INSTANYL NASPR.SOL 50MCG/DOSE

Το Instanyl ενδείκνυται για την αντιμετώπιση του παροξυσμικού πόνου σε ενήλικες που ήδη υποβάλλονται σε θεραπεία συντήρησης με οπιοειδή για χρόνιο καρκινικό πόνο. Ο παροξυσμικός πόνος είναι παροδική παρόξυνση του πόνου που εμφανίζεται επί υποστρώματος επίμονου πόνου κατά τα άλλα ελεγχόμενου.

Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία συντήρησης με οπιοειδή είναι εκείνοι που λαμβάνουν τουλάχιστον 60 mg από του στόματος μορφίνης ημερησίως, τουλάχιστον 25 μικρογραμμάρια διαδερμικής φαιντανύλης ανά ώρα, τουλάχιστον 30 mg οξυκωδόνης ημερησίως, τουλάχιστον 8 mg από του στόματος υδρομορφόνης ημερησίως ή δόση άλλου οπιοειδούς ισοδύναμης αναλγητικής δραστικότητας για μία εβδομάδα ή περισσότερο.

Η θεραπεία πρέπει να ξεκινά και να παραμένει υπό την επίβλεψη ιατρού έμπειρου στο χειρισμό θεραπείας με οπιοειδή σε καρκινοπαθείς. Οι ιατροί πρέπει να λαμβάνουν υπόψη το ενδεχόμενο κατάχρησης, κακής χρήσης, εθισμού και υπερδοσολογίας της φαιντανύλης (βλ. Παράγραφο 4.4).

Δοσολογία

Πρέπει να γίνεται εξατομικευμένα στους ασθενείς τιτλοποίηση σε δόση που παρέχει επαρκή αναλγησία με ανεκτές ανεπιθύμητες ενέργειες από το φάρμακο. Οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά κατά τη διάρκεια της διαδικασίας τιτλοποίησης.

Τιτλοποίηση σε υψηλότερη δόση επιβάλλει επικοινωνία με τον επαγγελματία υγείας. Σε περίπτωση απουσίας επαρκούς ελέγχου του πόνου, θα πρέπει να εξεταστεί η πιθανότητα υπεραλγησίας, ανοχής

και εξέλιξης της υποκείμενης νόσου (βλ. Παράγραφο 4.4).

Η δόση του Instanyl για την αντιμετώπιση του παροξυσμικού πόνου ήταν ανεξάρτητη από την ημερήσια δόση συντήρησης οπιοειδών στις κλινικές μελέτες (βλ. Παράγραφο 5.1).

Μέγιστη ημερήσια δόση: Αντιμετώπιση μέχρι τεσσάρων επεισοδίων παροξυσμικού πόνου, καθενός με όχι περισσότερες από δύο δόσεις χορηγούμενες με διαφορά τουλάχιστον 10 λεπτών.

Οι ασθενείς πρέπει να περιμένουν να παρέλθουν 4 ώρες πριν την αντιμετώπιση άλλου επεισοδίου παροξυσμικού πόνου με Instanyl κατά τη διάρκεια και της τιτλοποίησης και της θεραπείας συντήρησης. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις όπου ένα νέο επεισόδιο λαμβάνει χώρα νωρίτερα, οι ασθενείς μπορούν να χρησιμοποιήσουν το Instanyl για την αντιμετώπιση του επεισοδίου αλλά πρέπει να περιμένουν τουλάχιστον 2 ώρες πριν να χρησιμοποιήσουν το Instanyl. Προσαρμογή της δόσης της υπάρχουσας αγωγής με οπιοειδή πρέπει να εξετάζεται μετά από επαναξιολόγηση του πόνου εάν ο ασθενής συχνά παρουσιάζει επεισόδια παροξυσμικού πόνου τα οποία απέχουν μεταξύ τους λιγότερο από 4 ώρες ή παρουσιάζει περισσότερα από τέσσερα επεισόδια παροξυσμικού πόνου ανά 24 ώρες.

Τιτλοποίηση της δόσης

Πριν να γίνει τιτλοποίηση του Instanyl στους ασθενείς, αναμένεται ότι το υπόστρωμα επίμονου πόνου τους ελέγχεται με τη χρήση χρόνιας αγωγής με οπιοειδή και ότι οι ασθενείς εμφανίζουν όχι περισσότερα από τέσσερα επεισόδια παροξυσμικού πόνου την ημέρα.

Μέθοδος τιτλοποίησης

Η αρχική περιεκτικότητα πρέπει να είναι μία δόση 50 μικρογραμμαρίων σε ένα ρουθούνι, τιτλοποιώντας ανοδικά ανάλογα με τις ανάγκες με χρήση των διαθέσιμων περιεκτικοτήτων (50, 100 και 200 μικρογραμμαρίων). Εάν δεν επιτευχθεί επαρκής αναλγησία, μπορεί να γίνει επαναχορήγηση με την ίδια περιεκτικότητα μετά από 10 λεπτά το νωρίτερο. Κάθε βήμα τιτλοποίησης (περιεκτικότητα δόσης) πρέπει να αξιολογείται σε αρκετά επεισόδια.

Θεραπεία συντήρησης

Μόλις έχει προσδιορισθεί η δόση σύμφωνα με τα βήματα που περιγράφονται παραπάνω, ο ασθενής πρέπει να συντηρείται με αυτήν την περιεκτικότητα Instanyl. Εάν ο ασθενής παρουσιάζει ανεπαρκή ανακούφιση από τον πόνο, επαναχορήγηση με την ίδια περιεκτικότητα μπορεί να γίνει μετά από

10 λεπτά το νωρίτερο.

Προσαρμογή της δόσης

Γενικά, η περιεκτικότητα του Instanyl για τη συντήρηση του ασθενούς πρέπει να αυξάνεται όταν ένας ασθενής χρειάζεται περισσότερες από μία δόσεις ανά επεισόδιο παροξυσμικού πόνου για αρκετά διαδοχικά επεισόδια.

Προσαρμογή της δόσης της υπάρχουσας αγωγής με οπιοειδή πρέπει να εξετάζεται μετά από επαναξιολόγηση του πόνου εάν ο ασθενής συχνά παρουσιάζει επεισόδια παροξυσμικού πόνου τα οποία απέχουν μεταξύ τους λιγότερο από 4 ώρες ή παρουσιάζει περισσότερα από τέσσερα επεισόδια παροξυσμικού πόνου ανά 24 ώρες.

Εάν οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι μη ανεκτές ή επίμονες, η περιεκτικότητα πρέπει να μειωθεί ή η αγωγή με Instanyl να αντικατασταθεί από άλλα αναλγητικά.

Διάρκεια και στόχοι της θεραπείας

Πριν από την έναρξη της θεραπείας με Instanyl, πρέπει να συμφωνείται, σε συνεργασία με τον ασθενή, στρατηγική θεραπείας που περιλαμβάνει τη διάρκεια της θεραπείας και τους στόχους της θεραπείας, καθώς και σχέδιο για την ολοκλήρωση της θεραπείας, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές για τη διαχείριση του πόνου. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, θα πρέπει να υπάρχει συχνή επαφή μεταξύ του ιατρού και του ασθενούς για να αξιολογείται η ανάγκη για συνέχιση της θεραπείας, να εξετάζεται το ενδεχόμενο διακοπής της θεραπείας και να προσαρμόζονται οι δόσεις εφόσον απαιτείται. Ελλείψει επαρκούς ελέγχου του πόνου, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα υπεραλγησίας, ανοχής και εξέλιξης της υποκείμενης νόσου (βλέπε παράγραφο 4.4). Το Instanyl δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα από όσο είναι απαραίτητο.

Διακοπή της αγωγής

Το Instanyl πρέπει να διακοπεί αμέσως εάν ο ασθενής δεν εμφανίζει πλέον επεισόδια παροξυσμικού πόνου. Η αγωγή για το υπόστρωμα επίμονου πόνου πρέπει να συνεχισθεί όπως συνταγογραφήθηκε. Εάν απαιτείται διακοπή της αγωγής με όλα τα οπιοειδή, ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται στενά από το γιατρό επειδή η σταδιακή καθοδική τιτλοποίηση των οπιοειδών είναι απαραίτητη, για να αποφευχθεί η πιθανότητα επιδράσεων στέρησης λόγω απότομης διακοπής.

Ειδικοί πληθυσμοί

Ηλικιωμένοι και καχεκτικός πληθυσμός

Περιορισμένα στοιχεία φαρμακοκινητικής, αποτελεσματικότητας και ασφάλειας είναι διαθέσιμα για τη χρήση του Instanyl σε ασθενείς ηλικίας άνω των 65 ετών. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς μπορεί να έχουν μειωμένη κάθαρση, παρατεταμένο χρόνο ημίσειας ζωής και υψηλότερη ευαισθησία στη φαιντανύλη απ’ ό,τι οι νεότεροι ασθενείς. Περιορισμένα δεδομένα φαρμακοκινητικής είναι διαθέσιμα για τη χρήση φαιντανύλης σε καχεκτικούς (εξασθενημένους) ασθενείς. Οι καχεκτικοί ασθενείς μπορεί να έχουν μειωμένη κάθαρση φαιντανύλης. Για το λόγο αυτό πρέπει να δίνεται προσοχή στη θεραπεία ηλικιωμένων, καχεκτικών ή εξασθενημένων ασθενών.

Σε κλινικές δοκιμές η τιτλοποίηση σε ηλικιωμένους ασθενείς τείνει να γίνεται σε χαμηλότερη αποτελεσματική περιεκτικότητα απ’ ό,τι σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 65 ετών. Πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή όταν το Instanyl τιτλοποιείται σε ηλικιωμένους ασθενείς.

Ηπατική δυσλειτουργία

Το Instanyl πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία (βλ. παράγραφο 4.4).

Νεφρική δυσλειτουργία

Το Instanyl πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (βλ. παράγραφο 4.4).

Παιδιατρικός πληθυσμός

Η ασφάλεια και αποτελεσματικότητα του Instanyl σε παιδιά ηλικίας κάτω των 18 ετών δεν έχουν ακόμη τεκμηριωθεί.

Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα. Τρόπος χορήγησης

Το Instanyl προορίζεται για ρινική χρήση μόνο.

Συνιστάται ο ασθενής να κάθεται ή να στέκεται σε όρθια θέση όταν χορηγείται το Instanyl. Καθαρισμός του ακροφυσίου του ρινικού εκνεφώματος απαιτείται μετά από κάθε χρήση.

Το Instanyl ενσωματώνει έναν ηλεκτρονικό μετρητή δόσεων και μία περίοδο κλειδώματος μεταξύ δόσεων, για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου τυχαίας υπερδοσολογίας, εσφαλμένης χρήσης και κατάχρησης και για να παρέχει έναν βαθμό ασφάλειας στους ασθενείς όσον αφορά αυτούς τους κινδύνους. Μετά τη χορήγηση δύο δόσεων εντός 60 λεπτών, το Instanyl θα κλειδώσει για ένα διάστημα δύο ωρών, από τη στιγμή της λήψης της πρώτης δόσης, πριν να μπορέσει να χορηγηθεί μια άλλη δόση.

Προφυλάξεις που πρέπει να ληφθούν πριν τον χειρισμό ή τη χορήγηση του φαρμακευτικού προϊόντος Πριν τη χρήση του Instanyl για πρώτη φορά, το ρινικό εκνέφωμα πρέπει να ενεργοποιηθεί. Για την ενεργοποίηση απαιτείται μία ακολουθία 5 ψεκασμών του περιέκτη του ρινικού εκνεφώματος, που εμφανίζεται με τις ενδείξεις ‘P5’, ‘P4’, ‘P3’, ‘P2’ και ‘P1’ στην οθόνη.

Εάν το προϊόν δεν έχει χρησιμοποιηθεί για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 7 ημερών, το ρινικό εκνέφωμα πρέπει να ενεργοποιηθεί ξανά, ψεκάζοντας μία φορά πριν ληφθεί η επόμενη δόση. Αυτό εμφανίζεται με την ένδειξη ‘P’ στην οθόνη.

Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας ενεργοποίησης, θα απελευθερωθεί προϊόν. Συνεπώς, ο ασθενής πρέπει να ενημερωθεί ότι η ενεργοποίηση πρέπει να διεξαχθεί σε καλά αεριζόμενο χώρο, ψεκάζοντας με κατεύθυνση μακριά από τον ασθενή και άλλους ανθρώπους και μακριά από επιφάνειες και αντικείμενα που μπορούν να έρθουν σε επαφή με άλλους ανθρώπους και ιδίως παιδιά.

Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1.

Ασθενείς που δεν λαμβάνουν θεραπεία συντήρησης με οπιοειδή βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο αναπνευστικής καταστολής.

Θεραπεία οξέος πόνου εκτός του παροξυσμικού πόνου.

Ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με φαρμακευτικά προϊόντα που περιέχουν οξυβικό νάτριο. Σοβαρή αναπνευστική καταστολή ή σοβαρές αποφρακτικές καταστάσεις πνευμόνων.

Προηγούμενη ακτινοθεραπεία προσώπου.

Υποτροπιάζοντα επεισόδια επίσταξης (βλ. παράγραφο 4.4).

Λόγω των κινδύνων, συμπεριλαμβανομένης της θανατηφόρας έκβασης, που συνδέονται με την τυχαία έκθεση, την εσφαλμένη χρήση και την κατάχρηση, πρέπει να συνιστάται στους ασθενείς και στους φροντιστές τους να διατηρούν το Instanyl σε ασφαλή και προστατευμένο χώρο, στον οποίο δεν έχουν πρόσβαση άλλοι.

Αναπνευστική καταστολή

Μπορεί να εμφανισθεί κλινικά σημαντική αναπνευστική καταστολή με φαιντανύλη και οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται για αυτές τις επιδράσεις. Ασθενείς με πόνο που υποβάλλονται σε χρόνια αγωγή με οπιοειδή αναπτύσσουν ανοχή στην αναπνευστική καταστολή και συνεπώς ο κίνδυνος αναπνευστικής καταστολής σε αυτούς τους ασθενείς ενδέχεται να είναι μειωμένος. Η ταυτόχρονη

χρήση κατασταλτικών του κεντρικού νευρικού συστήματος μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αναπνευστικής καταστολής (βλ. παράγραφο 4.5).

Χρόνια πνευμονοπάθεια

Σε ασθενείς με χρόνιες αποφρακτικές πνευμονοπάθειες, η φαιντανύλη μπορεί να έχει περισσότερο σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες. Σε αυτούς τους ασθενείς, τα οπιοειδή μπορούν να μειώσουν τον αναπνευστικό ρυθμό.

Κίνδυνος από ταυτόχρονη χρήση κατασταλτικών φαρμάκων όπως βενζοδιαζεπινών ή σχετικών φαρμάκων

Η ταυτόχρονη χρήση του Instanyl και κατασταλτικών φαρμάκων, όπως βενζοδιαζεπινών ή σχετικών φαρμάκων μπορεί να επιφέρει καταστολή, αναπνευστική καταστολή, κώμα και θάνατο. Λόγω αυτών των κινδύνων, η ταυτόχρονη συνταγογράφηση με αυτά τα κατασταλτικά φάρμακα θα πρέπει να προορίζεται μόνο για ασθενείς για τους οποίους δεν είναι δυνατές εναλλακτικές επιλογές θεραπείας. Εάν ληφθεί απόφαση συνταγογράφησης του Instanyl ταυτόχρονα με κατασταλτικά φάρμακα, θα πρέπει να χρησιμοποιείται η χαμηλότερη αποτελεσματική δόση και η διάρκεια της θεραπείας θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν συντομότερη. Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά για σημεία και συμπτώματα αναπνευστικής καταστολής και καταστολής. Αναφορικά με αυτό, συνιστάται ιδιαίτερα να ενημερώνονται οι ασθενείς και οι φροντιστές τους ώστε να γνωρίζουν αυτά τα συμπτώματα (βλ. παράγραφο 4.5).

Μειωμένη νεφρική ή ηπατική λειτουργία

Η φαιντανύλη πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή ηπατική ή νεφρική δυσλειτουργία. Η επίδραση της ηπατικής και νεφρικής δυσλειτουργίας στη φαρμακοκινητική του Instanyl δεν έχει αξιολογηθεί. Ωστόσο, όταν η φαιντανύλη χορηγείται ενδοφλεβίως, έχει δειχθεί ότι η κάθαρση αυτής μεταβάλλεται λόγω της ηπατικής και νεφρικής δυσλειτουργίας που οφείλεται σε μεταβολές μεταβολικής κάθαρσης και των πρωτεϊνών του πλάσματος.

Αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση

Η φαιντανύλη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με αποδεδειγμένη αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, μειωμένο επίπεδο συνείδησης ή κώμα.

Το Instanyl πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με όγκο εγκεφάλου ή κάκωση της κεφαλής.

Καρδιοπάθεια

Η χρήση της φαιντανύλης μπορεί να σχετίζεται με βραδυκαρδία. Η φαιντανύλη πρέπει για το λόγο αυτό να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με προηγούμενες ή προϋπάρχουσες βραδυαρρυθμίες. Τα οπιοειδή μπορούν να προκαλέσουν υπόταση, ιδιαίτερα σε ασθενείς με υποογκαιμία. Το Instanyl πρέπει για το λόγο αυτό να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με υπόταση και/ή υποογκαιμία.

Σύνδρομο σεροτονίνης

Συνιστάται προσοχή όταν το Instanyl συγχορηγείται με φαρμακευτικά προϊόντα που επηρεάζουν τα σεροτονινεργικά νευροδιαβιβαστικά συστήματα.

Η ανάπτυξη ενός δυνητικά απειλητικού για τη ζωή συνδρόμου σεροτονίνης μπορεί να συμβεί με την ταυτόχρονη χρήση σεροτονινεργικών φαρμακευτικών προϊόντων όπως Εκλεκτικών Αναστολέων Επαναπρόσληψης της Σεροτονίνης (SSRIs) και Αναστολέων Επαναπρόσληψης Σεροτονίνης-Νορεπινεφρίνης (SNRIs), και με φαρμακευτικά προϊόντα που επηρεάζουν το μεταβολισμό της σεροτονίνης (συμπεριλαμβανομένων των Αναστολέων της Μονοαμινοξειδάσης [αναστολείς [ΜΑΟ]). Αυτό μπορεί να συμβεί στα πλαίσια της συνιστώμενης δόσης.

Το σύνδρομο σεροτονίνης μπορεί να περιλαμβάνει μεταβολές στη διανοητική κατάσταση (π.χ. διέγερση, ψευδαισθήσεις, κώμα), αστάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος (π.χ. ταχυκαρδία, ασταθή αρτηριακή πίεση, υπερθερμία), νευρομυϊκές διαταραχές (π.χ. υπεραντανακλαστικότητα, έλλειψη συντονισμού, ακαμψία), και/ή γαστρεντερικά συμπτώματα (π.χ. ναυτία, έμετο, διάρροια).

Σε περίπτωση υποψίας συνδρόμου σεροτονίνης, η θεραπεία με το Instanyl θα πρέπει να διακόπτεται. Υπεραλγησία

Όπως ισχύει για άλλα οπιοειδή, σε περίπτωση ανεπαρκούς ελέγχου του πόνου ως απόκρισης σε αυξημένη δόση φαιντανύλης, θα πρέπει να εξεταστεί η πιθανότητα υπεραλγησίας προκαλούμενης από οπιοειδή. Ενδέχεται να ενδείκνυται μείωση της δόσης της φαιντανύλης ή διακοπή της θεραπείας με φαιντανύλη ή αναθεώρηση της θεραπείας.

Ρινικές καταστάσεις

Εάν ο ασθενής εμφανίζει υποτροπιάζοντα επεισόδια επίσταξης ή ρινικής δυσφορίας ενώ λαμβάνει Instanyl, πρέπει να εξετασθεί εναλλακτική μορφή χορήγησης για την αντιμετώπιση του παροξυσμικού πόνου.

Κοινό κρυολόγημα

Ο συνολικός βαθμός έκθεσης στη φαιντανύλη των υποκειμένων με κοινό κρυολόγημα χωρίς προηγούμενη θεραπεία με ρινικό αγγειοσυσταλτικό είναι συγκρίσιμος με αυτόν των υγιών υποκειμένων. Για ταυτόχρονη χρήση ρινικού αγγειοσυσταλτικού βλ. παράγραφο 4.5.

Ανοχή και διαταραχή διαταραχή χρήσης οπιοειδών (κατάχρηση και εξάρτηση)

Ανοχή και σωματική και/ή ψυχολογική εξάρτηση μπορούν να αναπτυχθούν σε επαναλαμβανόμενη χορήγηση οπιοειδών όπως η φαιντανύλη.

Η επαναλαμβανόμενη χρήση του Instanyl ενδέχεται να οδηγήσει σε Διαταραχή της Χρήσης Οπιοειδών (OUD). Η υψηλότερη δόση και η μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας με οπιοειδή μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο ανάπτυξης OUD. Η κατάχρηση ή εκούσια κακή χρήση του Instanyl ενδέχεται να οδηγήσει σε υπερδοσολογία ή/και στον θάνατο. Ο κίνδυνος εκδήλωσης OUD είναι αυξημένος για ασθενείς με προσωπικό ή οικογενειακό ιστορικό (γονείς ή αδέρφια) διαταραχής κατάχρησης ουσιών (περιλαμβανομένης της διαταραχής κατάχρησης οινοπνεύματος), τρέχοντες χρήστες προϊόντων καπνού ή ασθενείς με προσωπικό ιστορικό άλλων διαταραχών ψυχικής υγείας (π.χ. μείζονα καταθλιπτική διαταραχή, άγχος και διαταραχές της προσωπικότητας).

Πριν από την έναρξη της θεραπείας με το Instanyl και κατά τη διάρκεια της θεραπείας, οι στόχοι της θεραπείας και το σχέδιο διακοπής πρέπει να συμφωνούνται με τον ασθενή (βλ. παράγραφο 4.2). Πριν και κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ο ασθενής πρέπει επίσης να ενημερώνεται σχετικά με τους κινδύνους και τις ενδείξεις OUD. Σε περίπτωση εμφάνισης αυτών των ενδείξεων θα πρέπει να συνιστάται στους ασθενείς να επικοινωνούν με τον γιατρό τους.

Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για ενδείξεις συμπεριφοράς αναζήτησης ναρκωτικών (π.χ. υπερβολικά πρόωρα αιτήματα συνταγογράφησης). Αυτό περιλαμβάνει τον έλεγχο για ταυτόχρονη χρήση οπιοειδών και ψυχοδραστικών φαρμάκων (όπως βενζοδιαζεπίνες). Για ασθενείς με ενδείξεις και συμπτώματα OUD, θα πρέπει να εξετάζεται η χρήση συμβουλευτικής με ειδικό σε θέματα εξαρτήσεων.

Συμπτώματα στέρησης

Τα συμπτώματα στέρησης μπορεί να επιταχύνονται με τη χορήγηση ουσιών με δράση ανταγωνιστών οπιοειδών, π.χ. ναλοξόνης ή αναλγητικού μικτής αγωνιστικής/ανταγωνιστικής δράσης (π.χ.

πενταζοκίνης, βουτορφανόλης, βουπρενορφίνης, ναλβουφίνης). Σχετιζόμενες με τον ύπνο διαταραχές της αναπνοής

Τα οπιοειδή μπορούν να προκαλέσουν σχετιζόμενες με τον ύπνο διαταραχές της αναπνοής, συμπεριλαμβανομένης της κεντρικής υπνικής άπνοιας (ΚΥΑ) και της σχετιζόμενης με τον ύπνο υποξαιμίας. Η χρήση οπιοειδών αυξάνει τον κίνδυνο για ΚΥΑ με δοσοεξαρτώμενο τρόπο. Σε ασθενείς που παρουσιάζονται με ΚΥΑ, εξετάστε το ενδεχόμενο μείωσης της ολικής δόσης οπιοειδών.

Η ταυτόχρονη χρήση φαρμακευτικών προϊόντων που περιέχουν οξυβικό νάτριο και φαιντανύλης αντενδείκνυται (βλ. παράγραφο 4.3).

Η συγχορήγηση της φαιντανύλης με ένα σεροτονινεργικό παράγοντα, όπως ένα Εκλεκτικό Αναστολέα Επαναπρόσληψης της Σεροτονίνης (SSRI) ή ένα Αναστολέα Επαναπρόσληψης Σεροτονίνης-Νορεπινεφρίνης (SNRI) ή ένα Αναστολέα της Μονο-Αμινο-Οξειδάσης (αναστολέα ΜΑΟ), μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο συνδρόμου σεροτονίνης, μιας κατάστασης δυνητικά απειλητικής για τη ζωή.

Το Instanyl δεν συνιστάται για χρήση σε ασθενείς που έχουν λάβει Αναστολείς Μονο-Αμινο-Οξειδάσης (ΜΑΟΙ) εντός 14 ημερών επειδή έχει αναφερθεί σοβαρή και απρόβλεπτη ενίσχυση της δράσης των οπιοειδών αναλγητικών από αναστολείς ΜΑΟ.

Η φαιντανύλη μεταβολίζεται κυρίως μέσω του ισοενζυμικού συστήματος του ανθρώπινου κυτοχρώματος P450 3A4 (CYP3A4), επομένως μπορεί να εμφανισθούν πιθανές αλληλεπιδράσεις όταν το Instanyl χορηγείται ταυτοχρόνως με φαρμακευτικά προϊόντα που επηρεάζουν τη δράση του CYP3Α4. Η συγχορήγηση με φαρμακευτικά προϊόντα που επάγουν τη δράση του 3Α4 μπορεί να μειώσει την αποτελεσματικότητα του Instanyl. H ταυτόχρονη χρήση του Instanyl με ισχυρούς αναστολείς του CYP3A4 (π.χ. ριτοναβίρη, κετοκοναζόλη, ιτρακοναζόλη, τρολεανδομυκίνη, κλαριθρομυκίνη και νελφιναβίρη) ή με μέτριους αναστολείς του CYP3A4 (π.χ. αμπρεναβίρη, απρεπιτάντη, διλτιαζέμη, ερυθρομυκίνη, φλουκοναζόλη, φοσαμπρεναβίρη και βεραπαμίλη) μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα αυξημένες συγκεντρώσεις φαιντανύλης στο πλάσμα, ενδεχομένως προκαλώντας σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου συμπεριλαμβανομένης της θανατηφόρου αναπνευστικής καταστολής.

Ασθενείς που λαμβάνουν Instanyl ταυτοχρόνως με μέτριους ή ισχυρούς αναστολείς του CYP3A4 πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά για παρατεταμένη χρονική περίοδο. Αύξηση της δοσολογίας πρέπει να γίνεται με προσοχή.

Σε φαρμακοκινητική μελέτη αλληλεπίδρασης βρέθηκε ότι η μέγιστη συγκέντρωση στο πλάσμα της ρινικώς εφαρμοζόμενης φαιντανύλης μειώθηκε κατά περίπου 50% με την ταυτόχρονη χρήση οξυμεταζολίνης, ενώ ο χρόνος επίτευξης της Cmax (Tmax) διπλασιάστηκε. Αυτό μπορεί να μειώσει την αποτελεσματικότητα του Instanyl. Συνιστάται να αποφεύγεται η ταυτόχρονη χρήση ρινικών αποσυμφορητικών (βλ. παράγραφο 5.2).

Η ταυτόχρονη χρήση του Instanyl με άλλα κατασταλτικά του κεντρικού νευρικού συστήματος (περιλαμβανομένων οπιοειδών, κατασταλτικών, υπνωτικών, γενικών αναισθητικών, φαινοθειαζινών, ηρεμιστικών, κατασταλτικών αντιισταμινικών και οινοπνεύματος), χαλαρωτικών των σκελετικών μυών και γκαμπαπεντινοειδών (γκαμπαπεντίνης και πρεγκαμπαλίνης), μπορεί να προκαλέσει αθροιστικές κατασταλτικές επιδράσεις: υποαερισμός, υπόταση, βαθιά καταστολή, αναπνευστική καταστολή, κώμα ή θάνατος ενδέχεται να παρουσιαστούν. Συνεπώς, η χρήση οποιουδήποτε από αυτά τα φαρμακευτικά προϊόντα ταυτόχρονα με Instanyl απαιτεί ειδική φροντίδα και παρακολούθηση του ασθενούς.

Η ταυτόχρονη χρήση οπιοειδών με κατασταλτικά φάρμακα, όπως βενζοδιαζεπίνες ή σχετικά φάρμακα, αυξάνει τον κίνδυνο καταστολής, αναπνευστικής καταστολής, κώματος και θανάτου λόγω προσθετικής κατασταλτικής δράσης στο ΚΝΣ. Η δόση και η διάρκεια της συγχορήγησης θα πρέπει να είναι περιορισμένες (βλ. παράγραφο 4.4).

Η ταυτόχρονη χρήση οπιοειδών που είναι μερικοί αγωνιστές/ανταγωνιστές (π.χ. βουπρενορφίνης, ναλβουφίνης, πενταζοκίνης) δεν συνιστάται. Έχουν υψηλή συγγένεια με τους υποδοχείς των οπιοειδών με σχετικά χαμηλή ενδογενή δραστικότητα και επομένως ανταγωνίζονται μερικώς την αναλγητική δράση της φαιντανύλης και μπορεί να επάγουν συμπτώματα στέρησης σε ασθενείς με εξάρτηση από οπιοειδή.

Η ταυτόχρονη χρήση του Instanyl με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα (εκτός από την οξυμεταζολίνη) που χορηγούνται μέσω της ρινός δεν έχει αξιολογηθεί στις κλινικές δοκιμές. Συνιστάται να εξετάζονται εναλλακτικές μορφές χορήγησης για ταυτόχρονη θεραπεία συνυπαρχουσών νόσων που μπορούν να αντιμετωπιστούν μέσω ρινικής χορήγησης.

Κύηση

Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα από τη χρήση φαιντανύλης σε εγκύους. Μελέτες σε ζώα κατέδειξαν αναπαραγωγική τοξικότητα (βλ. παράγραφο 5.3). Ο ενδεχόμενος κίνδυνος για τον άνθρωπο είναι άγνωστος. Το Instanyl δεν πρέπει να χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης εκτός εάν είναι σαφώς απαραίτητο και εφόσον τα οφέλη υπερτερούν των κινδύνων.

Έπειτα από μακροπρόθεσμη αγωγή, η φαιντανύλη μπορεί να προκαλέσει στέρηση στο νεογνό. Συνιστάται να μη χρησιμοποιείται φαιντανύλη κατά τη διάρκεια του τοκετού (περιλαμβανομένης της καισαρικής τομής) επειδή η φαιντανύλη διέρχεται τον πλακούντα και μπορεί να προκαλέσει αναπνευστική καταστολή στο νεογέννητο μωρό (νεογνό). Εάν έχει χορηγηθεί το Instanyl, αντίδοτο για το παιδί πρέπει να είναι εύκολα διαθέσιμο.

Θηλασμός

Η φαιντανύλη περνά στο μητρικό γάλα και ενδέχεται να προκαλέσει κατευνασμό και αναπνευστική καταστολή στο παιδί που θηλάζει. Η φαιντανύλη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται από γυναίκες που θηλάζουν και ο θηλασμός δεν πρέπει να ξαναρχίζει μέχρι να περάσουν τουλάχιστον 5 ημέρες μετά την τελευταία χορήγηση φαιντανύλης.

Γονιμότητα

Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα στον άνθρωπο σχετικά με τη γονιμότητα. Σε μελέτες σε ζώα, η γονιμότητα αρρένων και θηλέων ήταν μειωμένη σε κατασταλτικές δόσεις (βλ. παράγραφο 5.3).

ν

Δεν πραγματοποιήθηκαν μελέτες σχετικά με τις επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων. Ωστόσο, τα οπιοειδή αναλγητικά είναι γνωστό ότι μειώνουν τη νοητική και/ή σωματική ικανότητα που απαιτείται για οδήγηση ή χειρισμό μηχανημάτων. Πρέπει να γίνει σύσταση στους ασθενείς που ακολουθούν αγωγή με το Instanyl να μην οδηγούν ή να μη χρησιμοποιούν μηχανήματα. Το Instanyl μπορεί να προκαλέσει υπνηλία, ζάλη, οπτικές διαταραχές ή άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να επηρεάσουν την ικανότητά τους να οδηγούν ή να χειρίζονται μηχανήματα.

Σύνοψη του προφίλ ασφάλειας

Τυπικές ανεπιθύμητες ενέργειες οπιοειδών πρέπει να αναμένονται με το Instanyl. Συχνά, οι περισσότερες από αυτές θα σταματήσουν ή θα μειωθούν σε ένταση με τη συνεχή χρήση του φαρμακευτικού προϊόντος. Οι πιο σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι αναπνευστική καταστολή (που μπορεί να οδηγήσει σε άπνοια ή αναπνευστική ανακοπή), κυκλοφορική καταστολή, υπόταση και

καταπληξία και όλοι οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται στενά για αυτές τις ανεπιθύμητες ενέργειες.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που θεωρούνται τουλάχιστον πιθανώς σχετιζόμενες με την αγωγή στις κλινικές δοκιμές του Instanyl περιλαμβάνονται στον παρακάτω πίνακα.

Κατάλογος ανεπιθύμητων ενεργειών υπό μορφή πίνακα

Οι ακόλουθες κατηγορίες χρησιμοποιούνται για την κατάταξη των ανεπιθύμητων ενεργειών ως προς τη συχνότητα εμφάνισης: πολύ συχνές (≥ 1/10), συχνές (≥ 1/100 έως < 1/10), όχι συχνές (≥ 1/1.000 έως < 1/100), σπάνιες (≥ 1/10.000 έως < 1/1.000) και πολύ σπάνιες (< 1/10.000), μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα).

Εντός κάθε κατηγορίας συχνότητας εμφάνισης, οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρουσιάζονται κατά φθίνουσα σειρά σοβαρότητας.

Οι εξής ανεπιθύμητες ενέργειες έχουν αναφερθεί με το Instanyl ή/και άλλες ενώσεις που περιέχουν φαιντανύλη κατά τη διάρκεια κλινικών μελετών και από την εμπειρία μετά την κυκλοφορία:

*έχουν παρατηρηθεί συμπτώματα στέρησης οπιοειδών με την διαβλεννογόνια φαιντανύλη, όπως ναυτία, έμετος, διάρροια, άγχος, ρίγη, τρόμος και εφίδρωση

Περιγραφή των επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών

Ανοχή

Σε περίπτωση επαναλαμβανόμενης χρήσης μπορεί να αναπτυχθεί ανοχή.

Εξάρτηση από το φάρμακο

Η επαναλαμβανόμενη χρήση του Instanyl μπορεί να οδηγήσει σε εξάρτηση από το φάρμακο, ακόμη και σε θεραπευτικές δόσεις. Ο κίνδυνος εξάρτησης από το φάρμακο μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου, τη δοσολογία και τη διάρκεια της θεραπείας με οπιοειδή του εκάστοτε ασθενούς (βλ. παράγραφο 4.4).

Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών

Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του εθνικού συστήματος αναφοράς που αναγράφεται στο Παράρτημα V.

Συμπτώματα

Τα σημεία και τα συμπτώματα υπερδοσολογίας της φαιντανύλης αναμένεται να είναι επέκταση των φαρμακολογικών της δράσεων, π.χ. λήθαργος, κώμα και σοβαρή αναπνευστική καταστολή. Άλλα σημεία μπορεί να είναι υποθερμία, μειωμένος μυϊκός τόνος, βραδυκαρδία και υπόταση. Σημεία τοξικότητας είναι βαθιά καταστολή, αταξία, μύση, σπασμοί και αναπνευστική καταστολή που είναι το κύριο σύμπτωμα. Με υπερδοσολογία φαιντανύλης έχει επίσης παρατηρηθεί τοξική λευκοεγκεφαλοπάθεια.

Σε περίπτωση υπερδοσολογίας φαιντανύλης έχουν παρατηρηθεί περιπτώσεις αναπνοής Cheyne-Stokes, ιδιαίτερα σε ασθενείς με ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας.

Αντιμετώπιση

Για την αντιμετώπιση της αναπνευστικής καταστολής πρέπει να εφαρμόζονται άμεσα αντίμετρα, συμπεριλαμβανομένης της σωματικής ή λεκτικής διέγερσης του ασθενούς. Αυτές οι ενέργειες μπορεί να ακολουθούνται από τη χορήγηση ενός ειδικού ανταγωνιστή οπιοειδών όπως ναλοξόνης. Η αναπνευστική καταστολή μετά από υπερδοσολογία μπορεί να διαρκέσει περισσότερο χρόνο από όσο διαρκεί η δράση του ανταγωνιστή οπιοειδών. Ο χρόνος ημίσειας ζωής του ανταγωνιστή μπορεί να είναι βραχύς, επομένως μπορεί να είναι απαραίτητη επαναλαμβανόμενη χορήγηση ή συνεχής έγχυση. Αναστροφή της ναρκωτικής δράσης μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα οξεία έναρξη πόνου και απελευθέρωση κατεχολαμινών.

Εάν η κλινική κατάσταση το δικαιολογεί, πρέπει να εξασφαλισθεί και να διατηρηθεί ανοικτός αεραγωγός, πιθανώς με στοματοφαρυγγικό αεραγωγό ή ενδοτραχειακό σωλήνα και πρέπει να χορηγηθεί οξυγόνο και η αναπνοή να υποβοηθηθεί ή να ελεγχθεί, καταλλήλως. Πρέπει να διατηρηθεί επαρκής θερμοκρασία του σώματος και λήψη υγρών.

Εάν παρουσιασθεί σοβαρή ή επιμένουσα υπόταση, πρέπει να εξετασθεί το ενδεχόμενο υποογκαιμίας και η κατάσταση πρέπει να αντιμετωπισθεί με κατάλληλη παρεντερική χορήγηση υγρών.