desflurano ha sido retirado del mercado por su impacto ambiental
Limitaciones
- Las recomendaciones sobre el descriptor de peso para cada fármaco en anestesia se basan en estudios farmacocinéticos con tamaños muestrales limitados; la evidencia de ensayos clínicos grandes es escasa
- La fórmula de James para el LBW puede generar valores negativos en pacientes con obesidad extrema (IMC > 40 en mujeres); en estos casos, se prefiere la ecuación de Janmahasatian o el uso del IBW como aproximación
- La individualización de la dosis mediante monitorización de la profundidad anestésica (BIS, entropía) y del bloqueo neuromuscular (TOF-Watch) es siempre preferible a las calculadoras de peso como único criterio
Preguntas Frecuentes
¿Cuál es la dosis de succinilcolina en intubación de secuencia rápida en un paciente obeso de 130 kg?
La succinilcolina se dosifica sobre el peso real (ABW) por su mecanismo de acción (bloqueo de receptores de acetilcolina en placa motora, cuya cantidad aumenta con la masa muscular total). La dosis estándar de 1,5 mg/kg ABW en un paciente de 130 kg sería 195 mg (habitualmente redondeada a 200 mg). En la práctica, la dosis máxima habitual es de 200 mg.
¿El rocuronio en ISR (intubación de secuencia rápida) se dosifica sobre IBW o ABW en el paciente obeso?
En la ISR con rocuronio (dosis de 1,2 mg/kg para intubación en 60 segundos), la mayoría de los expertos recomiendan el uso del peso real o del peso ajustado en lugar del IBW, para garantizar una dosis de rocuronio suficiente que produzca condiciones de intubación equivalentes a la succinilcolina. Si se usa sugammadex para la reversión, el riesgo de bloqueo prolongado es manejable.
¿Qué calculadora de LBW es más precisa en pacientes con obesidad extrema (IMC > 45)?
La fórmula de James puede generar valores negativos o muy bajos en obesidades extremas. La ecuación de Janmahasatian (2005) fue diseñada específicamente para mantener la validez en todo el rango de IMC y es preferible en la práctica clínica cuando el software de dosificación no la incorpora por defecto.
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Fuentes
- Ingrande J, Lemmens HJ. Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese. Br J Anaesth. 2010;105(Suppl 1):i16-23.
- Casati A, Putzu M. Anesthesia in the obese patient: pharmacokinetic considerations. J Clin Anesth. 2005;17(2):134-145.
- Janmahasatian S, et al. Quantification of lean bodyweight. Clin Pharmacokinet. 2005;44(10):1051-1065.
