OLEUNOR® N5E INJ.EM.INF

Το OLEUNOR N5E, γαλάκτωμα για έγχυση, ενδείκνυται για παρεντερική σίτιση σε ενήλικες και παιδιά ηλικίας άνω των 2 ετών, όταν η από του στόματος ή η εντερική σίτιση είναι αδύνατη, ανεπαρκής ή αντενδείκνυται.

Δοσολογία

Το προϊόν μετά την ανάμιξη των 3 θαλάμων είναι ένα γαλακτώδες διάλυμα.

Το OLEUNOR N5E δεν συνιστάται για χρήση σε παιδιά ηλικίας κάτω των 2 ετών, λόγω ανεπαρκούς σύνθεσης και όγκου (βλ. παραγράφους 4.4, 5.1 και 5.2).

Πριν και κατά τη διάρκεια της χορήγησης, θα πρέπει να ελέγχονται το ισοζύγιο των υγρών, η γλυκόζη του αίματος και οι ηλεκτρολύτες στον ορό (βλ. παραγράφους 4.4, 4.5, 4.6 και 4.8).

Η δοσολογία και ο ρυθμός έγχυσης θα πρέπει να καθορίζονται από την ικανότητα του ασθενή να αποβάλει το λίπος και να μεταβολίζει το άζωτο και τη γλυκόζη, καθώς και από τις διατροφικές απαιτήσεις του ασθενή, βλ. παράγραφο 4.4. Η δόση θα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με την κλινική κατάσταση του ασθενούς και το σωματικό βάρος.

Η μέγιστη ημερήσια δόση ποικίλλει ανάλογα με την κλινική κατάσταση του ασθενούς και μπορεί ακόμη και να αλλάζει από μέρα σε μέρα.

Δοσολογία

Η συνιστώμενη μέγιστη ημερήσια δόση των 40 mL/kg σωματικού βάρους/ημέρα, που αναφέρεται παρακάτω, δεν θα πρέπει να υπερβαίνεται. Λόγω της στατικής σύνθεσης του σάκου πολλαπλών θαλάμων, ενδέχεται να μην είναι δυνατή η ταυτόχρονη κάλυψη όλων των διατροφικών αναγκών του ασθενή. Ενδέχεται να προκύψουν κλινικές καταστάσεις, κατά τις οποίες οι απαιτήσεις των ασθενών σε ποσότητες θρεπτικών συστατικών να είναι διαφορετικές από τη σύνθεση του στατικού σάκου. Σε αυτή την περίπτωση, σε οποιαδήποτε προσαρμογή του όγκου (της δόσης) πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η προκύπτουσα επίδραση που θα έχει αυτή η αλλαγή, στη δοσολογία όλων των άλλων θρεπτικών συστατικών του OLEUNOR N5E.

Σε ενήλικες

Η δοσολογία εξαρτάται από την κατανάλωση ενέργειας, την κλινική κατάσταση, το σωματικό βάρος του ασθενή και την ικανότητα μεταβολισμού των συστατικών του OLEUNOR N5E, καθώς και από την πρόσθετη ενέργεια ή τις πρωτεΐνες που παρέχονται μέσω της στοματικής/εντερικής οδού.

Επομένως, το μέγεθος του σάκου πρέπει να επιλέγεται αναλόγως.

Οι ημερήσιες ανάγκες κατά μέσον όρο είναι:

• Οι ανάγκες είναι 0,10-0,15 g αζώτου/kg σωματικού βάρους/ημέρα (0,6-0,9 g αμινοξέων/kg σωματικού βάρους /ημέρα) σε φυσιολογική διατροφική κατάσταση ή σε συνθήκες με ήπιο καταβολικό στρες. Σε ασθενείς με μέτριο έως υψηλό μεταβολικό στρες με ή χωρίς υποσιτισμό, οι απαιτήσεις κυμαίνονται από 0,15-0,25 g αζώτου/kg σωματικού βάρους/ημέρα (0,9-1,6 g αμινοξέων/kg σωματικού βάρους/ημέρα). Σε ορισμένες πολύ ειδικές καταστάσεις (π.χ. εγκαύματα ή έντονο αναβολισμό), η ανάγκη σε άζωτο μπορεί να είναι ακόμα μεγαλύτερη.

• 20 έως 40 kcal/kg.

• 20 έως 40 mL υγρού/kg ή 1 έως 1,5 mL ανά kcal που καταναλώθηκε.

Μέγιστη ημερήσια δόση

Για το OLEUNOR N5E, η μέγιστη ημερήσια δόση προσδιορίζεται από την πρόσληψη υγρών, 40 mL/kg, η οποία αντιστοιχεί σε 1,3 g/kg αμινοξέων, 4,6 g/kg γλυκόζης, 1,6 g/kg λιπιδίων, 1,4 mmol/kg νατρίου και 1,2 mmol/kg καλίου. Για έναν ασθενή με βάρος 70 kg, αυτό θα ήταν ισοδύναμο με 2.800 mL OLEUNOR N5E ημερησίως, με αποτέλεσμα την πρόσληψη 91 g αμινοξέων, 322 g γλυκόζης και 112 g λιπιδίων (δηλαδή 2.408 μη πρωτεϊνικών kcal και 2.772 ολικών kcal). Σε παχύσαρκους ασθενείς, η δόση πρέπει να βασίζεται στο εκτιμώμενο ιδανικό βάρος.

Ρυθμός έγχυσης

Κανονικά, ο ρυθμός ροής πρέπει να αυξάνεται σταδιακά κατά τη διάρκεια της πρώτης ώρας και στη συνέχεια, να προσαρμόζεται λαμβάνοντας υπόψη τη δόση που χορηγείται, την ημερήσια πρόσληψη όγκου και τη διάρκεια της έγχυσης. Ο μέγιστος ρυθμός έγχυσης για τη γλυκόζη είναι 0,25 g/kg σωματικού βάρους/ώρα, για τα αμινοξέα 0,1 g/kg σωματικού βάρους/ώρα και για τα λιπίδια 0,15 g/kg σωματικού βάρους/ώρα.

Για το OLEUNOR N5E, ο μέγιστος ρυθμός έγχυσης είναι 2,1 mL/kg/ώρα, ο οποίος αντιστοιχεί σε 0,07 g/kg/ώρα για τα αμινοξέα, 0,24 g/kg/ώρα για τη γλυκόζη και 0,08 g/kg/ώρα για τα λιπίδια.

Σε παιδιά ηλικίας άνω των 2 ετών και εφήβους

Δεν έχουν πραγματοποιηθεί μελέτες στον παιδιατρικό πληθυσμό.

Η δοσολογία εξαρτάται από την κατανάλωση ενέργειας, την κλινική κατάσταση, το σωματικό βάρος του ασθενή και την ικανότητα μεταβολισμού των συστατικών του OLEUNOR N5E, καθώς και από την πρόσθετη ενέργεια ή τις πρωτεΐνες που χορηγούνται μέσω της στοματικής/εντερικής οδού.

Επομένως, το μέγεθος του σάκου πρέπει να επιλέγεται αναλόγως.

Επίσης, οι ημερήσιες ανάγκες σε υγρά, άζωτο και ενέργεια μειώνονται συνεχώς όσο αυξάνεται η ηλικία. Εξετάζονται δύο ομάδες, ηλικίες 2 έως 11 έτη και 12 έως 18 έτη.

Για το OLEUNOR N5E, και στις δύο ηλικιακές ομάδες, η συγκέντρωση του μαγνησίου είναι ο περιοριστικός παράγοντας για την ημερήσια δόση. Στην ηλικιακή ομάδα 2 έως 11 ετών, η συγκέντρωση των λιπιδίων είναι ο περιοριστικός παράγοντας για τον ωριαίο ρυθμό της έγχυσης. Στην ηλικιακή ομάδα 12 έως 18 ετών, η συγκέντρωση της γλυκόζης είναι ο περιοριστικός παράγοντας για τον ωριαίο ρυθμό της έγχυσης. Τα αποτελέσματα που προκύπτουν σχετικά με την πρόσληψη παρατίθενται παρακάτω:

α: Συνιστώμενες τιμές βάσει της Κατευθυντήριας Οδηγίας 2018 ESPGHAN/ESPEN/ESPR.

Κανονικά, ο ρυθμός ροής πρέπει να αυξάνεται σταδιακά κατά τη διάρκεια της πρώτης ώρας και στη συνέχεια, να προσαρμόζεται λαμβάνοντας υπόψη τη δόση που χορηγείται, την ημερήσια πρόσληψη όγκου και τη διάρκεια της έγχυσης.

Γενικά, η έγχυση συνιστάται να ξεκινά σε μικρά παιδιά με χαμηλή ημερήσια δόση και να αυξάνεται βαθμιαία έως τη μέγιστη δόση (βλ. παραπάνω).

Τρόπος και διάρκεια χορήγησης

Για μία μόνο χρήση. Ενδοφλέβια χρήση, έγχυση σε κεντρική φλέβα.

Συνιστάται το περιεχόμενο να χρησιμοποιείται αμέσως μετά το άνοιγμα του σάκου και να μην φυλάσσεται για μετέπειτα έγχυση.

Μετά την ανασύσταση, το μίγμα είναι ένα ομοιογενές υγρό με γαλακτώδη εμφάνιση, που δεν παρουσιάζει διαχωρισμό φάσεων.

Για οδηγίες σχετικά με την προετοιμασία και το χειρισμό του γαλακτώματος για έγχυση βλ. παράγραφο 6.6.

Λόγω της υψηλής ωσμωτικότητας κατ' όγκο, το OLEUNOR N5E μπορεί να χορηγείται μόνο μέσω μιας κεντρικής φλέβας.

Η προτεινόμενη διάρκεια έγχυσης για ένα σάκο παρεντερικής σίτισης είναι μεταξύ 12 και 24 ώρες.

Η θεραπεία με παρεντερική σίτιση μπορεί να συνεχιστεί για όσο διάστημα απαιτείται, βάσει της κλινικής κατάστασης του ασθενούς.

Η χρήση του OLEUNOR N5E αντενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Πρόωρα νεογνά, βρέφη και παιδιά ηλικίας κάτω των 2 ετών,

• Υπερευαισθησία (αλλεργία) στις πρωτεΐνες του αυγού, της σόγιας, των φιστικιών ή στο καλαμπόκι/στα προϊόντα καλαμποκιού (βλ. παράγραφο 4.4) ή σε οποιεσδήποτε από τις δραστικές ουσίες ή τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1,

• Συγγενείς ανωμαλίες του μεταβολισμού αμινοξέων,

• Σοβαρή υπερλιπιδαιμία ή σοβαρές διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων, που χαρακτηρίζονται από υπερτριγλυκεριδαιμία,

• Σοβαρή υπεργλυκαιμία,

• Σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια, ηπατικό κώμα,

• Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια χωρίς τη δυνατότητα αιμοδιήθησης ή αιμοκάθαρσης,

• Σοβαρές διαταραχές της πήξης του αίματος,

• Αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο,

• Οξεία καταπληξία,

• Γενικές αντενδείξεις σε θεραπεία με έγχυση: οξύ πνευμονικό οίδημα, υπερενυδάτωση και μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια,

• Ασταθείς καταστάσεις (π.χ. σοβαρές μετατραυματικές καταστάσεις, μη ρυθμισμένος σακχαρώδης διαβήτης, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο, εμβολή, μεταβολική οξέωση, σοβαρή σηψαιμία, υποτονική αφυδάτωση και υπερωσμωτικό κώμα),

• Παθολογικά αυξημένες συγκεντρώσεις νατρίου, καλίου, μαγνησίου, ασβεστίου και/ή φωσφόρου στο πλάσμα.

Μια υπερβολικά γρήγορη χορήγηση διαλυμάτων ολικής παρεντερικής σίτισης (TPN) μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές ή θανατηφόρες συνέπειες.

Η έγχυση πρέπει να διακοπεί αμέσως, εάν αναπτυχθούν σημεία ή συμπτώματα μιας αλλεργικής αντίδρασης (όπως εφίδρωση, πυρετός, ρίγη, κεφαλαλγία, δερματικά εξανθήματα ή δύσπνοια). Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν περιέχει σογιέλαιο και φωσφολιπίδια αυγού. Η σόγια και οι πρωτεΐνες αυγού ενδέχεται να προκαλέσουν αντιδράσεις υπερευαισθησίας. Έχουν παρατηρηθεί διασταυρούμενες αλλεργικές αντιδράσεις μεταξύ των πρωτεϊνών της σόγιας και του φιστικιού.

Το OLEUNOR N5E περιέχει γλυκόζη προερχόμενη από καλαμπόκι, η οποία ενδέχεται να προκαλέσει αντιδράσεις υπερευαισθησίας σε ασθενείς με αλλεργία στο καλαμπόκι ή στα προϊόντα καλαμποκιού (βλ. παράγραφο 4.3).

Η κεφτριαξόνη δεν πρέπει να αναμιγνύεται ή να χορηγείται ταυτόχρονα με κανένα ενδοφλέβιο (IV) διάλυμα που περιέχει ασβέστιο, ακόμη και μέσω διαφορετικών γραμμών έγχυσης ή διαφορετικών θέσεων έγχυσης. Η κεφτριαξόνη και τα διαλύματα που περιέχουν ασβέστιο, μπορούν να χορηγηθούν διαδοχικά το ένα μετά από το άλλο, εφόσον χρησιμοποιούνται γραμμές έγχυσης σε διαφορετικές θέσεις ή εφόσον οι γραμμές έγχυσης αντικαθίστανται ή εκπλένονται σχολαστικά μεταξύ των εγχύσεων με διάλυμα φυσιολογικού ορού, προκειμένου να αποφευχθεί ο σχηματισμός ιζήματος.

Σε ασθενείς στους οποίους απαιτείται συνεχής έγχυση διαλυμάτων ολικής παρεντερικής σίτισης (TPN) που περιέχουν ασβέστιο, οι επαγγελματίες υγείας θα μπορούσαν να εξετάσουν το ενδεχόμενο χρήσης εναλλακτικής αντιβακτηριακής αγωγής, η οποία δεν παρουσιάζει παρόμοιο κίνδυνο σχηματισμού ιζήματος. Εάν η χρήση της κεφτριαξόνης θεωρείται απαραίτητη σε ασθενείς που απαιτούν συνεχή σίτιση, τα διαλύματα TPN και η κεφτριαξόνη μπορούν να χορηγούνται ταυτόχρονα, αλλά μέσω διαφορετικών γραμμών έγχυσης σε διαφορετικές θέσεις. Εναλλακτικά, η έγχυση του διαλύματος TPN θα μπορούσε να διακοπεί κατά την διάρκεια της περιόδου έγχυσης της κεφτριαξόνης, λαμβάνοντας υπόψη την οδηγία για την σχολαστική έκπλυση των γραμμών έγχυσης μεταξύ των διαλυμάτων (βλ. παραγράφους 4.5 και 6.2).

Σε ασθενείς που λαμβάνουν παρεντερική σίτιση έχει αναφερθεί σχηματισμός ιζήματος στα πνευμονικά αγγεία, που προκάλεσε πνευμονική αγγειακή εμβολή και αναπνευστική δυσχέρεια. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η έκβαση ήταν θανατηφόρα. Η υπέρμετρη προσθήκη ασβεστίου και φωσφορικών αυξάνει τον κίνδυνο σχηματισμού ιζημάτων φωσφορικού ασβεστίου (βλ. παράγραφο 6.2).

Έχει ,επίσης, αναφερθεί υποψία σχηματισμού ιζήματος στην κυκλοφορία του αίματος.

Επιπλέον της οπτικής εξέτασης του διαλύματος, η συσκευή και ο καθετήρας έγχυσης θα πρέπει, επίσης, να ελέγχονται τακτικά για τυχόν σχηματισμό ιζημάτων.

Σε περίπτωση εμφάνισης σημείων αναπνευστικής δυσχέρειας, η έγχυση θα πρέπει να διακόπτεται και να ξεκινά ιατρική αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενή.

Μην προσθέτετε άλλα φαρμακευτικά προϊόντα ή άλλες ουσίες σε οποιαδήποτε από τα μέρη του σάκου ή στο ανασυσταμένο γαλάκτωμα, χωρίς προηγουμένως να επιβεβαιώσετε τη συμβατότητά τους και τη σταθερότητα του τελικού μίγματος (ειδικότερα, τη σταθερότητα του γαλακτώματος των λιπιδίων).

Ο σχηματισμός ιζημάτων ή η αποσταθεροποίηση του γαλακτώματος λιπιδίων θα μπορούσε να οδηγήσει σε αγγειακή απόφραξη (βλ. παραγράφους 6.2 και 6.6).

Υπονατριαιμία

Η θεραπεία με ενδοφλέβια υγρά που έχουν χαμηλότερη συγκέντρωση νατρίου από αυτήν του ορού του ασθενή, ενδέχεται να προκαλέσει υπονατριαιμία (βλ. παράγραφο 4.2).

Τα παιδιά, οι ασθενείς με μειωμένη εγκεφαλική ευενδοτότητα (cerebral compliance), οι ασθενείς με μη ωσμωτική απελευθέρωση βασοπρεσίνης (π.χ. σε οξεία νόσο, τραυματισμό, μετεγχειρητικό στρες, νόσους του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος), καθώς και οι ασθενείς που έχουν εκτεθεί σε αγωνιστές βασοπρεσίνης και άλλα φάρμακα που μπορούν να μειώσουν το νάτριο του ορού (βλ. παράγραφο 4.5), διατρέχουν ιδιαίτερο κίνδυνο οξείας υπονατριαιμίας. Η οξεία υπονατριαιμία μπορεί να προκαλέσει οξύ εγκεφαλικό οίδημα, καθώς και απειλητική για τη ζωή εγκεφαλική βλάβη.

Οι σοβαρές διαταραχές στην ισορροπία νερού και ηλεκτρολυτών (π.χ. μη φυσιολογικά υψηλά ή χαμηλά επίπεδα των ηλεκτρολυτών στον ορό), οι σοβαρές καταστάσεις υπερφόρτωσης υγρών και οι σοβαρές μεταβολικές διαταραχές πρέπει να διορθώνονται πριν την έναρξη της έγχυσης.

Όταν ξεκινά μια ενδοφλέβια έγχυση, απαιτείται ειδική κλινική παρακολούθηση.

Η μόλυνση της αγγειακής προσπέλασης και η σηψαιμία είναι επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν σε ασθενείς που λαμβάνουν παρεντερική σίτιση, ιδιαίτερα σε περίπτωση κακής συντήρησης των καθετήρων, ανοσοκατασταλτικών επιδράσεων της νόσου ή των φαρμάκων. Η προσεκτική παρακολούθηση των σημείων, των συμπτωμάτων και των αποτελεσμάτων των εργαστηριακών δοκιμών για πυρετό/ρίγος, λευκοκυττάρωση, τεχνικές επιπλοκές με τη συσκευή προσπέλασης και υπεργλυκαιμία, μπορεί να βοηθήσει στην αναγνώριση των αρχικών σταδίων των μολύνσεων. Οι ασθενείς που χρειάζονται παρεντερική σίτιση, έχουν συχνά προδιάθεση σε επιπλοκές από λοιμώξεις, λόγω του υποσιτισμού ή/και της κατάστασης της υποκείμενης νόσου. Ο κίνδυνος σηπτικών επιπλοκών μπορεί να μειωθεί με αυξημένη έμφαση σε άσηπτες τεχνικές κατά την τοποθέτηση και τη συντήρηση του καθετήρα, καθώς και άσηπτες τεχνικές στην προετοιμασία του τελικού διαλύματος σίτισης.

Να παρακολουθούνται το ισοζύγιο ύδατος και ηλεκτρολυτών, η ωσμωτικότητα του ορού, τα τριγλυκερίδια του ορού, η οξεοβασική ισορροπία, η γλυκόζη του αίματος, οι δοκιμασίες της ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας,οι δοκιμασίες πήξης του αίματος και η γενική εξέταση του αίματος, συμπεριλαμβανομένων των αιμοπεταλίων, καθόλη τη διάρκεια της θεραπείας.

Αυξημένα ηπατικά ένζυμα και χολόσταση έχουν αναφερθεί με παρόμοια προϊόντα. Η παρακολούθηση της αμμωνίας του ορού θα πρέπει να λαμβάνεται υπ’όψη, εάν υπάρχει υποψία για ηπατική ανεπάρκεια.

Μπορεί να εμφανιστούν μεταβολικές επιπλοκές, εάν η πρόσληψη θρεπτικών συστατικών δεν είναι προσαρμοσμένη στις ανάγκες του ασθενή ή εάν δεν έχει αξιολογηθεί με ακρίβεια η μεταβολική ικανότητα για οποιοδήποτε από τα χορηγούμενα διατροφικά συστατικά. Δυσμενείς μεταβολικές επιδράσεις μπορεί να προκύψουν από τη χορήγηση ανεπαρκών ή υπέρμετρων θρεπτικών συστατικών ή από την ακατάλληλη σύνθεση ενός μίγματος για τις ανάγκες ενός συγκεκριμένου ασθενή.

Η χορήγηση διαλυμάτων αμινοξέων μπορεί να οδηγήσει σε οξεία ανεπάρκεια φολικού οξέος. Επομένως, συνιστάται το φολικό οξύ να δίδεται καθημερινά.

Εξαγγείωση

Η θέση του καθετήρα πρέπει να παρακολουθείται τακτικά για τον εντοπισμό σημείων εξαγγείωσης.

Εάν σημειωθεί εξαγγείωση, η χορήγηση πρέπει να διακοπεί αμέσως, ενώ ο τοποθετημένος καθετήρας ή σωληνίσκος παραμένει στη θέση του για την άμεση διαχείριση του ασθενή. Εάν είναι δυνατό, πραγματοποιήστε αναρρόφηση μέσω του τοποθετημένου καθετήρα/σωληνίσκου για να μειωθεί η ποσότητα υγρού στους ιστούς πριν την αφαίρεση του καθετήρα/σωληνίσκου.

Όταν το συμβάν προκύψει σε κάποιο άκρο, το άκρο αυτό πρέπει να ανασηκωθεί.

Ανάλογα με το εξαγγειωμένο προϊόν (συμπεριλαμβανομένων των προϊόντων που αναμιγνύονται με το OLEUNOR N5E, εφόσον γίνεται ανάμιξη) και το στάδιο/την έκταση της βλάβης, πρέπει να λαμβάνονται κατάλληλα, συγκεκριμένα μέτρα. Οι επιλογές αντιμετώπισης μπορεί να περιλαμβάνουν μη φαρμακολογική, φαρμακολογική ή/και χειρουργική παρέμβαση. Σε περίπτωση μεγάλης εξαγγείωσης, πρέπει να ζητηθεί η συμβουλή πλαστικού χειρουργού εντός των πρώτων 72 ωρών.

Η θέση της εξαγγείωσης πρέπει να παρακολουθείται τουλάχιστον κάθε 4 ώρες κατά τη διάρκεια του πρώτου 24ωρου και, στη συνέχεια, μία φορά την ημέρα.

Η έγχυση δεν θα πρέπει να επανεκκινά στην κεντρική φλέβα. Ηπατική Ανεπάρκεια

Χρησιμοποιήστε με προσοχή σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια, λόγω του κινδύνου εμφάνισης ή επιδείνωσης νευρολογικών διαταραχών σχετιζόμενων με υπεραμμωνιαιμία. Απαιτούνται τακτικοί κλινικοί και εργαστηριακοί έλεγχοι, ιδιαίτερα των παραμέτρων της ηπατικής λειτουργίας, της γλυκόζης του αίματος, των ηλεκτρολυτών και των τριγλυκεριδίων.

Νεφρική Ανεπάρκεια

Χρησιμοποιήστε με προσοχή σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, ιδιαίτερα εάν υπάρχει υπερκαλιαιμία, λόγω του κινδύνου εμφάνισης ή επιδείνωσης μεταβολικής οξέωσης και υπεραζωθαιμίας, εάν δεν πραγματοποιείται η νεφρική απομάκρυνση των αποβλήτων. Η κατάσταση των υγρών, των τριγλυκεριδίων και των ηλεκτρολυτών θα πρέπει να παρακολουθείται στενά σε αυτούς τους ασθενείς.

Αιματολογικά

Χρησιμοποιήστε με προσοχή σε ασθενείς με διαταραχές πήξης και αναιμία. Η γενική εξέταση αίματος και οι παράμετροι πήξης πρέπει να παρακολουθούνται στενά.

Eνδοκρινικό σύστημα και Μεταβολισμός Χρησιμοποιήστε με προσοχή σε ασθενείς με:

• Μεταβολική οξέωση. Η χορήγηση υδατανθράκων δεν συνιστάται παρουσία γαλακτικής οξέωσης. Απαιτούνται τακτικοί κλινικοί και εργαστηριακοί έλεγχοι.

• Σακχαρώδη διαβήτη. Παρακολουθήστε τις συγκεντρώσεις της γλυκόζης, τη γλυκοζουρίας, την κετονουρία και, όπου απαιτείται, προσαρμόστε τις δόσεις της ινσουλίνης.

• Υπερλιπιδαιμία, λόγω της παρουσίας λιπιδίων στο γαλάκτωμα για έγχυση. Απαιτούνται τακτικοί κλινικοί και εργαστηριακοί έλεγχοι.

• Διαταραχές του μεταβολισμού αμινοξέων. Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων

  Είναι γνωστός ο κίνδυνος εμφάνισης ηπατοχολικών διαταραχών όπως χολόσταση, ηπατική στεάτωση, ίνωση και κίρρωση, που μπορούν ενδεχομένως να οδηγήσουν σε ηπατική ανεπάρκεια, καθώς και χολοκυστίτιδα και χολολιθίαση, σε ορισμένους ασθενείς που λαμβάνουν παρεντερική σίτιση.

  Πιστεύεται ότι η αιτιολογία των διαταραχών αυτών είναι πολυπαραγοντική και ενδέχεται να διαφέρει από ασθενή σε ασθενή. Οι ασθενείς που εμφανίζουν παθολογικές τιμές εργαστηριακών παραμέτρων ή άλλα σημεία ηπατοχολικής διαταραχής, θα πρέπει να αξιολογούνται εγκαίρως από κλινικό γιατρό με κατάρτιση στα ηπατικά νοσήματα, προκειμένου να εντοπιστούν τυχόν αιτιολογικοί και συνεισφέροντες παράγοντες, αλλά και οι πιθανές θεραπευτικές και προφυλακτικές παρεμβάσεις.

  Οι συγκεντρώσεις τριγλυκεριδίων στον ορό και η ικανότητα του σώματος να απομακρύνει τα λιπίδια πρέπει να ελέγχονται τακτικά. Οι συγκεντρώσεις τριγλυκεριδίων στον ορό δεν πρέπει να υπερβαίνουν τα 3 mmol/L κατά τη διάρκεια της έγχυσης.

  Εάν υπάρχει υποψία ανωμαλίας στο μεταβολισμό των λιπιδίων, συνιστάται η καθημερινή μέτρηση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων του ορού μετά από ένα διάστημα 5 έως 6 ωρών, κατά το οποίο δεν χορηγήθηκαν λιπίδια. Στους ενήλικες, ο ορός πρέπει να έχει καθαρίσει σε λιγότερο από 6 ώρες μετά τη διακοπή της έγχυσης που περιέχει το γαλάκτωμα λιπιδίων. Η επόμενη έγχυση πρέπει να χορηγηθεί, μόνον όταν οι συγκεντρώσεις τριγλυκεριδίων του ορού έχουν επανέλθει στις τιμές αναφοράς.

  Σύνδρομο υπερφόρτωσης λίπους έχει αναφερθεί με παρόμοια προϊόντα. Η μειωμένη ή περιορισμένη ικανότητα μεταβολισμού των λιπιδίων που περιέχονται στο OLEUNOR N5E, ενδέχεται να οδηγήσει σε «σύνδρομο υπερφόρτωσης λίπους», το οποίο μπορεί να οφείλεται σε υπερδοσολογία. Παρόλα αυτά, τα σημεία και τα συμπτώματα αυτού του συνδρόμου ενδέχεται, επίσης, να εμφανιστούν όταν το προϊόν χορηγείται σύμφωνα με τις οδηγίες (βλ. επίσης παράγραφο 4.8).

  Στην περίπτωση υπεργλυκαιμίας, ο ρυθμός έγχυσης του OLEUNOR N5E πρέπει να προσαρμόζεται ή/και να χορηγείται ινσουλίνη.

  ΜΗΝ ΧΟΡΗΓΕΙΤΕ ΜΕΣΩ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗΣ ΦΛΕΒΑΣ.

  Αν και υπάρχει ένα φυσικό περιεχόμενο σε ιχνοστοιχεία και βιταμίνες στο προϊόν, τα επίπεδα είναι ανεπαρκή για να ανταποκριθούν στις απαιτήσεις του σώματος. Ιχνοστοιχεία και βιταμίνες θα πρέπει να προστίθενται σε επαρκείς ποσότητες για την κάλυψη των αναγκών του κάθε ασθενή και προκειμένου να αποφευχθεί η ανάπτυξη ανεπαρκειών. Δείτε τις οδηγίες για την πραγματοποίηση προσθηκών σε αυτό το προϊόν.

  Πρέπει να δίδεται προσοχή στη χορήγηση του OLEUNOR N5E σε ασθενείς με αυξημένη ωσμωτικότητα, ανεπάρκεια των επινεφριδίων, καρδιακή ανεπάρκεια ή πνευμονική δυσλειτουργία.

  Σε υποσιτισμένους ασθενείς, η έναρξη παρεντερικής σίτισης μπορεί να επιταχύνει τις μετατοπίσεις υγρών, προκαλώντας πνευμονικό οίδημα και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς και μείωση της συγκέντρωσης στον ορό του καλίου, του φωσφόρου, του μαγνησίου ή των υδατοδιαλυτών βιταμινών. Οι αλλαγές αυτές μπορεί να εμφανιστούν εντός 24 έως 48 ωρών. Επομένως, συνιστάται αργή και προσεκτική έναρξη της παρεντερικής σίτισης , μαζί με στενή παρακολούθηση και κατάλληλες προσαρμογές του υγρού, των ηλεκτρολυτών, των ιχνοστοιχείων και των βιταμινών. Η ποσότητα των επιμέρους ηλεκτρολυτών που πρόκειται να προστεθούν, καθορίζεται από την κλινική κατάσταση του ασθενούς και από την συχνή παρακολούθηση των επιπέδων τους στον ορό.

  Μην συνδέετε σάκους σε σειρά, προκειμένου να αποφευχθεί η πιθανότητα εμβολής από αέρα, λόγω του υπολειπόμενου αερίου που εμπεριέχεται στον πρωτεύοντα σάκο.

  Για την αποφυγή των κινδύνων που σχετίζονται με τους υπερβολικά γρήγορους ρυθμούς έγχυσης, συνιστάται η χρήση συνεχούς και ελεγχόμενης έγχυσης.

  Το OLEUNOR N5E πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με τάση για κατακράτηση ηλεκτρολυτών.

  Η ενδοφλέβια έγχυση αμινοξέων συνοδεύεται από αυξημένη απέκκριση ιχνοστοιχείων, ιδιαίτερα χαλκού και ψευδαργύρου, μέσω των ούρων. Αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στη δοσολογία των ιχνοστοιχείων, ειδικά κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας ενδοφλέβιας διατροφής

  Επίδραση στις εργαστηριακές εξετάσεις

  Τα λιπίδια που περιέχονται σε αυτό το γαλάκτωμα, ενδέχεται να επηρεάσουν τα αποτελέσματα ορισμένων εργαστηριακών εξετάσεων (βλ. παράγραφο 4.5).

  Ειδικές προφυλάξεις σε παιδιατρικούς ασθενείς

  Όταν χορηγείται σε παιδιά ηλικίας άνω των 2 ετών, είναι σημαντικό να χρησιμοποιείται ένας σάκος ο οποίος έχει όγκο που αντιστοιχεί στην ημερήσια δοσολογία.

  Το OLEUNOR N5E δεν είναι κατάλληλο για χρήση σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των 2 ετών επειδή:

• Η πρόσληψη γλυκόζης είναι υπερβολικά χαμηλή, με αποτέλεσμα ο λόγος γλυκόζης/λιπιδίων να είναι χαμηλός.

• Η απουσία κυστεΐνης καθιστά το προφίλ των αμινοξέων ανεπαρκές.

• Η συγκέντρωση ασβεστίου είναι υπερβολικά χαμηλή.

• Οι όγκοι των σάκων δεν είναι κατάλληλοι.

Ο μέγιστος ρυθμός έγχυσης είναι 3,1 m,L/kg/ώρα σε παιδιά ηλικίας 2 έως 11 ετών και 2,1 mL/kg/ώρα σε παιδιά ηλικίας 12 έως 18 ετών.

Η συμπλήρωση σε βιταμίνες και ιχνοστοιχεία είναι πάντοτε αναγκαία. Πρέπει να χρησιμοποιούνται παιδιατρικές συνθέσεις.

Γηριατρικός πληθυσμός

Σε γενικές γραμμές, η επιλογή της δόσης για έναν ηλικιωμένο ασθενή πρέπει να είναι προσεκτική, ώστε να λαμβάνεται υπόψη η μεγαλύτερη συχνότητα μειωμένης ηπατικής, νεφρικής ή καρδιακής λειτουργίας, και τα συνοδά νοσήματα ή άλλη φαρμακευτική θεραπεία.

Δεν έχουν πραγματοποιηθεί μελέτες αλληλεπίδρασης.

Το OLEUNOR N5E δεν πρέπει να χορηγείται ταυτόχρονα με αίμα μέσω της ίδιας γραμμής έγχυσης, λόγω της πιθανότητας ψευδοσυγκόλλησης.

Τα λιπίδια που περιέχονται σε αυτό το γαλάκτωμα ενδέχεται να επηρεάσουν τα αποτελέσματα ορισμένων εργαστηριακών εξετάσεων (για παράδειγμα, χολερυθρίνη, γαλακτική αφυδρογονάση, κορεσμός σε οξυγόνο, αιμοσφαιρίνη αίματος), εάν το δείγμα του αίματος ληφθεί πριν από την αποβολή των λιπιδίων (τα λιπίδια γενικά αποβάλλονται μετά από χρονική περίοδο 5 έως 6 ωρών χωρίς χορήγηση λιπιδίων).

Όταν η κεφτριαξόνη αναμιγνύεται στην ίδια ενδοφλέβια γραμμή χορήγησης με διαλύματα που περιέχουν ασβέστιο, μπορεί να σχηματιστεί ίζημα κεφτριαξόνης-ασβεστίου. Η κεφτριαξόνη δεν πρέπει να αναμιγνύεται ή να χορηγείται ταυτόχρονα με ενδοφλέβια διαλύματα που περιέχουν ασβέστιο, συμπεριλαμβανομένου του OLEUNOR N5E, μέσω της ίδιας γραμμής έγχυσης (π.χ. σύνδεσμο τύπου "Y"). Ωστόσο, η κεφτριαξόνη και τα διαλύματα που περιέχουν ασβέστιο μπορούν να χορηγούνται διαδοχικά το ένα μετά το άλλο, εφόσον οι γραμμές έγχυσης εκπλένονται σχολαστικά μεταξύ των εγχύσεων με ένα συμβατό υγρό (βλ. παραγράφους 4.4 και 6.2).

Το OLEUNOR N5E περιέχει βιταμίνη Κ, η οποία βρίσκεται φυσικά στα γαλακτώματα λιπιδίων. Η ποσότητα της βιταμίνης Κ στις συνιστώμενες δόσεις του OLEUNOR N5E δεν αναμένεται να επηρεάσει τις επιδράσεις των παραγώγων της κουμαρίνης.

Λόγω της περιεκτικότητας του OLEUNOR N5E σε κάλιο, θα πρέπει να λαμβάνεται ειδική μέριμνα σε ασθενείς που βρίσκονται σε θεραπεία με καλιοσυντηρητικά διουρητικά (π.χ. αμιλορίδη, σπειρονολακτόνη, τριαμτερένη), αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (ΜΕΑ),

ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ ή με τα ανοσοκατασταλτικά τακρόλιμους ή κυκλοσπορίνη, λόγω του κινδύνου υπερκαλιαιμίας

Μερικά φαρμακευτικά προϊόντα, όπως η ινσουλίνη, μπορεί να παρεμβαίνουν στο σύστημα λιπάσης του σώματος. Αυτού του είδους η αλληλεπίδραση φαίνεται, ωστόσο, να είναι περιορισμένης κλινικής σημασίας.

Η ηπαρίνη που χορηγείται σε θεραπευτικές δόσεις, προκαλεί μια παροδική απελευθέρωση της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης στην κυκλοφορία. Αυτό είναι δυνατόν να οδηγήσει αρχικά σε αύξηση της λιπόλυσης εντός του πλάσματος, ακολουθούμενη από παροδική μείωση της κάθαρσης των τριγλυκεριδίων.

Φάρμακα που μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο εμφάνισης υπονατριαιμίας

Τα φάρμακα που μπορούν να μειώσουν το νάτριο στον ορό, μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο εμφάνισης υπονατριαιμίας, μετά από θεραπεία με ενδοφλέβια υγρά που δεν ανταποκρίνονται σωστά στην ανάγκη του ασθενούς, όσον αφορά στον όγκο του υγρού και την περιεκτικότητα σε νάτριο (βλ. παραγράφους 4.2, 4.4, 4.6 και 4.8). Παραδείγματα αποτελούν τα διουρητικά, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), αντιψυχωσικά, επιλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης, οπιοειδή, αντιεπιληπτικά, ωκυτοκίνη και χημειοθεραπευτικά φάρμακα.

Εγκυμοσύνη

Δεν υπάρχουν κλινικά δεδομένα από τη χρήση του διαλύματος ολικής παρεντερικής σίτισης σε έγκυες γυναίκες.

Δεν έχουν πραγματοποιηθεί μελέτες με διάλυμα ολικής παρεντερικής σίτισης για την τοξικότητα κατά την αναπαραγωγή σε ζώα (βλ. παράγραφο 5.3). Λαμβάνοντας υπόψη τη χρήση και τις ενδείξεις του OLEUNOR N5E, το προϊόν μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατά την κύηση, εάν κρίνεται απαραίτητο. Το OLEUNOR N5E πρέπει να χορηγείται σε έγκυες γυναίκες μόνο μετά από προσεκτική αξιολόγηση.

Όταν το OLEUNOR N5E χορηγείται σε έγκυες γυναίκες κατά τη διάρκεια του τοκετού, ιδιαίτερα αν χορηγείται σε συνδυασμό με ωκυτοκίνη, ενδέχεται να υπάρξει αυξημένος κίνδυνος υπονατριαιμίας (βλ. παραγράφους 4.4. 4.5 και 4.8).

Θηλασμός

Δεν υπάρχουν επαρκείς πληροφορίες σχετικά με την απέκκριση των συστατικών/μεταβολιτών του διαλύματος ολικής παρεντερικής σίτισης στο μητρικό γάλα. Η παρεντερική σίτιση μπορεί να καταστεί απαραίτητη κατά τη διάρκεια του θηλασμού. Το OLEUNOR N5E θα πρέπει να χορηγείται σε θηλάζουσες γυναίκες μόνο μετά από προσεκτική αξιολόγηση.

Γονιμότητα

Δεν υπάρχουν διαθέσιμα επαρκή δεδομένα.

ν

Δεν σχετίζονται.

Πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες ενδέχεται να προκύψουν ως αποτέλεσμα ακατάλληλης χρήσης (για παράδειγμα: υπερδοσολογία, υπερβολικά γρήγορος ρυθμός έγχυσης) (βλ. παραγράφους 4.4 και 4.9).

Στην αρχή της έγχυσης, οποιαδήποτε από τις ακόλουθες μη φυσιολογικές ενδείξεις (εφίδρωση, πυρετός, ρίγος, κεφαλαλγία, δερματικά εξανθήματα, δύσπνοια) πρέπει να προκαλέσει την άμεση διακοπή της έγχυσης.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν με παρόμοια γαλακτώματα παρεντερικής σίτισης για έγχυση, σε μια τυχαιοποιημένη, διπλά – τυφλή, ελεγχόμενη κλινική μελέτη αποτελεσματικότητας και ασφάλειας, παρατίθενται στον παρακάτω Πίνακα. Είκοσι οχτώ ασθενείς με διάφορες ιατρικές

καταστάσεις (π.χ. μετεγχειρητική νηστεία, σοβαρό υποσιτισμό, ανεπαρκή ή αδύνατη εντερική πρόσληψη) συμπεριλήφθηκαν και έλαβαν αγωγή. Οι ασθενείς της ομάδας που έλαβαν το φαρμακευτικό προϊόν, έλαβαν έως και 40 mL/kg/ημέρα φαρμακευτικού προϊόντος για περίοδο 5 ημερών.

Τα δεδομένα που συγκεντρώθηκαν από τις κλινικές δοκιμές και την εμπειρία μετά την κυκλοφορία στην αγορά παρόμοιων γαλακτωμάτων παρεντερικής σίτισης, υποδεικνύουν τις παρακάτω ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με το OLEUNOR N5E:

^α: Η συχνότητα προσδιορίζεται ως πολύ συχνές (>1/10), συχνές (>1/100 έως <1/10), όχι συχνές (>1/1000 έως <1/100), σπάνιες (>1/10.000 έως <1/1.000), πολύ σπάνιες (<1/10.000) ή μη γνωστής συχνότητας (η συχνότητα δεν είναι δυνατόν να εκτιμηθεί από τα διαθέσιμα δεδομένα).

β: Ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν μετά την κυκλοφορία στην αγορά ενός γαλακτώματος παρεντερικής σίτισης προς έγχυση με παρόμοια σύσταση.

** Η νοσοκομειακή υπονατριαιμία μπορεί να προκαλέσει μη αναστρέψιμη εγκεφαλική βλάβη και θάνατο, λόγω της ανάπτυξης οξείας υπονατριαιμικής εγκεφαλοπάθειας (βλ. παραγράφους 4.2 και 4.4).

Οι παρακάτω ανεπιθύμητες ενέργειες τύπου κλάσης έχουν περιγραφεί σε άλλες πηγές σε σχέση με παρόμοια προϊόντα παρεντερικής σίτισης. Η συχνότητα αυτών των ανεπιθύμητων ενεργειών δεν είναι γνωστή.

• Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος: Θρομβοπενία

• Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων: Χολόσταση, Ηπατομεγαλία, Ίκτερος

• Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος: Υπερευαισθησία

• Κακώσεις, δηλητηριάσεις και επιπλοκές θεραπευτικών χειρισμών: Ηπατοπάθεια σχετιζόμενη με την παρεντερική σίτιση (βλ. παράγραφο 4.4 «Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων»)

• Παρακλινικές εξετάσεις: Αλκαλική φωσφατάση αίματος αυξημένη, Τρανσαμινάσες αυξημένες, Χολερυθρίνη αίματος αυξημένη, Αυξημένα επίπεδα ηπατικών ενζύμων

• Διαταραχές των νεφρών και των ουροφόρων οδών: Αζωθαιμία

• Αγγειακές διαταραχές: Σχηματισμός ιζημάτων στα πνευμονικά αγγεία (πνευμονική αγγειακή εμβολή και αναπνευστική δυσχέρεια) (βλ. παράγραφο 4.4)

Σύνδρομο υπερφόρτωσης λίπους (πολύ σπάνια)

Το σύνδρομο υπερφόρτωσης λίπους έχει αναφερθεί με παρόμοια προϊόντα. Αυτό μπορεί να προκληθεί από μη κατάλληλη χορήγηση (π.χ. υπερδοσολογία ή/και ρυθμός έγχυσης υψηλότερος από τον συνιστώμενο, βλ. παράγραφο 4.9). Ωστόσο, τα σημεία και τα συμπτώματα αυτού του συνδρόμου ενδέχεται να εμφανιστούν, επίσης, κατά την έναρξη της έγχυσης, όταν το προϊόν χορηγείται σύμφωνα με τις οδηγίες. Η μειωμένη ή περιορισμένη ικανότητα μεταβολισμού των λιπιδίων που περιέχονται στο OLEUNOR N5E, συνοδευόμενη από παρατεταμένη κάθαρση πλάσματος, ενδέχεται να προκαλέσει το «σύνδρομο υπερφόρτωσης λίπους». Αυτό το σύνδρομο σχετίζεται με αιφνίδια επιδείνωση της κλινικής κατάστασης του ασθενή και χαρακτηρίζεται από ευρήματα όπως πυρετό, αναιμία, λευκοπενία, θρομβοπενία, διαταραχές πήξης του αίματος, υπερλιπιδαιμία, λιπώδη διήθηση του ήπατος (ηπατομεγαλία), επιδείνωση της ηπατικής λειτουργίας και εκδηλώσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος (π.χ. κώμα).

Το σύνδρομο είναι συνήθως αναστρέψιμο, όταν διακοπεί η έγχυση του γαλακτώματος λιπιδίων.

Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών

Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του εθνικού συστήματος αναφοράς που αναγράφεται στον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων, Μεσογείων 284 ΤΚ 15562 Χολαργός, Αθήνα, Τηλ: + 30 21 32040380/337, Ιστότοπος: http://www.eof.gr, http://www.kitrinikarta.gr.

Σε περίπτωση ακατάλληλης χορήγησης (υπερδοσολογία ή/και ρυθμός έγχυσης υψηλότερος από τον συνιστώμενο), ενδέχεται να εμφανιστούν ενδείξεις υπερογκαιμίας και οξέωσης

Μια υπερβολικά γρήγορη έγχυση ή χορήγηση ακατάλληλα υψηλού όγκου του προϊόντος μπορεί να προκαλέσει ναυτία, έμετο, ρίγη, κεφαλαλγία, έξαψη, υπεριδρωσία και διαταραχές των ηλεκτρολυτών. Στις περιπτώσεις αυτές, η έγχυση πρέπει να διακοπεί αμέσως.

Εάν ο ρυθμός έγχυσης γλυκόζης υπερβαίνει τη δυνατότητα κάθαρσης, ενδέχεται να παρουσιαστεί υπεργλυκαιμία, γλυκοζουρία και ένα υπερωσμωτικό σύνδρομο.

Η μειωμένη ή περιορισμένη ικανότητα μεταβολισμού των λιπιδίων μπορεί να προκαλέσει «σύνδρομο υπερφόρτωσης λίπους», οι επιδράσεις του οποίου είναι συνήθως αναστρέψιμες μετά τη διακοπή της έγχυσης του γαλακτώματος λιπιδίων (βλ. επίσης παράγραφο 4.8).

Σε ορισμένες σοβαρές περιπτώσεις, ενδέχεται να απαιτηθεί αιμοκάθαρση, αιμοδιήθηση ή αιμοδιαδιήθηση.