SCORE2 en el Paciente con Diabetes Mellitus: Riesgo Cardiovascular
El SCORE2 estándar no incorpora la diabetes mellitus como variable explícita, lo que significa que subestima el riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos. Las guías ESC 2021 abordan esta limitación con una clasificación específica de riesgo en diabetes y con el SCORE2-Diabetes (publicado en 2023), un modelo que integra la duración de la diabetes, el HbA1c y la TFGe.
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Clasificación del Riesgo CV en Diabetes según ESC 2021
| Categoría de riesgo | Criterios en diabetes mellitus tipo 2 (DM2) | Objetivo LDL-C |
|---|---|---|
| Moderado | DM2 joven (< 35 años) con duración < 10 años sin factores de riesgo | < 2,6 mmol/L |
| Alto | DM2 duración ≥ 10 años o ≥ 1 factor de riesgo adicional (HTA, dislipemia, tabaco) | < 1,8 mmol/L |
| Muy alto | DM2 + ECVA establecida o + daño orgánico (microalbuminuria, ERC, retinopatía, neuropatía) o + ≥ 3 factores de riesgo | < 1,4 mmol/L |
SCORE2-Diabetes: Un Modelo Más Específico
El SCORE2-Diabetes (2023) añade al modelo SCORE2 estándar las siguientes variables específicas de la diabetes:
- Duración de la DM: el riesgo aumenta progresivamente con los años de evolución
- HbA1c: mayor HbA1c refleja peor control glucémico y mayor daño vascular
- TFGe: la enfermedad renal diabética es un potente multiplicador del riesgo CV
Con estas variables, el SCORE2-Diabetes ofrece una estimación de riesgo más precisa en pacientes diabéticos que el SCORE2 estándar o la clasificación por categorías.
Calculadora SCORE2 y SCORE2-OP – Riesgo cardiovascular a 10 años (ESC 2021)
Estimación del riesgo de eventos CV a 10 años en poblaciones europeas según las Guías ESC.
• Países de bajo riesgo: Bélgica, Dinamarca, Francia, Israel, Luxemburgo, Noruega, España, Suiza, Países Bajos y Reino Unido;
• Países de riesgo moderado: Austria, Chipre, Finlandia , Alemania, Grecia, Islandia, Irlanda, Italia, Malta, Portugal, San Marino, Eslovenia y Suecia;
• Países de alto riesgo: Albania, Bosnia y Herzegovina, Croacia, República Checa, Estonia, Hungría, Kazajstán, Polonia , Eslovaquia y Turquía;
• Países de muy alto riesgo: Argelia, Armenia, Azerbaiyán, Bielorrusia, Bulgaria, Egipto, Georgia, Kirguistán, Letonia, Líbano, Libia, Lituania, Montenegro, Marruecos, República de Moldavia, Rumania, Federación de Rusia, Serbia, Siria, TFYR (Macedonia), Túnez, Ucrania y Uzbekistán.
SCORE2: riesgo cardiovascular a 10 años
Tratamiento Hipolipemiante en el Paciente Diabético según su Riesgo
| Categoría de riesgo | Tratamiento recomendado |
|---|---|
| Moderado (DM2 joven, sin FR) | Estatina de intensidad moderada; objetivo LDL < 2,6 mmol/L |
| Alto | Estatina de alta intensidad; objetivo LDL < 1,8 mmol/L; reducción ≥ 50 % |
| Muy alto | Estatina alta intensidad + ezetimiba; objetivo LDL < 1,4 mmol/L; valorar PCSK9 |
Fármacos con Beneficio Cardiovascular Específico en Diabetes
Más allá de las estatinas, los pacientes diabéticos con SCORE2 alto o muy alto se benefician de:
- Inhibidores SGLT-2 (empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina): reducen la mortalidad cardiovascular, la hospitalización por IC y la progresión de la ERC en DM2 con ECVA o alto riesgo
- Agonistas del receptor GLP-1 (semaglutida, liraglutida, dulaglutida): reducen eventos ateroscleróticos en DM2 con alto riesgo; también tienen efecto sobre el peso y la PA
Limitaciones
- El SCORE2 estándar usado en la calculadora puede subestimar el riesgo en diabéticos; la clasificación por categorías de las guías ESC 2021 es más precisa en esta población
- El SCORE2-Diabetes todavía no está disponible en todos los programas de cálculo de riesgo; está validado en cohortes europeas pero con menor implantación en la práctica clínica que el SCORE2 estándar
- La diabetes tipo 1 tiene características de riesgo diferentes a la DM2; los modelos están principalmente derivados en DM2
Preguntas Frecuentes
¿Todos los pacientes con DM2 necesitan estatinas?
No universalmente. Un paciente joven (< 35 años) con DM2 reciente (< 10 años), sin factores de riesgo adicionales y con LDL < 2,6 mmol/L no requiere estatinas de entrada. Sin embargo, la mayoría de los adultos con DM2 en edades medias (> 40 años) tienen indicación de estatinas por alcanzar la categoría de riesgo alto o muy alto.
¿El control intensivo de la glucemia reduce el SCORE2?
El SCORE2 estándar no incorpora HbA1c, por lo que el control glucémico no modifica directamente el SCORE2 calculado. Sin embargo, el control de la glucemia reduce el daño orgánico (microalbuminuria, ERC) que, en la clasificación de riesgo de las guías ESC, eleva al paciente a categoría de riesgo muy alto con objetivos de LDL más estrictos.
¿Cuándo añadir un inhibidor SGLT-2 o un agonista GLP-1 en un diabético con alto SCORE2?
Las guías ESC 2021 recomiendan añadir un inhibidor SGLT-2 o un agonista GLP-1 (con evidencia de beneficio CV) en todos los pacientes con DM2 y ECVA establecida (riesgo muy alto), independientemente del HbA1c o el tratamiento previo. En riesgo alto sin ECVA, se consideran si el HbA1c no está controlado con metformina.
Fuentes
- Marx N, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023.
- SCORE2-Diabetes Working Group. SCORE2-Diabetes risk scores. Eur Heart J. 2023.
- Visseren FLJ, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention. Eur Heart J. 2021.
