DYNEPO INJ.SOL 2000 IU/ML

Το Dynepo ενδείκνυται για τη θεραπεία της συµπτωµατικής αναιµίας που σχετίζεται µε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ) σε ενήλικους ασθενείς.. Μπορεί να χρησιµοποιηθεί σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιµοκάθαρση και σε ασθενείς που δεν υποβάλλονται σε αιµοκάθαρση.

Η θεραπεία µε το Dynepo θα πρέπει να αρχίζει από ιατρούς οι οποίοι έχουν εµπειρία στη θεραπεία της αναιµίας που σχετίζεται µε ΧΝΑ.

Η δοσολογία του Dynepo πρέπει να ρυθµίζεται εξατοµικευµένα προκειµένου να επιτευχθούν επίπεδα αιµοσφαιρίνης εντός του στόχου-εύρους των 10-12 g/dl.

Τα συµπτώµατα και οι επιπτώσεις της αναιµίας µπορεί να ποικίλουν ανάλογα µε την ηλικία, το φύλο και τη γενική σοβαρότητα της ασθένειας. Απαιτείται αξιολόγηση της κλινικής πορείας και κατάστασης σε κάθε περίπτωση για κάθε ανεξάρτητο ασθενή. Το Dynepo πρέπει να χορηγείται είτε υποδερµικά, είτε ενδοφλεβίως, ώστε να µην υπάρξει αύξηση της αιµοσφαιρίνης σε τιµή πάνω από 12 g/dL (7,5 mmol/L). Η υποδερµική χρήση προτιµάται σε ασθενείς που δεν υποβάλλονται σε αιµοκάθαρση, ώστε να αποφεύγεται η διάτρηση περιφερειακών φλεβών.

Λόγω της διαφοροποίησης µεταξύ των ασθενών, µπορεί να παρατηρηθούν κατά περιπτώσεις ανεξάρτητες τιµές αιµοσφαιρίνης για έναν ασθενή πάνω και κάτω από το επιθυµητό επίπεδο αιµοσφαιρίνης. Η διαφοροποίηση της αιµοσφαιρίνης πρέπει να αντιµετωπιστεί µε διαχείριση της δόσης, λαµβάνοντας υπόψη το επίπεδο-στόχος της αιµοσφαιρίνης των 10 g/dL (6,2 mmol/l) έως 12g/dL (7.5mmol/l). Τυχόν παράταση επιπέδου αιµοσφαιρίνης άνω του 12 g/dL (7.5 mmol/l) θα πρέπει να αποφεύγεται. Παρακάτω περιγράφεται οδηγός για την κατάλληλη ρύθµιση δόσης στην περίπτωση που η αιµοσφαιρίνη υπερβεί την τιµή των 12 g/dL (7,5mmol/l) (δείτε την ενότητα ∆ιαχείρισης δόσης παρακάτω).

Αύξηση της αιµοσφαιρίνης σε τιµή άνω των 2g/dL (1,25 mmol/l) σε περίοδο τεσσάρων εβδοµάδων θα πρέπει να αποφεύγεται. Εάν λάβει χώρα, πρέπει να γίνει κατάλληλη ρύθµιση δόσης.

Φα^{ρμακευτικό προϊόντου οποίουη άδεια κυκλοφορίας δ}εν είναι π^{λέονσε ισχύ}

Οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται στενά για να διασφαλιστεί ότι χρησιµοποιείται το ελάχιστο κατάλληλο επίπεδο δόσης Dynepo για την παροχή επαρκούς ελέγχου των συµπτωµάτων της αναιµίας.

∆ιαχείριση δόσης

Η δόση έναρξης είναι 50 IU/kg, 3 φορές την εβδοµάδα εφόσον χορηγηθεί ενδοφλεβίως. Αν χορηγηθεί υποδορίως η δόση είναι 50 IU/kg, 2 φορές την εβδοµάδα.

Ίσως δεν είναι αναγκαία η χρήση ερυθροποιητίνης κατά τους πρώτους τρεις µήνες από την έναρξη της περιτοναϊκής αιµοδιύλισης επειδή κατά τη διάρκεια αυτού του διαστήµατος συχνά παρουσιάζεται αύξηση της αιµοσφαιρίνης.

Πριν από την προσαρµογή της δόσης θα πρέπει να δοθεί επαρκής χρόνος προκειµένου να προσδιορισθεί η ανταπόκριση του ασθενή σε µια δοσολογία του Dynepo. Επειδή απαιτείται κάποιος χρόνος για την ερυθροποίηση, µπορεί να χρειασθεί ένα διάστηµα 4 περίπου εβδοµάδων από το χρόνο προσαρµογής της δόσης (έναρξη, αύξηση, µείωση ή διακοπή) µέχρι µιας σηµαντικής αλλαγής στην αιµοσφαιρίνη. Συνεπώς, η προσαρµογή της δόσης δεν θα πρέπει να γίνεται συχνότερα από µια φορά το µήνα, εκτός και αν ενδείκνυται κλινικά.

Η δόση θα πρέπει να µειωθεί κατά 25% - 50% ή θα πρέπει να γίνει προσωρινή διακοπή της θεραπείας και επανέναρξή της µε χαµηλότερη δόση, εάν:

• Η αιµοσφαιρίνη φτάσει σε τιµή ≥ 12 g/dl ή

• Ο ρυθµός αύξησης της αιµοσφαιρίνης είναι > 2 g/dl σε οποιαδήποτε περίοδο 4 εβδοµάδων.

  Η δόση θα πρέπει να αυξηθεί κατά 25 % – 50 % εάν:

• Η τιµή της αιµοσφαιρίνη πέσει κάτω από < 10 g/dl και

• Ο ρυθµός αύξησης της αιµοσφαιρίνης είναι κάτω από 0,7 g/dl σε οποιαδήποτε περίοδο 4

εβδοµάδων.

Χορήγηση

Το Dynepo µπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως ή υποδορίως. Η υποδόρια χορήγηση από τον ίδιο τον ασθενή µπορεί να χρησιµοποιηθεί µετά από εκπαίδευση από επαγγελµατία ιατρό.

Η απαιτούµενη εβδοµαδιαία δόση του Dynepo είναι µικρότερη όταν το Dynepo χορηγείται υποδορίως σε σύγκριση µε την ενδοφλέβια χορήγηση.

Για υποδόρια ένεση, όλο το µήκος της βελόνας πρέπει να εισαχθεί κάθετα σε µια πτυχή του δέρµατος, η οποία να συγκρατείται µεταξύ αντίχειρα και δείκτη· η πτυχή του δέρµατος θα πρέπει να συγκρατείται καθ’ όλη τη διάρκεια της ένεσης.

Η σύριγγα πρέπει να απορριφθεί µετά την αρχική εφάπαξ χρήση. Ειδικοί πληθυσµοί

Το Dynepo δεν ενδείκνυται για τη ρύθµιση της αναιµίας που σχετίζεται µε τον καρκίνο.

Σε ηλικιωµένους ασθενείς δεν απαιτείται κάποια ειδική ρύθµιση της δοσολογίας.

Σε ασθενείς µε οµόζυγο δρεπανοκυτταρική νόσο και νεφρική ανεπάρκεια θα πρέπει, όπου είναι δυνατό, να διατηρείται η ολική συγκέντρωση αιµοσφαιρίνης µεταξύ 7 και 9 g/dl.

Η εµπειρία στα παιδιά είναι περιορισµένη.

Λόγω περιορισµένης εµπειρίας, η αποτελεσµατικότητα και η ασφάλεια του Dynepo δεν µπορούν να αξιολογηθούν για ασθενείς µε διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας.

Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα.

Μη ελεγχόµενη υπέρταση.

Φα^{ρμακευτικό προϊόντου οποίουη άδεια κυκλοφορίας δ}εν είναι π^{λέονσε ισχύ}

Σε ασθενείς µε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, η συγκέντρωση συντήρησης αιµοσφαιρίνης δεν πρέπει να υπερβαίνει το άνω όριο της στοχευόµενης συγκέντρωσης αιµοσφαιρίνης που συνιστάται στην ενότητα 4.2.

Σε κλινικές δοκιµές, παρατηρήθηκε αυξηµένος κίνδυνος θανάτου και καρδιαγγειακών επεισοδίων όταν οι παράγοντες διέγερσης ερυθροποίησης (Π∆Ε) χορηγήθηκαν για επίτευξη τιµής αιµοσφαιρίνης άνω των 12 g/dL (7,5 mmol/l).

Ελεγχόµενες κλινικές δοκιµές δεν έχουν επιδείξει σηµαντικά οφέλη που αποδίδονται στη χορήγηση εποετίνης όταν η συγκέντρωση της αιµοσφαιρίνης αυξηθεί πέρα από το επίπεδο που είναι αναγκαίο για τον έλεγχο των συµπτωµάτων της αναιµίας και την αποφυγή µετάγγισης αίµατος.

Υπέρταση

Οι περισσότεροι από τους ασθενείς µε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια εµφανίζουν κάποιο ιστορικό υπέρτασης. Οι ασθενείς που βρίσκονται σε αγωγή µε Dynepo µπορεί να παρουσιάσουν αύξηση της αρτηριακής πιέσεως ή επιδείνωση της υπάρχουσας υπέρτασης.

Γι’ αυτό σε ασθενείς που αντιµετωπίζονται θεραπευτικά µε το Dynepo, θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή για τη στενή παρακολούθηση και τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης. Η αρτηριακή πίεση θα πρέπει να ελέγχεται επαρκώς πριν από την έναρξη και κατά τη διάρκεια της αγωγής προκειµένου να αποφευχθούν οξείες επιπλοκές όπως υπερτασική εγκεφαλοπάθεια και οι σχετιζόµενες µε αυτή επιπλοκές (σπασµοί, εγκεφαλικό επεισόδιο). Αν παρουσιασθούν αυτές οι αντιδράσεις, απαιτείται άµεση φροντίδα από ένα ιατρό και µονάδα εντατικής θεραπείας. Θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή σε ξαφνικές διαξιφιστικές ηµικρανιακού τύπου κεφαλαλγίες σαν ένα πιθανό σηµείο προειδοποίησης.

Αυξήσεις της αρτηριακής πιέσεως µπορεί να απαιτούν αγωγή µε αντιϋπερτασικά φάρµακα ή αύξηση της δοσολογίας της υπάρχουσας αντιϋπερτασικής αγωγής. Επιπλέον χρειάζεται να εξετασθεί το ενδεχόµενο µείωσης της χορηγούµενης δόσης του Dynepo. Στην περίπτωση που τα επίπεδα της αρτηριακής πιέσεως παραµένουν υψηλά, µπορεί να απαιτηθεί παροδική διακοπή της θεραπείας µε Dynepo.

Εφόσον ελεγχθεί η υπέρταση µε πιο εντατική θεραπεία, τότε µπορεί να ξαναρχίσει η αγωγή µε Dynepo σε µειωµένη δοσολογία.

Υπολογισµός σιδήρου

Κατά τη διάρκεια της αγωγής µε Dynepo µπορεί να παρουσιασθεί απόλυτη ή λειτουργική έλλειψη σιδήρου. Αυτή είναι η πλέον συνήθης αιτία ελλιπούς ανταπόκρισης στη θεραπεία µε ερυθροποιητίνη. Γι’ αυτό θα πρέπει να εκτιµώνται οι αποθήκες σιδήρου του ασθενή συµπεριλαµβανοµένου του κορεσµού της τρανσφερρίνης και της φερριτίνης ορού πριν από την αγωγή µε Dynepo και κατά τη διάρκεια αυτής. Ο κορεσµός τρανσφερρίνης θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 20% και η φερριτίνη κατ’ ελάχιστον 100 ng/ml. Εφόσον ο κορεσµός τρανσφερρίνης µειωθεί κάτω από 20% ή στην περίπτωση που η τιµή της φερριτίνης είναι µικρότερη από 100 ng/ml, τότε θα πρέπει να χορηγηθεί σίδηρος.

Ουσιαστικά, τελικά σε όλους τους ασθενείς θα απαιτηθεί συµπληρωµατική χορήγηση σιδήρου προκειµένου να αυξηθεί ή να διατηρηθεί ο κορεσµός τρανσφερρίνης και η φερριτίνη σε επίπεδα τα οποία θα υποστηρίξουν επαρκώς την ερυθροποίηση που διεγείρεται από το Dynepo.

H αναιµία σε ασθενείς ανθεκτικούς στην εποετίνη ή σε ασθενείς που υποανταποκρίνονται µε αποτυχία να απoκριθούν στις 20.000 IU εβδοµαδιαίως πρέπει να διερευνάται, συµπεριλαµβανόµενης και της παραποµπής σε κάποιο αιµατολόγο.

Σε ασθενή πλήρη σιδήρου µε ανεπαρκή ανταπόκριση στη θεραπεία µε Dynepo, θα πρέπει να εκτιµηθούν και να αντιµετωπισθούν θεραπευτικά, εφόσον είναι αναγκαίο, οι ακόλουθες καταστάσεις:

• Λοίµωξη/φλεγµονή

• Μη εµφανής απώλεια αίµατος

• Υπερπαραθυρεοειδισµός/κυστική ινώδης οστεΐτις

• ∆ηλητηρίαση από αργίλιο

• Αιµοσφαιρινοπάθειες όπως µεσογειακή αναιµία ή δρεπανοκυτταρική αναιµία

  Φα^{ρμακευτικό προϊόντου οποίουη άδεια κυκλοφορίας δ}εν είναι π^{λέονσε ισχύ}

• Έλλειψη βιταµινών, π.χ. φολλικού οξέος ή ανεπάρκεια βιταµίνης Β¹²

• Αιµόλυση

• Κακοήθη νοσήµατα συµπεριλαµβανόµενου του πολλαπλού µυελώµατος και του

  µυελοδυσπλαστικού συνδρόµου

• Υποσιτισµός

Εργαστηριακή παρακολούθηση

Συνιστάται όπως διενεργείται τακτικά γενική αίµατος και αιµοπεταλίων.

Τα επίπεδα αιµοσφαιρίνης θα πρέπει να προσδιορίζονται µια φορά την εβδοµάδα µέχρι να σταθεροποιηθούν στον προτεινόµενο στόχο-εύρος και να εδραιωθεί η δόση συντήρησης. Μετά από κάθε προσαρµογή της δόσης, η αιµοσφαιρίνη θα πρέπει και πάλι να προσδιορίζεται µια φορά την εβδοµάδα µέχρι να σταθεροποιηθεί στο στόχο-εύρος. Στη συνέχεια θα πρέπει τα επίπεδα αιµοσφαιρίνης να παρακολουθούνται σε τακτικά χρονικά διαστήµατα.

Οι βιοχηµικές τιµές του ορού συµπεριλαµβανοµένων της κρεατινίνης και του καλίου θα πρέπει να παρακολουθούνται κατά την αγωγή µε Dynepo τακτικά.

Άλλα

Αφού µπορεί να παρουσιασθούν αναφυλακτικές αντιδράσεις µε την ερυθροποιητίνη, µολονότι δεν έχει παρατηρηθεί µε το Dynepo, συνιστάται όπως η πρώτη δόση χορηγηθεί κάτω από ιατρική παρακολούθηση.

Η χρήση του Dynepo σε ασθενείς µε νεφροσκλήρυνση που δεν υποβάλλονται ακόµη σε αιµοκάθαρση θα πρέπει να καθορίζεται εξατοµικευµένα, αφού δεν είναι δυνατό να αποκλεισθεί µε βεβαιότητα µια πιθανή επιτάχυνση της εξέλιξης της νεφρικής ανεπάρκειας.

Κατά τη διάρκεια της αιµοκάθαρσης, σε ασθενείς που αντιµετωπίζονται θεραπευτικά µε Dynepo µπορεί να απαιτηθεί αυξηµένη αντιπηκτική αγωγή για να προληφθεί η θρόµβωση της αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας.

Κατάχρηση της εποετίνης από υγιή άτοµα µπορεί να προκαλέσει υπερβολική αύξηση της αιµοσφαιρίνης και του αιµατοκρίτη. Αυτό µπορεί να συνδέεται µε επικίνδυνες για τη ζωή καρδιαγγειακές επιπλοκές.

∆εν έχουν διεξαχθεί µελέτες αλληλεπίδρασης.

Κατά την αγωγή µε Dynepo στην πορεία των κλινικών µελετών δεν αναφέρθηκαν αλληλεπιδράσεις.

Κύηση: Οι µελέτες σε ζώα είναι ανεπαρκείς όσον αφορά τις επιδράσεις στην κύηση (βλ. παράγραφο 5.3). Ο πιθανός κίνδυνος για τους ανθρώπους είναι άγνωστος. Θα πρέπει να χορηγείται µε προσοχή σε έγκυες γυναίκες.

Σε περίπτωση που χορηγηθεί κατά την κύηση, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η ταυτόχρονη υποκατάσταση σιδήρου για τη µητέρα.

Γαλουχία: ∆εν είναι γνωστό αν το Dynepo απεκκρίνεται στο µητρικό γάλα των ανθρώπων. Επειδή πολλές ουσίες απεκκρίνονται στο ανθρώπινο γάλα, απαιτείται προσοχή όταν το Dynepo χορηγείται σε θηλάζουσες.

Κατά προσέγγιση 10% των ασθενών αναµένεται να αντιµετωπίσει µια ανεπιθύµητη ενέργεια στο φάρµακο. Οι πλέον κοινές είναι η υπέρταση, η ξέσπασµα σχετιζόµενο µε θρόµβωση και κεφαλαλγία. Η κλινική εµπειρία µε τις εποετίνες δείχνει ότι ο κίνδυνος για υπέρταση και θρόµβωση µπορεί να µειωθεί µε τιτλοδότηση της δόσης ούτως ώστε τα επίπεδα της αιµοσφαιρίνης να διατηρηθούν µεταξύ 10 και 12 g/dl.

Η συχνότητα των ανεπιθύµητων ενεργειών που εµφανίστηκαν κατά τη διάρκεια θεραπείας µε Dynepo παρουσιάζεται στον παρακάτω πίνακα. Εντός κάθε κατηγορίας συχνότητας εµφάνισης, οι ανεπιθύµητες ενέργειες παρατίθενται κατά φθίνουσα σειρά σοβαρότητας.

Έχουν παρατηρηθεί αυξήσεις στις τιµές των βιοχηµικών εξετάσεων του ορού συµπεριλαµβανοµένων της κρεατινίνης και του καλίου (βλ. κεφ. 4.4).

∆εν έχει προσδιορισθεί η µέγιστη δόση της δέλτα εποετίνης που µπορεί να χορηγηθεί µε ασφάλεια σε εφάπαξ ή πολλαπλές δόσεις.

Η αγωγή µπορεί να καταλήξει σε πολυκυτταραιµία εφόσον δεν παρακολουθηθούν προσεκτικά η αιµοσφαιρίνη/ο αιµατοκρίτης και δεν ρυθµισθεί σωστά η δόση. Αν γίνει υπέρβαση του συνιστώµενου στόχου-εύρους, θα πρέπει να διακοπεί παροδικά η αγωγή δέλτα εποετίνης µέχρι να επανέλθουν στο συνιστώµενο στόχο-εύρος η αιµοσφαιρίνη/ο αιµατοκρίτης. Στη συνέχεια η δέλτα εποετίνη µπορεί να επανεισαχθεί σε µικρότερη δοσολογία (βλ. κεφ. 4.2).

Αν παρουσιασθεί σοβαρή πολυκυτταραιµία συνιστώνται οι συµβατικές µέθοδοι (φλεβοτοµή) για να

µειωθούν τα επίπεδα αιµοσφαιρίνης.

Φα^{ρμακευτικό προϊόντου οποίουη άδεια κυκλοφορίας δ}εν είναι π^{λέονσε ισχύ}