Peso Ideal y Dosificación de Aminoglucósidos: Gentamicina y Amikacina
Los aminoglucósidos (gentamicina, amikacina, tobramicina) son antibióticos bactericidas de eficacia concentración-dependiente ampliamente utilizados en infecciones graves por bacilos gramnegativos. Su margen terapéutico estrecho, con toxicidad nefro y ototóxica dosis-dependiente, hace que la correcta selección del peso de referencia para el cálculo de la dosis sea uno de los aspectos farmacológicos más críticos en el paciente hospitalizado.
Por qué el Peso Real Puede Generar Toxicidad en el Paciente Obeso
Los aminoglucósidos son fármacos hidrófilos con un volumen de distribución que se aproxima al volumen de agua corporal total. En el paciente obeso, el tejido adiposo contribuye mínimamente a la distribución del fármaco, ya que contiene poca agua. Si se utiliza el peso real (ABW) para calcular la dosis en un paciente obeso, se administra una cantidad excesiva de fármaco que genera concentraciones máximas más altas de lo esperado y aumenta el riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad.
| Tipo de peso | Definición | Uso en aminoglucósidos |
|---|---|---|
| Peso ideal (IBW) | Calculado por fórmula (Devine) según talla y sexo | Dosis inicial en normopeso; también en obesos si IBW < ABW × 0,8 |
| Peso ajustado (AdjBW) | IBW + 0,4 × (ABW - IBW) | Recomendado en obesos (ABW > 120% IBW o IMC > 30) |
| Peso real (ABW) | Peso medido | No recomendado como único referente en obesos |
Esquemas de Dosificación de Gentamicina y Amikacina
Gentamicina
- Dosificación clásica (múltiple diaria): 1,5-2 mg/kg/8 h sobre IBW (o AdjBW en obesos)
- Dosificación extendida (single daily dosing): 5-7 mg/kg/24 h sobre IBW (o AdjBW en obesos); preferida en muchas UCI
- Objetivo de TDM (dosificación clásica): pico (30 min post-dosis): 8-12 mg/L; valle (30 min pre-dosis): < 1 mg/L
- Objetivo de TDM (dosificación extendida): concentración a las 6-14 h post-infusión según nomograma de Hartford
Amikacina
- Dosificación clásica: 7,5 mg/kg/8 h o 15 mg/kg/12 h sobre IBW (o AdjBW en obesos)
- Dosificación extendida: 25-30 mg/kg/24 h sobre IBW en sepsis grave; cada vez más utilizada en UCI
- Objetivo de TDM (dosificación extendida): pico (30 min post-infusión): 60-80 mg/L (relación Cmax/CMI ≥ 8-10)
- Valle: < 5 mg/L en dosificación clásica; < 2,5 mg/L en dosificación extendida
Peso corporal ideal, ajustado y magro
Cálculo de los ajustes de peso corporal
Ajustes de peso corporal
Monitorización Farmacocinética (TDM) en Aminoglucósidos
El TDM (Therapeutic Drug Monitoring) es la herramienta fundamental para garantizar la eficacia y la seguridad de los aminoglucósidos, especialmente en:
- Insuficiencia renal (ajuste del intervalo de dosificación)
- Obesidad (ajuste del peso de referencia)
- Pacientes críticos con cambios hemodinámicos (volumen de distribución alterado)
- Tratamientos prolongados (> 5-7 días)
- Infecciones por microorganismos con CMI elevada (Pseudomonas, Acinetobacter)
La creatinina sérica debe monitorizarse cada 24-48 horas durante el tratamiento con aminoglucósidos para detectar de forma precoz la nefrotoxicidad emergente.
Dosificación Extendida (Single Daily Dosing): Ventajas
La dosificación extendida (una dosis diaria elevada) aprovecha la farmacocinética concentración-dependiente de los aminoglucósidos y el efecto post-antibiótico prolongado:
- Mayor eficacia: concentraciones máximas más altas mejoran la relación Cmax/CMI (objetivo: ≥ 8-10)
- Menor nefrotoxicidad: el intervalo de 24 horas permite la recuperación del epitelio tubular proximal
- Mayor simplicidad: una dosis diaria facilita la administración y el monitoreo
- Limitaciones: no bien establecida en endocarditis, meningitis, embarazo y fibrosis quística
Limitaciones
- El AdjBW utiliza un factor de corrección de 0,4 para obesidad en aminoglucósidos, pero este factor tiene evidencia limitada y puede no ser preciso en obesidades extremas (IMC > 50)
- La función renal debe evaluarse antes de cada dosis en pacientes con inestabilidad hemodinámica o deterioro renal agudo
- Las calculadoras de peso ideal estiman el peso ideal basado en la talla, pero no tienen en cuenta las variaciones individuales en la composición corporal
Preguntas Frecuentes
¿Se puede usar el peso real en un paciente normoponderal?
Sí. En pacientes con peso real cercano al peso ideal (IBW), la diferencia entre IBW y ABW es mínima y puede usarse el peso real de forma práctica. La distinción entre IBW y ABW es clínicamente relevante principalmente cuando el paciente está significativamente por encima (obesidad) o por debajo (caquexia) del peso ideal.
¿Qué ocurre si no se puede medir la talla del paciente para calcular el peso ideal?
La talla puede estimarse mediante fórmulas antropométricas (longitud del húmero, distancia talón-rodilla). En la práctica clínica, si el paciente puede comunicarse, la talla autorreferida tiene buena correlación con la talla medida. Una estimación aproximada de la talla introduce un margen de error tolerable en la mayor parte de los casos.
¿Los aminoglucósidos requieren ajuste de dosis en insuficiencia renal?
Sí. En la insuficiencia renal, la semivida de eliminación de los aminoglucósidos se prolonga significativamente. La estrategia habitual es mantener la misma dosis (para preservar la eficacia concentración-dependiente) pero aumentar el intervalo entre dosis según el ClCr. El nomograma de Sanford o la guía de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria ofrecen recomendaciones prácticas de ajuste.
Calcular peso ideal para dosificación →
Fuentes
- Devine BJ. Gentamicin therapy. Drug Intell Clin Pharm. 1974;8:650-655.
- Nicolau DP, et al. Experience with a once-daily aminoglycoside program administered to 2,184 adult patients. Antimicrob Agents Chemother. 1995;39(3):650-655.
- Pai MP, Bearden DT. Aminoglycoside dosing considerations in intensive and morbidly obese patients. Pharmacotherapy. 2007;27(9):1081-1091.
