SCORE2 y Decisión de Tratamiento con Estatinas en Prevención Primaria
El SCORE2 es el instrumento de estratificación del riesgo cardiovascular recomendado por las guías ESC 2021 para determinar cuándo iniciar tratamiento hipolipemiante en prevención primaria. La indicación de estatinas no se basa en el nivel aislado de LDL-C, sino en la combinación del SCORE2 con el LDL-C individual, siguiendo una lógica de riesgo absoluto.
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Algoritmo ESC 2021 para Estatinas según SCORE2
| SCORE2 (40-69 años) | Categoría de riesgo | LDL objetivo | Indicación de estatina |
|---|---|---|---|
| < 5 % | Bajo | < 3,0 mmol/L | Estilo de vida; estatina no rutinaria |
| 5-10 % | Moderado | < 2,6 mmol/L | Considerar estatina si LDL ≥ 2,6 después de estilo de vida |
| 10-20 % | Alto | < 1,8 mmol/L; reducción ≥50 % | Estatina indicada; intensidad moderada-alta |
| > 20 % | Muy alto | < 1,4 mmol/L; reducción ≥50 % | Estatina alta intensidad ± ezetimiba |
Estatinas de Primera Línea según el Nivel de SCORE2
Para SCORE2 5-10 % (riesgo moderado):
- Estatina de intensidad moderada (atorvastatina 10-20 mg, rosuvastatina 5-10 mg)
- Revisar LDL a las 6-8 semanas; ajustar si no se alcanza LDL < 2,6 mmol/L
Para SCORE2 > 10 % (riesgo alto o muy alto):
- Estatina de alta intensidad desde el inicio (atorvastatina 40-80 mg, rosuvastatina 20-40 mg)
- Si no se alcanza el objetivo con estatina máxima tolerada: añadir ezetimiba
- Si no se alcanza con estatina + ezetimiba en riesgo muy alto: valorar inhibidor PCSK9
Calculadora SCORE2 y SCORE2-OP – Riesgo cardiovascular a 10 años (ESC 2021)
Estimación del riesgo de eventos CV a 10 años en poblaciones europeas según las Guías ESC.
• Países de bajo riesgo: Bélgica, Dinamarca, Francia, Israel, Luxemburgo, Noruega, España, Suiza, Países Bajos y Reino Unido;
• Países de riesgo moderado: Austria, Chipre, Finlandia , Alemania, Grecia, Islandia, Irlanda, Italia, Malta, Portugal, San Marino, Eslovenia y Suecia;
• Países de alto riesgo: Albania, Bosnia y Herzegovina, Croacia, República Checa, Estonia, Hungría, Kazajstán, Polonia , Eslovaquia y Turquía;
• Países de muy alto riesgo: Argelia, Armenia, Azerbaiyán, Bielorrusia, Bulgaria, Egipto, Georgia, Kirguistán, Letonia, Líbano, Libia, Lituania, Montenegro, Marruecos, República de Moldavia, Rumania, Federación de Rusia, Serbia, Siria, TFYR (Macedonia), Túnez, Ucrania y Uzbekistán.
SCORE2: riesgo cardiovascular a 10 años
Situaciones donde la Estatina está Indicada Independientemente del SCORE2
Existen situaciones clínicas donde las estatinas están indicadas sin necesidad de calcular el SCORE2 porque el riesgo es implícitamente alto:
- LDL-C ≥ 4,9 mmol/L (190 mg/dL): sospecha de hipercolesterolemia familiar → estatina alta intensidad
- Diabetes mellitus tipo 2 ≥ 10 años de evolución o con daño orgánico → objetivo LDL < 1,4-1,8 mmol/L
- ERC estadio G3b o mayor (TFGe < 45 mL/min) → estatina + ezetimiba
- ECVA establecida (prevención secundaria) → estatina alta intensidad siempre
Consideraciones Especiales: SCORE2 y Estatinas en el Anciano
Para pacientes > 70 años, se utiliza el SCORE2-OP con umbrales diferentes:
- SCORE2-OP 15-30 %: riesgo alto; considerar estatina con precaución (polifarmacia, fragilidad)
- SCORE2-OP > 30 %: riesgo muy alto; estatina generalmente indicada, individualizando según esperanza de vida y comorbilidades
Limitaciones
- El SCORE2 no incluye la diabetes como variable directa; los pacientes diabéticos tienen una categorización de riesgo separada en las guías ESC 2021
- El SCORE2 no valora la historia familiar de ECVA precoz ni el Lp(a), que son factores modificadores del riesgo
- En la práctica, el LDL-C basal del paciente debe conocerse antes de iniciar la estatina para poder calcular el porcentaje de reducción y verificar el cumplimiento del objetivo
Preguntas Frecuentes
¿Puede iniciarse una estatina sin conocer el SCORE2 exacto?
En la práctica habitual, el juicio clínico puede guiar la decisión en casos claros (LDL muy elevado, múltiples factores de riesgo no controlados). Sin embargo, la guía ESC recomienda calcular el SCORE2 formalmente para documentar la indicación y el objetivo, especialmente en prevención primaria donde el umbral puede ser debatible.
¿Debe mantenerse la estatina si el SCORE2 baja tras controlar los factores de riesgo?
Una vez iniciada la estatina por indicación formal, generalmente se mantiene de forma indefinida. Si el SCORE2 disminuye significativamente (por cese del tabaco, control de la PA), puede revisarse la necesidad de continuar, aunque la decisión es individualizada.
¿Están contraindicadas las estatinas en el embarazo?
Sí. Las estatinas están contraindicadas durante el embarazo y la lactancia. En mujeres en edad fértil con indicación de estatina, debe discutirse la anticoncepción y la posibilidad de suspensión en caso de embarazo planificado.
Fuentes
- Visseren FLJ, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention. Eur Heart J. 2021.
- Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2020.
- SCORE2 working group and ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2 risk scores and risk charts. Eur Heart J. 2021.
