sPESI y Elección del Anticoagulante en el TEP: DOACs vs Heparina
La puntuación sPESI no solo estratifica el riesgo de mortalidad en el tromboembolismo pulmonar agudo: también orienta directamente la elección del anticoagulante según el algoritmo de las guías ESC 2019. Un sPESI = 0 en un paciente hemodinámicamente estable abre la posibilidad de iniciar apixabán o rivaroxabán sin necesidad de heparina parenteral previa, simplificando el manejo y facilitando el alta precoz.
Algoritmo de Anticoagulación en el TEP según ESC 2019 y sPESI
| Grupo de riesgo | sPESI | Anticoagulante de elección | Observaciones |
|---|---|---|---|
| Bajo riesgo | 0 | Apixabán o rivaroxabán (sin heparina de inicio) | Alta ambulatoria si HESTIA negativo y biomarcadores normales |
| Intermedio-bajo | ≥1, biomarcadores negativos | HBPM + ACOD o warfarina | Ingreso hospitalario, vigilancia |
| Intermedio-alto | ≥1, biomarcadores positivos | HBPM inicial obligatoria | Monitorizar disfunción VD; valorar reperfusión |
| Alto riesgo (masivo) | Cualquiera + inestabilidad | HNF iv + trombólisis sistémica | Ingreso en UCI |
El algoritmo ESC 2019 establece que en el TEP de bajo riesgo (sPESI = 0 con biomarcadores negativos), la anticoagulación puede iniciarse directamente con apixabán (10 mg/12 h durante 7 días, después 5 mg/12 h) o rivaroxabán (15 mg/12 h durante 21 días, después 20 mg/día) sin fase de heparina.
sPESI – Embolia Pulmonar (simplificado)
Mortalidad a 30 días en TEP: 0 vs ≥1 (bajo vs alto)
Esquemas de Dosificación de los DOACs en el TEP
Apixabán (aprobado en TEP agudo)
- Fase aguda: 10 mg/12 h durante 7 días
- Mantenimiento: 5 mg/12 h
- Dosis reducida de prevención secundaria (AMPLIFY-EXT): 2,5 mg/12 h
- No requiere ajuste en insuficiencia renal leve-moderada; evitar si ClCr < 25 mL/min
Rivaroxabán (aprobado en TEP agudo)
- Fase aguda: 15 mg/12 h con alimentos durante 21 días
- Mantenimiento: 20 mg/día con la cena
- Evitar si ClCr < 30 mL/min
Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)
- Indicada en riesgo intermedio-alto y alto, embarazo, cáncer activo y TEP con disfunción renal grave
- Enoxaparina: 1 mg/kg/12 h sc o 1,5 mg/kg/día sc
- Ajuste en insuficiencia renal grave (ClCr < 30 mL/min): reducir dosis o pasar a HNF
Cuándo Preferir HBPM sobre DOAC en el TEP
- Cáncer activo (especialmente gastrointestinal o genitourinario): riesgo de sangrado GI con DOACs; guías ASCO/ISTH favorecen HBPM o edoxabán/rivaroxabán en tumores seleccionados
- Embarazo: los DOACs atraviesan la placenta y no están aprobados; la HBPM es el tratamiento estándar
- Insuficiencia renal grave (ClCr < 30 mL/min): los DOACs están contraindicados; HNF ajustada es la alternativa
- TEP masivo con inestabilidad hemodinámica: HNF intravenosa por su reversibilidad y control
- Necesidad de procedimiento invasivo urgente: la HBPM permite planificar la ventana sin anticoagulación con mayor precisión
Limitaciones
- El sPESI = 0 es condición necesaria, pero no suficiente, para iniciar DOAC sin heparina; se requieren además biomarcadores negativos y evaluación del entorno social
- La ausencia de cáncer, embarazo o insuficiencia renal grave debe confirmarse antes de prescribir DOAC
- Los ensayos clínicos pivotales (AMPLIFY, EINSTEIN-PE) excluyeron pacientes con TEP masivo, ictus reciente o plaquetopenia severa
- La adherencia al esquema de doble dosis inicial (apixabán, rivaroxabán) es crítica para la eficacia; un error en la fase aguda puede aumentar el riesgo de recurrencia
Preguntas Frecuentes
¿Puede iniciarse apixabán directamente sin ningún día de heparina en el TEP?
Sí, en pacientes con sPESI = 0, hemodinámicamente estables, sin disfunción del ventrículo derecho y con biomarcadores negativos. Los estudios AMPLIFY y ADAM-VTE demuestran no inferioridad frente a enoxaparina/warfarina sin fase de HBPM previa para rivaroxabán y apixabán. La clave es que el esquema de dosis elevadas inicial (fase aguda) sustituye funcionalmente a la heparina.
¿Qué DOAC es preferible en un paciente con TEP y fibrilación auricular concomitante?
Los DOACs aprobados tanto para TEP como para fibrilación auricular (apixabán, rivaroxabán, edoxabán, dabigatrán) pueden cubrir ambas indicaciones con una sola molécula. La elección depende de la función renal, la adherencia y el perfil de interacciones farmacológicas. Consulte la ficha técnica de cada fármaco antes de prescribir.
¿Cuánto tiempo debe mantenerse la anticoagulación tras un TEP?
Al menos 3 meses en el primer episodio con factor de riesgo transitorio identificado. La duración extendida (indefinida) se valora en TEP no provocado, trombofilia grave o cáncer activo. El sPESI no determina la duración de la anticoagulación, sino el riesgo agudo.
Fuentes
- Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543-603.
- Agnelli G, et al. AMPLIFY Investigators. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;369(9):799-808.
- Bauersachs R, et al. EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med. 2010;363(26):2499-2510.
