DOPACEPTIN IN.SO.CART 10MG/ML

Θεραπεία των διακυμάνσεων της κινητικότητας (φαινόμενα “on-off”) σε ασθενείς με νόσο του Πάρκινσον που δεν ελέγχονται επαρκώς με από στόματος χορηγούμενη αντιπαρκινσονική φαρμακευτική αγωγή.

Επιλογή ασθενών που είναι κατάλληλοι για θεραπεία με Dopaceptin 10 mg/ml ενέσιμο διάλυμα σε φυσίγγιο:

Οι ασθενείς που επιλέγονται για θεραπεία με Dopaceptin πρέπει να είναι σε θέση να αναγνωρίζουν την έναρξη των συμπτωμάτων “off” (κατάσταση ακινησίας) και να είναι ικανοί να πραγματοποιούν την ένεση οι ίδιοι ή διαφορετικά να έχουν κάποιον υπεύθυνο φροντιστή ικανό να πραγματοποιεί την ένεση για αυτούς όταν απαιτείται.

Οι ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με απομορφίνη θα χρειαστεί συνήθως να ξεκινήσουν τη δομπεριδόνη τουλάχιστον δύο ημέρες πριν από την έναρξη της θεραπείας. Η δόση της δομπεριδόνης θα πρέπει να τιτλοποιείται στη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση και να διακόπτεται το συντομότερο δυνατόν. Πριν παρθεί η απόφαση για έναρξη θεραπείας με δομπεριδόνη και απομορφίνη, θα πρέπει να αξιολογηθούν προσεκτικά οι παράγοντες κινδύνου για την παράταση του διαστήματος QT στο μεμονωμένο ασθενή προκειμένου να διασφαλιστεί ότι το όφελος υπερέχει του κινδύνου (βλ. παράγραφο 4.4).

Η θεραπεία με απομορφίνη πρέπει να αρχίζει στο ελεγχόμενο περιβάλλον μιας εξειδικευμένης κλινικής. Ο ασθενής πρέπει να επιβλέπεται από γιατρό έμπειρο στην θεραπεία της νόσου του Πάρκινσον (π.χ. νευρολόγο). Η αγωγή του ασθενή με λεβοντόπα, με ή χωρίς αγωνιστές ντοπαμίνης, πρέπει να βελτιστοποιείται πριν από την έναρξη θεραπείας με Dopaceptin.

Ενήλικες

Τρόπος χορήγησης

Το Dopaceptin 10 mg/ml ενέσιμο διάλυμα σε φυσίγγιο προορίζεται για πολλαπλή χρήση με υποδόρια διαλείπουσα ένεση bolus χρησιμοποιώντας μόνο την ειδική συσκευή τύπου πένας D-mine-Pen.

Οι ασθενείς και οι φροντιστές πρέπει να λαμβάνουν λεπτομερείς οδηγίες για την προετοιμασία και την ένεση των δόσεων, επιδεικνύοντας ιδιαίτερη προσοχή στην ορθή χρήση της απαιτούμενης δοσιμετρικής συσκευής τύπου πένας (βλ. οδηγίες χρήσης που συμπεριλαμβάνονται με τη δοσιμετρική συσκευή τύπου πένας). Υπάρχουν διαφορές στη δοσιμετρική συσκευή τύπου πένας αυτού του προϊόντος και άλλων προϊόντων απομορφίνης στην αγορά. Επομένως, όταν ένας ασθενής έχει λάβει μία ειδική συσκευή τύπου πένας και έχει εκπαιδευτεί σε αυτή, η μετάβαση σε ένα διαφορετικό προϊόν θα πρέπει να συνοδεύεται από επανεκπαίδευση υπό την επίβλεψη ενός επαγγελματία υγείας.

Τυχόν υπολείμματα αέρα στο φυσίγγιο πρέπει να απομακρύνονται πριν από τη χρήση (βλ. Οδηγίες Χρήσης της δοσιμετρικής συσκευής τύπου πένας).

Η απομορφίνη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται δια της ενδοφλέβιας οδού.

Να μην το χρησιμοποιήσετε εάν το διάλυμα έχει γίνει πράσινο. Το διάλυμα πρέπει να επιθεωρείται οπτικά πριν από τη χρήση. Πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο διαυγές διάλυμα, άχρωμο έως ελαφρώς κίτρινο και ελεύθερο σωματιδίων.

Προσδιορισμός ελάχιστης αποτελεσματικής δόσης

Η κατάλληλη δόση για κάθε ασθενή προσδιορίζεται από ένα αυξανόμενο δοσολογικό σχήμα. Προτείνεται το ακόλουθο δοσολογικό σχήμα:

1 mg ημιυδρικής υδροχλωρικής απομορφίνης (0,1 ml), το οποίο είναι κατά προσέγγιση 15-

20 μικρογραμμάρια/kg, μπορεί να ενεθεί υποδορίως κατά την περίοδο υποκινησίας, ή ακινησίας (“off”) και ο ασθενής παρακολουθείται επί 30 λεπτά για κινητική απόκριση.

Σε περίπτωση μη απόκρισης, ή ανεπαρκούς απόκρισης, μια δεύτερη δόση 2 mg ημιυδρικής υδροχλωρικής απομορφίνης (0,2 ml) ενίεται υποδορίως και ο ασθενής παρακολουθείται επί 30 επιπλέον λεπτά για επαρκή απόκριση.

Η δοσολογία είναι δυνατό να αυξηθεί δια αυξανόμενων ενέσεων με χρονικό διάστημα τουλάχιστον

40 λεπτών μεταξύ των διαδοχικών ενέσεων έως ότου επιτευχθεί μια ικανοποιητική κινητική απόκριση.

Καθορισμός θεραπευτικής αγωγής

Αφού προσδιοριστεί η κατάλληλη δόση, μπορεί να γίνει εφάπαξ μια υποδόρια ένεση στην κάτω κοιλία ή στο εξωτερικό μέρος του μηρού μόλις εμφανιστούν οι πρώτες ενδείξεις ενός επεισοδίου “off”. Δεν μπορεί να αποκλειστεί το ενδεχόμενο να διαφέρει η απορρόφηση σε διαφορετικά σημεία ένεσης στο ίδιο άτομο.

Συνεπώς, ο ασθενής πρέπει στη συνέχεια να παρακολουθείται για την επόμενη ώρα προκειμένου να αξιολογηθεί η ποιότητα της ανταπόκρισής του στην αγωγή. Μεταβολές στη δοσολογία είναι δυνατό να γίνονται ανάλογα με την ανταπόκριση του ασθενή.

Η βέλτιστη δοσολογία της ημιυδρικής υδροχλωρικής απομορφίνης διαφέρει από άτομο σε άτομο, ωστόσο, μετά τον καθορισμό της, παραμένει σχετικά σταθερή για κάθε ασθενή.

Προφυλάξεις κατά τη συνεχιζόμενη θεραπεία

Η ημερήσια δόση του Dopaceptin διαφέρει ευρέως μεταξύ ασθενών, συνήθως εντός του εύρους 3-30 mg, χορηγούμενα σε 1-10 ενέσεις και μερικές φορές έως 12 μεμονωμένες ενέσεις ανά ημέρα.

Συνιστάται όπως η συνολική ημερήσια δόση της ημιυδρικής υδροχλωρικής απομορφίνης να μην υπερβαίνει τα 100 mg και οι μεμονωμένες ενέσεις bolus να μην υπερβαίνουν τα 10 mg.

Η συσκευή τύπου πένας D-mine Pen που απαιτείται για τη χορήγηση του Dopaceptin 10 mg/ml ενέσιμο διάλυμα σε φυσίγγιο δεν είναι κατάλληλη για ασθενείς που χρειάζονται δόσεις πάνω από 6 mg/bolus.

Για αυτούς τους ασθενείς, πρέπει να χρησιμοποιούνται άλλα προϊόντα.

Κατά τις κλινικές μελέτες, ήταν συνήθως δυνατό να γίνει κάποια μείωση της δόσης της λεβοντόπα. Η επίδραση αυτή ποικίλλει σημαντικά μεταξύ των ασθενών και απαιτεί προσεκτική αντιμετώπιση από έμπειρο γιατρό.

Αφού καθοριστεί η θεραπευτική αγωγή, η θεραπεία με δομπεριδόνη μπορεί να μειωθεί σταδιακά σε ορισμένους ασθενείς σε ελάχιστους όμως μπορεί να εξαλειφθεί επιτυχώς, χωρίς έμετο ή υπόταση.

Παιδιατρικός πληθυσμός

Το Dopaceptin 10 mg/ml ενέσιμο διάλυμα σε φυσίγγιο αντενδείκνυται σε παιδιά και εφήβους ηλικίας κάτω των 18 ετών (βλ. παράγραφο 4.3).

Ηλικιωμένοι

Οι ηλικιωμένοι αποτελούν σημαντικό μέρος του πληθυσμού των ασθενών με τη νόσο του Πάρκινσον και συνιστούν ένα υψηλό ποσοστό όσων έλαβαν μέρος σε κλινικές δοκιμές της απομορφίνης. Η αντιμετώπιση των ηλικιωμένων ασθενών, στους οποίους χορηγήθηκε απομορφίνη, δεν διαφέρει από εκείνη των νεότερων ασθενών. Ωστόσο, συνιστάται ιδιαίτερη προσοχή κατά την έναρξη της θεραπείας σε ηλικιωμένους ασθενείς λόγω του κινδύνου υπότασης θέσης.

Νεφρική δυσλειτουργία

Παρόμοιο δοσολογικό σχήμα με αυτό που συνιστάται για ενήλικες, και ηλικιωμένους, μπορεί να εφαρμοστεί και στους ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία (βλ. παράγραφο 4.4).

Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1. Σε ασθενείς με αναπνευστική καταστολή, άνοια, ψυχωσικές νόσους ή ηπατική ανεπάρκεια.

Η ημιυδρική υδροχλωρική απομορφίνη δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς που παρουσιάζουν θετική απόκριση (“on”) στη λεβοντόπα, η οποία συνοδεύεται από σοβαρή δυσκινησία ή δυστονία.

Ταυτόχρονη χρήση με ονδανσετρόνη (βλ. παράγραφο 4.5)

Το Dopaceptin 10 mg/ml ενέσιμο διάλυμα σε φυσίγγιο αντενδείκνυται για παιδιά και εφήβους ηλικίας κάτω των 18 ετών.

H ημιυδρική υδροχλωρική απομορφίνη πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με νεφρική, πνευμονική ή καρδιαγγειακή νόσο και σε άτομα επιρρεπή σε ναυτία και έμετο.

Συνιστάται ιδιαίτερη προσοχή κατά την έναρξη της θεραπείας σε ηλικιωμένους και/ή εξασθενημένους ασθενείς.

Καθώς η απομορφίνη μπορεί να προκαλέσει υπόταση, ακόμη και όταν χορηγηθεί μετά από προηγηθείσα αγωγή με δομπεριδόνη, πρέπει να επιδεικνύεται προσοχή σε ασθενείς με προϋπάρχουσα καρδιακή νόσο ή σε ασθενείς που λαμβάνουν αγγειοδραστικά φαρμακευτικά προϊόντα, όπως αντιυπερτασικά, και ιδίως σε ασθενείς με προϋπάρχουσα υπόταση θέσης.

Καθώς η απομορφίνη, ιδίως σε υψηλή δόση, μπορεί να έχει τη δυνατότητας παράτασης του διαστήματος QT, πρέπει να επιδεικνύεται προσοχή κατά τη θεραπεία ασθενών με κίνδυνο για αρρυθμία κοιλιακής ταχυκαρδίας δίκην ριπιδίου (torsades de pointes).

Όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με δομπεριδόνη, οι παράγοντες κινδύνου στο μεμονωμένο ασθενή θα πρέπει να αξιολογούνται προσεκτικά. Αυτό πρέπει να γίνεται πριν από την έναρξη της θεραπείας, και κατά τη διάρκεια αυτής. Οι σημαντικοί παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν σοβαρές υποκείμενες καρδιοπάθειες, όπως συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, βαριά ηπατική δυσλειτουργία ή σημαντική διαταραχή των ηλεκτρολυτών. Επίσης, θα πρέπει να αξιολογούνται φαρμακευτικές αγωγές που πιθανώς επηρεάζουν την ισορροπία των ηλεκτρολυτών, το μεταβολισμό του CYP3A4 ή το διάστημα QT. Συνιστάται παρακολούθηση για τυχόν επίδραση στο διάστημα QTc. Θα πρέπει να πραγματοποιείται ΗΚΓ:

• πριν από τη θεραπεία με δομπεριδόνη

• κατά τη διάρκεια της φάσης έναρξης της θεραπείας

• όπως ενδείκνυται κλινικά στη συνέχεια

Ο ασθενής θα πρέπει να λάβει οδηγία να αναφέρει πιθανά καρδιακά συμπτώματα, συμπεριλαμβανομένων αισθήματος παλμών, συγκοπής ή παρ’ ολίγον συγκοπής. Θα πρέπει επίσης να αναφέρουν κλινικές αλλαγές, οι οποίες θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε υποκαλιαιμία, όπως γαστρεντερίτιδα ή έναρξη διουρητικής θεραπείας.

Σε κάθε ιατρική επίσκεψη, οι παράγοντες κινδύνου θα πρέπει να επανεξετάζονται.

Η απομορφίνη συσχετίζεται με τοπικές υποδόριες αντιδράσεις. Ορισμένες φορές αυτές είναι δυνατό να μειωθούν με εναλλαγή των θέσεων ένεσης ή ενδεχομένως με τη χρήση υπερήχου (εφόσον διατίθεται) προκειμένου να αποφευχθούν οι περιοχές με οζίδια και σκληρία.

Αιμολυτική αναιμία και θρομβοπενία έχουν αναφερθεί σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με απομορφίνη. Πρέπει να πραγματοποιούνται αιματολογικές εξετάσεις σε τακτά χρονικά διαστήματα όπως και με τη λεβοντόπα, όταν συγχορηγείται με την απομορφίνη.

Συνιστάται προσοχή κατά το συνδυασμό της απομορφίνης με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα, ιδίως με αυτά που έχουν στενό θεραπευτικό εύρος (βλ. παράγραφο 4.5).

Σε πολλούς ασθενείς που πάσχουν από τη νόσο του Πάρκινσον σε προχωρημένο στάδιο, συνυπάρχουν νευροψυχιατρικά προβλήματα. Υπάρχουν ενδείξεις ότι σε ορισμένους ασθενείς οι νευροψυχιατρικές διαταραχές ενδέχεται να επιδεινωθούν από την απομορφίνη. Πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή όταν χορηγείται απομορφίνη σε αυτούς τους ασθενείς.

Η απομορφίνη έχει συσχετιστεί με υπνηλία, και με επεισόδια ξαφνικής έναρξης ύπνου, ειδικά σε ασθενείς με τη νόσο του Πάρκινσον. Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται για αυτό και να προειδοποιούνται ώστε να είναι προσεκτικοί όταν οδηγούν ή χειρίζονται μηχανήματα κατά τη διάρκεια θεραπείας με απομορφίνη.

Ασθενείς που παρουσίασαν υπνηλία και/ή επεισόδιο ξαφνικής έναρξης ύπνου πρέπει να απέχουν από την οδήγηση ή τον χειρισμό μηχανημάτων. Επιπλέον, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο για μείωση της δοσολογίας ή διακοπή της θεραπείας.

Διαταραχές ελέγχου των παρορμήσεων

Οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά για την ανάπτυξη διαταραχών ελέγχου των παρορμήσεων. Οι ασθενείς και οι φροντιστές πρέπει να ενημερώνονται ότι συμπτώματα συμπεριφοράς διαταραχών ελέγχου των παρορμήσεων, όπως παθολογική ενασχόληση µε τυχερά παίγνια, αυξημένη σεξουαλική επιθυμία, υπερσεξουαλικότητα, ψυχαναγκαστικές δαπάνες ή αγορές, επεισόδιο υπερφαγίας και ψυχαναγκαστική κατανάλωση τροφής ενδέχεται να εμφανιστούν σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με αγωνιστές της ντοπαμίνης συμπεριλαμβανομένης της απομορφίνης. Εάν εμφανιστούν τέτοια συμπτώματα, πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο για μείωση της δόσης/σταδιακή διακοπή.

Το σύνδρομο απορρύθμισης της ντοπαμίνης (DDS) είναι μία διαταραχή εθισμού που οδηγεί σε υπέρμετρη χρήση του προϊόντος, η οποία παρατηρείται σε ορισμένους ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με

απομορφίνη. Πριν από την έναρξη της θεραπείας, οι ασθενείς και οι φροντιστές θα πρέπει να προειδοποιούνται για τον πιθανό κίνδυνο ανάπτυξης DDS.

Το Dopaceptin 10 mg/ml ενέσιμο διάλυμα σε φυσίγγιο περιέχει μεταδιθειώδες νάτριο, το οποίο σπανίως μπορεί να προκαλέσει σοβαρές αντιδράσεις υπερευαισθησίας και βρογχόσπασμο.

Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν περιέχει λιγότερο από 1 mmol (23 mg) νατρίου ανά 10 ml, δηλ. ουσιαστικά είναι «ελεύθερο νατρίου».

Οι ασθενείς που επιλέγονται για θεραπεία με ημιυδρική υδροχλωρική απομορφίνη είναι σχεδόν βέβαιο ότι λαμβάνουν συγχορηγούμενα φάρμακα για τη νόσο του Πάρκινσον. Στα αρχικά στάδια της θεραπείας με ημιυδρική υδροχλωρική απομορφίνη, ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται για τυχόν ασυνήθιστες ανεπιθύμητες ενέργειες ή ενδείξεις ενίσχυσης της επίδρασης.

Τα νευροληπτικά φαρμακευτικά προϊόντα ενδέχεται να έχουν ανταγωνιστική δράση εάν χρησιμοποιούνται με απομορφίνη. Υπάρχει μια πιθανή αλληλεπίδραση μεταξύ κλοζαπίνης και απομορφίνης, ωστόσο, η κλοζαπίνη μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για μείωση των συμπτωμάτων νευροψυχιατρικών επιπλοκών.

Οι πιθανές επιδράσεις της απομορφίνης στις συγκεντρώσεις πλάσματος άλλων φαρμακευτικών προϊόντων δεν έχουν μελετηθεί. Ως εκ τούτου, συνιστάται προσοχή κατά το συνδυασμό της απομορφίνης με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα, ιδίως με αυτά που έχουν στενό θεραπευτικό εύρος.

Αντιυπερτασικά και δρώντα επί της καρδίας φαρμακευτικά προϊόντα

Ακόμη και συγχορηγούμενη με δομπεριδόνη, η απομορφίνη μπορεί να ενισχύσει τις αντιυπερτασικές δράσεις αυτών των φαρμακευτικών προϊόντων (βλ. παράγραφο 4.4).

Συνιστάται να αποφεύγεται η χορήγηση της απομορφίνης με άλλα φάρμακα που είναι γνωστό ότι παρατείνουν το διάστημα QT.

Η ταυτόχρονη χρήση απομορφίνης με ονδανσετρόνη μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή υπόταση και απώλεια συνείδησης και επομένως, αντενδείκνυται (βλ. παράγραφο 4.3). Τέτοιες επιδράσεις μπορεί επίσης να εμφανιστούν με άλλους ανταγωνιστές 5-HT3.

Κύηση

Δεν υπάρχει εμπειρία σχετικά με τη χρήση της απομορφίνης σε έγκυες γυναίκες.

Μελέτες αναπαραγωγής σε ζώα δεν έχουν καταδείξει τερατογόνες επιδράσεις, αλλά δόσεις που χορηγήθηκαν σε επίμυες που είναι τοξικές για τη μητέρα μπορεί να προκαλέσουν αναπνευστική δυσχέρεια στο νεογνό. Ο ενδεχόμενος κίνδυνος για τους ανθρώπους είναι άγνωστος. Βλ. παράγραφο 5.3.

Το Dopaceptin δεν πρέπει να χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της κύησης, εκτός εάν είναι απολύτως απαραίτητο.

Θηλασμός

Δεν είναι γνωστό εάν η απομορφίνη απεκκρίνεται στο μητρικό γάλα. Πρέπει να αποφασιστεί εάν θα συνεχιστεί/διακοπεί ο θηλασμός ή εάν θα συνεχιστεί/διακοπεί η θεραπεία με το Dopaceptin, λαμβάνοντας υπόψη το όφελος του θηλασμού για το παιδί και το όφελος του Dopaceptin για τη γυναίκα.

ν

Η ημιυδρική υδροχλωρική απομορφίνη έχει μικρή ή μέτρια επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων.

Οι ασθενείς υπό θεραπεία με απομορφίνη που παρουσιάζουν υπνηλία και/ή ξαφνικά επεισόδια ύπνου, πρέπει να ενημερώνονται ώστε να απέχουν από την οδήγηση ή την άσκηση δραστηριοτήτων (π.χ. χειρισμός μηχανημάτων) όπου η μειωμένη εγρήγορση μπορεί να θέσει τους ίδιους ή άλλα άτομα σε κίνδυνο σοβαρού τραυματισμού ή θανάτου έως ότου υποχωρήσουν τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια και η υπνηλία (βλ. επίσης παράγραφο 4.4).

Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών

Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους- κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες στον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων, Μεσογείων 284, GR-15562 Χολαργός, Αθήνα, Τηλ: + 30 21 32040337, Ιστότοπος: http://www.eof.gr, http://www.kitrinikarta.gr.

Υπάρχει μικρή κλινική εμπειρία σχετικά με την υπερδοσολογία με απομορφίνη μέσω αυτής της οδού χορήγησης. Τα συμπτώματα της υπερδοσολογίας είναι δυνατό να αντιμετωπιστούν εμπειρικά, όπως προτείνεται παρακάτω:

Ο υπερβολικός έμετος μπορεί να αντιμετωπιστεί με δομπεριδόνη.

Η αναπνευστική καταστολή μπορεί να αντιμετωπιστεί με ναλοξόνη.

Υπόταση: πρέπει να λαμβάνονται τα κατάλληλα μέτρα, π.χ. ανάκλιση του κάτω μέρους του κρεβατιού. Η βραδυκαρδία μπορεί να αντιμετωπιστεί με ατροπίνη.