FORTATHRIN MOD.R.CA.H 75MG/CAP

• Χρόνιες ρευματοπάθειες φλεγμονώδους αιτιολογίας (ρευματοειδής αρθρίτιδα, αγκυλωτική σπονδυλοαρθρίτιδα, ορο-αρνητικές σπονδυλαρθρίτιδες).

• Οξεία ουρική αρθρίτιδα και παροξύνσεις χρόνιας για βραχύ χρονικό διάστημα.

• Οστεοαρθρίτιδα σπονδυλικής στήλης και περιφερικών αρθρώσεων (γονάτων ισχίου, άκρων χειρών, ώμου).

• Έντονες και παρατεταμένες οδονταλγίες.

• Άλλα επώδυνα μυοσκελετικά σύνδρομα (περιαρθρίτιδα, επώδυνος ώμος, τενοντίτιδες, τενοντοθυλακίτιδες, τραυματικές κακώσεις).

  Επίσης καλά αποτελέσματα αναφέρονται σε ορισμένες καταστάσεις όπου όμως η χορήγηση του φαρμάκου θα πρέπει να γίνει μετά από επισταμένη συνεκτίμηση του κινδύνου από ελεγχόμενες σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες, του αναμενόμενου θεραπευτικού αποτελέσματος και των ιδιαιτέρων συνθηκών που θα συναντώνται σε κάθε περίπτωση.

  Οι καταστάσεις αυτές είναι:

• Ορισμένες περιπτώσεις ψευδουρικής αρθρίτιδας.

• Συμπτωματική αντιμετώπιση πυρετού από νόσο του Hodgkin, πολλαπλούν μυέλωμα, χρόνια λεμφογενή ή μυελογενή λευχαιμία, άλλες κακοήθεις νεοπλασίες.

• Συμπτωματική αντιμετώπιση οστικών αλγών ή υπερασβεστιαιμίας που οφείλεται σε όγκους παράγοντες προσταγλανδίνες.

• Σε πρωτοπαθή δυσμηνόρροια.

• Σε περικαρδίτιδες ή πλευρίτιδες.

• Σε παιδιά με καρδιακή ανεπάρκεια από παραμονή ανοικτού βοταλείου πόρου.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να ελαχιστοποιηθούν χρησιμοποιώντας τη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση για το ελάχιστο χρονικό διάστημα αναγκαίο για τον έλεγχο των συμπτωμάτων (βλ. Λήμμα 4.4).

• Σε ρευματοειδή αρθρίτιδα, αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα, ορo-αρνητικές σπονδυλαρθρίτιδες, και βαριές ή μέτριας βαρύτητας οστεοαρθρίτιδες χορηγούνται κατ’ ελάχιστον μία κάψουλα Fortathrin Retard κάθε βράδυ και μέγιστη δόση μία κάψουλα Fortathrin Retard των 75mg ανά 12/ωρο. Επειδή το Fortathrin είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό στο νυκτερινό άλγος και την πρωινή δυσκαμψία, όταν χορηγείται μία κάψουλα την ημέρα, να λαμβάνεται κατά προτίμηση το βράδυ.

• Στον επώδυνο ώμο, τενοντίτιδες, τενοντοθυλακίτιδες κλπ. χορηγούνται 1-2 κάψουλες το 24/ωρο. Συνήθως διάρκεια θεραπείας 7-14 ημέρες.

• Σε κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας χορηγούνται 2 κάψουλες Fortathrin Retard των 75mg την ημέρα μέχρι να υποχωρήσει το άλγος. Στη συνέχεια η δόση μειώνεται σε μία κάψουλα κάθε βράδυ και ακολούθως διακόπτεται με την υποχώρηση των

  τοπικών φλεγμονωδών φαινομένων και την διόγκωσης. Συνήθως το άλγος υποχωρεί σε 2-4 ώρες, τα τοπικά φλεγμονώδη φαινόμενα σε 24-36 ώρες και η διόγκωση σε 3-5 ημέρες. Σε χρόνια αρθρίτιδα με τόφους μία κάψουλα την ημέρα είναι συνήθως επαρκής.

• Στις υπόλοιπες ενδείξεις η δόση καθορίζεται ανάλογα με την περίπτωση.

  Χορηγείται μετά τα κύρια γεύματα.

• Σε ασθενείς με ιστορικό γαστρεντερικής αιμορραγίας ή διάτρησης, σχετιζόμενη με προηγούμενη θεραπεία με άλλα αντιφλεγμονώδη μη-στεροειδή φάρμακα.

• Σε ασθενείς με ενεργό ή με ιστορικό επαναλαμβανόμενου πεπτικού έλκους / αιμορραγίας, γαστρίτιδα ή άλλες οργανικές παθήσεις του γαστρεντερικού.

• Σε παιδιά κάτω των 14 ετών.

• Σε ασθενείς με ρινικούς πολύποδες συνοδευόμενους από αγγειονευρωτικό οίδημα ή με ιστορικό βρογχοσπασμού από ασπιρίνη ή άλλα αντιφλεγμονώδη μη-στεροειδή φάρμακα.

• Σε βαριά νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια.

• Στην εγκυμοσύνη και γαλουχία.

• Σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να ελαχιστοποιηθούν χρησιμοποιώντας τη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση για το ελάχιστο χρονικό διάστημα αναγκαίο για τον έλεγχο των συμπτωμάτων (βλ. Λήμμα 4.2 και γαστρεντερικοί και καρδιαγγειακοί κίνδυνοι, πιο κάτω).

Η ινδομεθακίνη πρέπει να χορηγείται με ιδιαίτερη προσοχή σε άτομα με διαταραχές πηκτικότητας, επιληψία, νόσο του Parkinson, ψυχιατρικά προβλήματα, καρδιακή ανεπάρκεια, ή στεφανιαία νόσο καθώς και σε ηλικιωμένα άτομα (αυξημένη συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών). Επειδή το Fortathrin μπορεί να καλύψει τα συμπτώματα υποκείμενης λοίμωξης, θα πρέπει να χορηγείται με ιδιαίτερη προσοχή σε υποψία ύπαρξης λοιμώξεων.

Γαστρεντερικό:

Η συνχορήγηση του Fortathrin μαζί με άλλα αντιφλεγμονώδη μη-στεροειδή φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των εκλεκτικών αναστολέων κυκλο-οξυγενάσης-2, πρέπει να αποφεύγεται.

Ηλικιωμένοι: οι ηλικιωμένοι έχουν αυξημένη συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών από αντιφλεγμονώδη μη-στεροειδή φάρμακα, ιδιαίτερα γαστρεντερικές αιμορραγίες και διατρήσεις που μπορεί να είναι μοιραίες (βλέπε Λήμμα 4.2)

Γαστρεντερική αιμορραγία, έλκος και διάτρηση: περιστατικά με γαστρεντερική αιμορραγία, έλκος ή διάτρηση, που μπορούν να είναι μοιραία, έχουν αναφερθεί σε οποιαδήποτε στιγμή κατά την διάρκεια της θεραπείας με όλα τα αντιφλεγμονώδη μη- στεροειδή φάρμακα, με ή χωρίς προειδοποιητικά συμπτώματα ή με προηγούμενο ιστορικό σοβαρών γαστρεντερικών παθήσεων.

Ο κίνδυνος εμφάνισης γαστρεντερικής αιμορραγίας, έλκους, ή διάτρησης είναι υψηλότερος σε αυξανόμενες δόσεις με αντιφλεγμονώδη μη-στεροειδή φάρμακα, σε ασθενείς με ιστορικό έλκους, ιδιαίτερα με περιπλοκή αιμορραγίας ή διάτρησης (βλέπε Λήμμα 4.3) και σε ηλικιωμένους. Αυτοί οι ασθενείς πρέπει να αρχίσουν θεραπεία με την χαμηλότερη δυνατή δόση. Συνδυασμός θεραπείας με προστατευτικούς παράγοντες (π.χ. misoprostol ή αναστολείς αντλιών πρωτονίου) για αυτούς τους ασθενείς πρέπει να αναθεωρηθεί, καθώς επίσης και για ασθενείς για τους οποίους απαιτείται ταυτόχρονα χαμηλή δόση ασπιρίνης, ή άλλα φάρμακα που πιθανόν να αυξήσουν το γαστρεντερικό κίνδυνο (βλέπε Λήμμα 4.5).

Ασθενείς με ιστορικό γαστρεντερικής τοξικότητας, ιδιαίτερα οι ηλικιωμένοι, πρέπει να αναφέρουν οποιαδήποτε ασυνήθιστα κοιλιακά συμπτώματα (ιδιαίτερα γαστρεντερική αιμορραγία), ειδικότερα στα αρχικά στάδια της θεραπείας.

Προσοχή πρέπει να συνίσταται στους ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονη φαρμακευτική αγωγή η οποία μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο έλκους ή αιμορραγίας, όπως από του στόματος κορτικοστεροειδή, αντιπηκτικά όπως βαρφαρίνη, εκλεκτούς αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης ή αντιθρομβωτικούς παράγοντες όπως η ασπιρίνη (βλέπε Λήμμα 4.5).

Όταν εμφανίζεται γαστρεντερική αιμορραγία ή έλκος σε ασθενείς που λαμβάνουν το Fortathrin, η θεραπεία πρέπει να διακοπεί.

Τα αντιφλεγμονώδη μη-στεροειδή φάρμακα πρέπει να χορηγούνται με προσοχή σε ασθενείς με ιστορικό γαστρεντερικών παθήσεων (ελκώδης κολίτιδα, πάθηση Crohn’s), αφού αυτές οι παθήσεις μπορούν να αυξηθούν (βλέπε Λήμμα 4.8).

Προσοχή χρειάζεται σε ασθενείς με ιστορικό υπέρτασης και / ή καρδιακής ανεπάρκειας λόγω κατακράτησης υγρών και οίδημα.

Καρδιαγγειακές και αγγειοεγκεφαλικές επιδράσεις:

Είναι αναγκαία η κατάλληλη παρακολούθηση και παροχή συμβουλών σε ασθενείς με ιστορικό υπέρτασης ή / και ελαφράς ή μέτριας συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας λόγω του ότι έχουν αναφερθεί περιστατικά κατακράτησης υγρών και οιδήματος που σχετίζονται με τη θεραπεία με ΜΣΑΦ.

Στοιχεία από κλινικές δοκιμές και επιδημιολογικές έρευνες καταδεικνύουν ότι η χρήση ορισμένων ΜΣΑΦ (ειδικά σε ψηλές δόσεις και μακροχρόνια θεραπεία) δυνατό να συσχετίζεται με μικρή αύξηση του κινδύνου αρτηριακών θρομβωτικών επεισοδίων (για παράδειγμα έμφραγμα μυοκαρδίου ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο). Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για να αποκλείσουν αυτόν τον κίνδυνο για την ινδομεθακίνη.

Ασθενείς με μη ελεγχόμενη υπέρταση, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αποδεδειγμένη ισχαιμική καρδιοπάθεια, περιφερική αρτηριακή νόσο ή / και αγγειοεγκεφαλική νόσο πρέπει να τυγχάνουν θεραπείας με ινδομεθακίνη μόνο μετά από προσεκτική εξέταση. Παρόμοια εξέταση πρέπει να διενεργείται πριν την έναρξη μακροχρόνιας θεραπείας σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο (π.χ. υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, σακχαρώδης διαβήτης, κάπνισμα).

Δέρμα:

Έχουν αναφερθεί πολύ σπανίως με την χορήγηση αντιφλεγμονωδών μη-στεροειδών φαρμάκων, σοβαρές περιπτώσεις δερματικών αντιδράσεων, ορισμένες και θανατηφόρες, συμπεριλαμβανομένου exfoliative dermatitis, Σύνδρομο Stevens Johnson, και τοξική επιδερμική νεκρόλυση (βλέπε Λήμμα 4.8). Οι ασθενείς που εμφανίζουν αυτές τις αντιδράσεις στα αρχικά στάδια της θεραπείας βρίσκονται σε

μεγαλύτερο κίνδυνο: στη πλειονότητα των περιπτώσεων, η εμφάνιση των παρενεργειών παρατηρούνται εντός του πρώτου μήνα της θεραπείας. Η θεραπεία με το Fortathrin πρέπει να διακοπεί με την πρώτη εμφάνιση δερματικών εξανθημάτων, αλλοιώσεις βλεννωδών μεμβρανών, ή οποιουδήποτε άλλου σημαδιού υπερευαισθησίας.

με άλλα φάρμακα και άλλες μορφές αλληλεπιδράσεων:

Αναφέρεται ικανός αριθμός αλληλεπιδράσεων με άλλα φάρμακα, στοιχείο που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την χορήγησή του. Έτσι σε σύγχρονη χορήγηση Fortathrin και:

Σαλικυλικών αναστέλλεται η αντιφλεγμονώδης δράση του και αυξάνεται ο κίνδυνος εξελκώσεων από το γαστρεντερικό. Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ασπιρίνη) ενώ μειώνει την απορρόφηση του Fortathrin αυξάνει παράλληλα την ημιπερίοδο ζωής του στο πλάσμα και ενισχύει τις τοξικές τους επιδράσεις.

Προβενεκίδης ενισχύεται η δράση του Fortathrin από αναστολή της απέκκρισής του από τους νεφρούς και αυξάνονται τα επίπεδα του στο αίμα και η ημιπερίοδος ζωής του. Το ουρικοπεκκριτικό αποτέλεσμα της προβενεκίδης δεν επηρεάζεται.

Διουρητικών θειαζιδικών ή της αγκύλης (φουροσεμίδης, βουμετανίδης) μπορεί να μειωθεί η δράση τους. Με τριαμτερένη μπορεί να μειωθεί σημαντικά η νεφρική λειτουργία με νεφροτοξικό αποτέλεσμα.

Κορτικοειδών μπορεί να ενισχυθεί η δράση τους από εκτόπιση των θέσεων τους από τις πρωτεΐνες του πλάσματος και έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση των κορτικοειδών στο αίμα. Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης ελκών ή αιμορραγιών στο γαστρεντερικό σωλήνα.

Κουμαρινικών αντιπηκτικών (όπως βαρφαρίνη) μπορεί να αυξηθεί ο χρόνος προθρομβίνης από ενίσχυση της δράσης τους με τον ίδιο μηχανισμό όπως και στα κορτικοειδή (βλέπε Λήμμα 4.4). Μπορεί να απαιτηθεί αναπροσαρμογή και μείωση της δοσολογίας τους.

Αντί-θρομβωτικοί παράγοντες και εκλεκτοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs): αυξημένος κίνδυνος γαστρεντερικής αιμορραγίας (βλέπε Λήμμα 4.4).

Προπρανολόλης και ενδεχομένως άλλων β-αδρενεργικών αναστολέων μειώνεται το αντιυπερτασικό τους αποτέλεσμα.

Αντιυπερτασικών φαρμάκων μπορεί να μειωθεί η δράση τους. Στα αντιυπερτασικά περιλαμβάνεται και η καπτοπρίλη.

Διφλουνιζάλης από μειωμένη κάθαρση αυξάνεται η δράση και τα επίπεδα 30-35% στο αίμα του Fortathrin. Στις περιπτώσεις αυτές επιβάλλεται μείωση της δόσης ινδομεθακίνης.

Φαινυλοβουταζόνης και πυραζολονικών ενισχύεται η δράση του Fortathrin εξ αίτιας των θέσεων δέσμευσης με τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος τοξικών επιδράσεων, ιδιαίτερα από το γαστρεντερικό.

Ανθρακικού λιθίου ενισχύεται η δράση του και υπάρχει κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών.

Διγοξίνης αυξάνονται τα επίπεδα της στο αίμα με κίνδυνο εμφάνισης τοξικού δακτυλιτισμού.

Θυρεοειδικών φαρμάκων μπορεί να ενισχυθεί η καρδιοτοξικότητά τους. Φαινυλοπροπανολαμίνης μπορεί να προκληθεί σοβαρή υπερτασική κρίση. Αντιόξινων μπορεί να καθυστερήσει η απορρόφηση του Fortathrin και να μειωθούν τα επίπεδά του στο αίμα μέχρι 50%.

Εμβολίου ιλαράς μπορεί να ενισχυθεί η σοβαρότητα των αντιδράσεων του εμβολίου μέχρι και της εμφάνισης αιμορραγιών.

Επίσης αλληλεπιδράσεις εμφανίζονται με: methyl dopa, αλκαλοειδή της Rauwolfia, βουτυροφαινόνες και μεθοτρεξάτη.

Η ινδομεθακίνη αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια της κύησης, διότι η ασφάλεια κατά την εγκυμοσύνη δεν έχει τεκμηριωθεί.

Η ινδομεθακίνη εκκρίνεται στο μητρικό γάλα και γι’ αυτό δεν συνιστάται η χορήγηση κατά τη περίοδο της γαλουχίας.

Η λήψη ινδομεθακίνης μπορεί να επηρεάσει την ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων, λόγω πιθανής εμφάνισης ζάλης, υπνηλίας ή εύκολη κόπωση ως ανεπιθύμητης ενέργειας, μετά τη λήψη του φαρμάκου.

(συχνότητα και σοβαρότητα):

Δεδομένα από κλινικές δοκιμές και επιδημιολογικές έρευνες καταδεικνύουν ότι η χρήση ορισμένων ΜΣΑΦ (ειδικά σε ψηλές δόσεις και μακροχρόνια θεραπεία) μπορεί να συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση θρομβωτικών αρτηριακών επεισοδίων [για παράδειγμα έμφραγμα μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επεισόδιο (βλ. Λήμμα 4.4)]. Οίδημα, υπέρταση και καρδιακή ανεπάρκεια έχουν αναφερθεί σε σχέση με τη θεραπεία με ΜΣΑΦ. Ποσοστό μέχρι και 50% των λαμβανόντων ινδομεθακίνη στις συνήθεις θεραπευτικές δόσεις μπορεί να εμφανίζουν ανεπιθύμητες ενέργειες και μέχρι το 20% περίπου αναγκάζονται σε διακοπή της θεραπείας. Οι συχνότερα αναφερόμενες είναι από το ΚΝΣ και το πεπτικό. Από το πεπτικό μπορούν να μειωθούν με τη χορήγηση του φαρμάκου μετά τα γεύματα.

Ειδικότερα οι κατά συστήματα ή όργανα ανεπιθύμητες ενέργειες είναι:

Από το πεπτικό: οι πιο κοινές ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατηρούνται είναι γαστρεντερικές. Ναυτία, εμετοί, επιγαστραλγία, δυσπεπτικά ενοχλήματα, τυμπανισμός, κοιλιακός πόνος, καύσος, δυσκοιλιότητα, διάρροια, σε ποσοστό 3-9%. Σε μικρότερη του 1% συχνότητα αναφέρονται πολλαπλές εξελκώσεις του γαστρεντερικού (οισοφάγου, στομάχου, λεπτού εντέρου), πρόκληση πεπτικού έλκους, διατρήσεων ή και αιμορραγίας (ενίοτε θανατηφόρου) ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους, σιδηροπενικής αναιμίας από χρόνια λανθάνουσα αιμορραγία, ανορεξία, πρωκτίτιδα, ελκώδης στοματίτιδα, διάτρηση προϋπαρχουσών βλαβών του παχέος εντέρου, επιδείνωση ελκώδης κολίτιδα τμηματική εντερίτιδα και πάθηση Crohn’s, malaena, haematemesis. Επίσης ηπατίτιδα με ίκτερο (κάποτε θανατηφόρα). Σε μικρότερη συχνότητα μπορεί να εμφανιστεί γαστρίτιδα.

Από το Κ.Ν.Σ: κεφαλαλγία, που παρατηρείται στο 20-25% των αρρώστων και είναι εντονότερη το πρωί, η επιμονή της επιβάλλει τη διακοπή του φαρμάκου. Επίσης σε συχνότητα μεγαλύτερη του 1% αναφέρονται ζάλη, υπνηλία, κατάθλιψη, εύκολη κόπωση. Σε συχνότητα μικρότερη του 1% περιγράφονται άγχος, αϋπνίες, μυϊκή αδυναμία, ψυχικές διαταραχές, όπως διανοητική θόλωση ή σύγχυση ή διαταραχή της προσωπικότητας παραισθησίες, συγκοπικά επεισόδια, περιφερική νευροπάθεια, σπασμοί, κώμα, επιδείνωση επιληψίας ή νόσου του Parkinson.

Από το αίμα: σπανίως έχουν αναφερθεί αιμολυτική ή απλαστική αναιμία, πορφύρα, μυελική καταστολή, λευκοπενία, ακοκκιοκυταραιμία, θρομβοπενία.

Από τους οφθαλμούς και τα ώτα: έχουν αναφερθεί εναποθέσεις στον κερατοειδή, βλάβες στον αμφιβληστροειδή συμπεριλαμβανομένης και της ωχράς κηλίδας, θάμβος οράσεως, εμβοές, διαταραχές ακοής, βαρηκοΐα.

Από το καρδιαγγειακό: υπέρταση, ταχυκαρδία, καρδιακή ανεπάρκεια, αίσθημα παλμών, θωρακικά άλγη, οίδημα από κατακράτηση υγρών, έχουν αναφερθεί μετά από χρήση αντιφλεγμονωδών μη-στεροειδών φαρμάκων.

Από το ουροποιογεννητικό: αιματουρία, αναστρέψιμη συνήθως οξεία νεφρική ανεπάρκεια, αύξηση της ουρίας, αιμορραγίες από τον κόλπο.

Από το δέρμα και υπερευαισθησία: κνησμός, κνίδωση, εξανθήματα, οζώδες ερύθημα, αγγειο-νευρωτικό οίδημα, αγγειίτιδα, αλωπεκία, δύσπνοια, σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, πτώση της αρτηριακής πίεσης (κατάσταση που μοιάζει με shock). Εμφάνιση φουσκαλίδων, συμπεριλαμβανομένου του Συνδρόμου

Stevens Johnson και Τοξική Επιδερμική Νεκρόλυση (πολύ σπάνια).

Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες: έχουν αναφερθεί επίσης εξάψεις, εφιδρώσεις, υπεργλυκαιμία, σακχαρουρία, επιστάξεις.

Επειδή το Fortathrin λόγω της ειδικής του μορφής αποδεσμεύει βραδέως την Ινδομεθακίνη, οι παραπάνω ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ηπιότερες.