RELVAR ELLIPTA INH.PD.DOS (92+22)mcg/DOSE

Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Φάρμακα για αποφρακτικές νόσους των αεροφόρων οδών, Αδρενεργικά σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή ή άλλα φάρμακα εξαιρουμένων των αντιχοληνεργικών, Κωδικός ATC: R03AK10.

Μηχανισμός δράσης

Η φουροϊκή φλουτικαζόνη και η βιλαντερόλη αντιπροσωπεύουν δύο κατηγορίες φαρμάκων (ένα συνθετικό κορτικοστεροειδές και ένα εκλεκτικό, μακράς δράσης β2-αγωνιστή).

Φαρμακοδυναμικές επιδράσεις

Φουροϊκή φλουτικαζόνη

Η φουροϊκή φλουτικαζόνη είναι ένα συνθετικό τριφθοριούχο κορτικοστεροειδές με ισχυρή αντιφλεγμονώδη δράση. Ο ακριβής μηχανισμός μέσω του οποίου η φουροϊκή φλουτικαζόνη επηρεάζει τα συμπτώματα του άσθματος και της ΧΑΠ δεν είναι γνωστός. Τα κορτικοστεροειδή έχουν αποδειχθεί ότι έχουν ένα ευρύ φάσμα δράσεων σε πολλούς τύπους κυττάρων (π.χ. ηωσινόφιλα, μακροφάγα, λεμφοκύτταρα) και μεσολαβητών (π.χ. κυτταροκίνες και χημειοκίνες που εμπλέκονται στη φλεγμονή).

Vilanterol trifenatate

Η vilanterol trifenatate είναι ένα εκλεκτικός μακράς δράσης β2-αδρενεργικός αγωνιστής (LABA).

Οι φαρμακολογικές δράσεις των αγωνιστών των β2-αδρενεργικών υποδοχέων, συμπεριλαμβανομένης της vilanterol trifenatate, μπορούν να αποδοθούν, τουλάχιστον εν μέρει, στη διέγερση της ενδοκυττάριας αδενυλικής κυκλάσης, του ενζύμου που καταλύει τη μετατροπή της τριφωσφορικής αδενοσίνης (ATP) σε

κυκλική-3’, 5’-μονοφωσφορική αδενοσίνη (κυκλική AMP). Τα αυξημένα επίπεδα κυκλικής AMP προκαλούν χάλαση των λείων μυϊκών ινών των βρόγχων και αναστολή της απελευθέρωσης των μεσολαβητών άμεσης αντίδρασης υπερευαισθησίας από τα κύτταρα, ιδιαίτερα από τα μαστοκύτταρα.

Μοριακές αλληλεπιδράσεις λαμβάνουν χώρα μεταξύ των κορτικοστεροειδών και των LABA, όπου τα ^{στεροειδή ενεργοποιούν το γονίδιο του β}2^{-υποδοχέα, αυξάνοντας τον αριθμό και την ευαισθησία των} υποδοχέων, ενώ οι LABA κινητοποιούν τον υποδοχέα των γλυκοκορτικοειδών για εξαρτώμενη από τα στεροειδή ενεργοποίηση και ενισχύουν την κυτταρική πυρηνική μετάθεση. Αυτές οι συνεργιστικές αλληλεπιδράσεις αντανακλώνται στην ενισχυμένη αντιφλεγμονώδη δραστηριότητα, η οποία έχει καταδειχθεί in vitro και in vivo σε μία σειρά φλεγμονωδών κυττάρων που σχετίζονται με την παθοφυσιολογία τόσο του άσθματος όσο και της ΧΑΠ. Σε μονοπύρηνα κύτταρα περιφερικού αίματος από συμμετέχοντες με ΧΑΠ, παρατηρήθηκε μεγαλύτερη αντιφλεγμονώδης δράση με τον συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης από ό,τι με τη μονοθεραπεία με φουροϊκή φλουτικαζόνη στις συγκεντρώσεις που επιτυγχάνονται με κλινικές δόσεις. Η ενισχυμένη αντιφλεγμονώδης δράση του LABA ήταν παρόμοια με αυτήν που επιτυγχάνεται με άλλους συνδυασμούς ICS/LABA.

Κλινική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια

Άσθμα

Διενεργήθηκαν τρεις φάσης III τυχαιοποιημένες, διπλά τυφλές μελέτες (HZA106827, HZA106829 και HZA106837) διαφορετικής χρονικής διάρκειας για την αξιολόγηση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας του συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης σε ενήλικες και εφήβους ασθενείς με εμμένον άσθμα. Όλοι οι ασθενείς χρησιμοποίησαν ένα ICS (Εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές) με ή χωρίς LABA για τουλάχιστον 12 εβδομάδες πριν την επίσκεψη 1. Στη μελέτη HZA106837 όλοι οι ασθενείς παρουσίασαν τουλάχιστον έναν παροξυσμό για την αντιμετώπιση του οποίου χρειάστηκε θεραπεία με από του στόματος κορτικοστεροειδή κατά το έτος πριν από την επίσκεψη 1. Στη μελέτη HZA106827 χρονικής διάρκειας 12 εβδομάδων αξιολογήθηκε η αποτελεσματικότητα της φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης 92/22 μικρογραμμαρίων [n=201] και της FF 92 μικρογραμμαρίων [n=205]) σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο, [n=203], όλα εκ των οποίων χορηγήθηκαν άπαξ ημερησίως. Στη μελέτη HZA106829 διάρκειας 24 εβδομάδων αξιολογήθηκε η αποτελεσματικότητα της φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης 184/22 μικρογραμμαρίων [n=197] και FF 184 μικρογραμμαρίων [n=194]) και τα δύο χορηγούμενα άπαξ ημερησίως σε σύγκριση με τη δις ημερησίως χορηγούμενη FP

500 μικρογραμμαρίων [n=195].

Στις μελέτες HZA106827/HZA106829 τα συν-πρωτεύοντα καταληκτικά σημεία ήταν η μεταβολή στον κατώτατο (προ-βρογχοδιασταλτικού και προ-δόσης) FEV1 κατά το τέλος της περιόδου θεραπείας σε σύγκριση με την τιμή αναφοράς στην κλινική επίσκεψη σε όλους τους ασθενείς και ο σταθμισμένος μέσος διαδοχικός FEV1 μέσα σε 0-24 ώρες από τη χορήγηση της δόσης που υπολογίστηκε σε ένα υποσύνολο ασθενών κατά το τέλος της περιόδου θεραπείας. Η μεταβολή από την τιμή αναφοράς στο ποσοστό των

24-ωρων περιόδων χωρίς θεραπεία διάσωσης κατά τη διάρκεια της θεραπείας ήταν ένα δευτερεύον καταληκτικό σημείο με στατιστική ισχύ. Τα αποτελέσματα για τα κύρια και τα βασικά δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία σε αυτές τις μελέτες παρουσιάζονται στον Πίνακα 1.

*FF/VI = φουροϊκή φλουτικαζόνη/βιλαντερόλη

Η μελέτη HZA106837 ήταν ποικίλης θεραπευτικής διάρκειας (από τουλάχιστον 24 εβδομάδες έως 76 εβδομάδες το μέγιστο με την πλειοψηφία των ασθενών να έχουν λάβει θεραπεία για τουλάχιστον 52 εβδομάδες). Στη μελέτη HZA106837 οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε άπαξ ημερησίως λήψη είτε

φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης 92/22 μικρογραμμάρια [n=1009] είτε FF 92 μικρογραμμάρια [n=1010]. Στη μελέτη HZA106837 το κύριο καταληκτικό σημείο ήταν ο χρόνος έως την πρώτη εμφάνιση σοβαρού παροξυσμού άσθματος. Ως σοβαρός παροξυσμός άσθματος ορίστηκε η επιδείνωση του άσθματος για την οποία απαιτείται η χρήση συστηματικών κορτικοστεροειδών για τουλάχιστον 3 ημέρες ή η ενδονοσοκομειακή νοσηλεία του ασθενούς ή η επίσκεψη στο τμήμα επειγόντων περιστατικών λόγω άσθματος για την αντιμετώπιση του οποίου απαιτήθηκε χρήση συστηματικών κορτικοστεροειδών. Η προσαρμοσμένη μέση μεταβολή του κατώτατου FEV1 από την τιμή αναφοράς αξιολογήθηκε επίσης ως δευτερεύον καταληκτικό σημείο.

Στη μελέτη HZA106837 ο κίνδυνος εμφάνισης σοβαρού παροξυσμού άσθματος σε ασθενείς που έλαβαν φουροϊκή φλουτικαζόνη/βιλαντερόλη 92/22 μικρογραμμαρίων μειώθηκε κατά 20% σε σύγκριση με τη FF 92 μικρογραμμαρίων μεμονωμένα (αναλογία κινδύνου 0.795, p=0.036 95% CI 0.642, 0.985). Το ποσοστό εμφάνισης σοβαρών παροξυσμών άσθματος ανά ασθενή ανά έτος ήταν 0.19 στην ομάδα της FF

92 μικρογραμμαρίων (περίπου 1 κάθε 5 έτη) και 0.14 στην ομάδα της φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης 92/22 μικρογραμμαρίων (περίπου 1 κάθε 7 έτη). Η αναλογία του ποσοστού των παροξυσμών για τη φουροϊκή φλουτικαζόνη/βιλαντερόλη 92/22 μικρογραμμαρίων έναντι της FF 92 μικρογραμμαρίων ήταν 0.755 (95% CI 0.603, 0.945). Αυτό αντιπροσωπεύει μία μείωση κατά 25% του ποσοστού εμφάνισης σοβαρών παροξυσμών άσθματος για τους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με φουροϊκή φλουτικαζόνη/βιλαντερόλη 92/22 μικρογραμμαρίων σε σχέση με τη FF 92 μικρογραμμαρίων (p=0.014). Η 24-ωρη βρογχοδιασταλτική δράση της φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης διατηρήθηκε καθ’ όλη την περίοδο θεραπείας διάρκειας ενός έτους χωρίς στοιχεία απώλειας της αποτελεσματικότητας (απουσία ταχυφυλαξίας). Η φουροϊκή φλουτικαζόνη/βιλαντερόλη 92 /22 μικρογραμμαρίων επέδειξε σταθερά

βελτιώσεις στον κατώτατο FEV1 από 83 mL έως 95 mL κατά τις εβδομάδες 12, 36 και 52 και στο Καταληκτικό σημείο σε σχέση με τη FF 92 μικρογραμμαρίων (p<0.001 95% CI 52, 126 mL στο Καταληκτικό σημείο). Το σαράντα τέσσερα τοις εκατό των ασθενών στην ομάδα της φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης 92/22 μικρογραμμαρίων ήταν καλά ελεγχόμενοι (ACQ7 ≤0.75) στο τέλος της θεραπείας σε σχέση με το 36% των ασθενών στην ομάδα της FF 92 μικρογραμμαρίων (p<0.001 95% CI 1.23, 1.82).

Μελέτες έναντι συνδυασμών σαλμετερόλης/προπιονικής φλουτικαζόνης

Σε μία μελέτη διάρκειας 24 εβδομάδων (HZA113091) σε ενήλικες και εφήβους ασθενείς με μη ελεγχόμενο εμμένον άσθμα, τόσο η φουροϊκή φλουτικαζόνη/βιλαντερόλη 92/22 μικρογραμμαρίων χορηγούμενη άπαξ ημερησίως το βράδυ όσο και ο συνδυασμός σαλμετερόλης/FP 50/250 μικρογραμμαρίων χορηγούμενος δις ημερησίως επέδειξαν βελτιώσεις της πνευμονικής λειτουργίας σε σχέση με την τιμή αναφοράς. Οι προσαρμοσμένες μέσες θεραπευτικές αυξήσεις από την έναρξη του σταθμισμένου μέσου FEV1 μέσα σε

0-24 ώρες των 341 mL (φουροϊκή φλουτικαζόνη/βιλαντερόλη) και των 377 mL (σαλμετερόλη/FP) κατέδειξαν μία συνολική βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας σε διάστημα 24 ωρών και για τις δύο θεραπείες. Η προσαρμοσμένη μέση θεραπευτική διαφορά των -37 mL μεταξύ των ομάδων δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0.162). Για τον κατώτατο FEV1 οι ασθενείς στην ομάδα του συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης επέτυχαν μέση διαφορά LS από την τιμή αναφοράς 281 mL και οι ασθενείς στην ομάδα του συνδυασμού σαλμετερόλης/FP επέτυχαν μεταβολή 300 mL, (η διαφορά στην προσαρμοσμένη μέση μεταβολή των -19 mL (95% CI:-0.073, 0.034) δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0.485).

Μία τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, παράλληλων ομάδων, μελέτη 24 εβδομάδων (201378) διεξήχθη για να αποδειχθεί η μη κατωτερότητα (χρησιμοποιώντας ένα περιθώριο -100 mL για τον κατώτατο FEV1) φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλατερόλης 92/22 μικρογραμμαρίων άπαξ ημερησίως με σαλμετερόλη/FP 50/250 μικρογραμμαρίων δις ημερησίως σε ενήλικες και εφήβους των οποίων το άσθμα ήταν καλά ελεγχόμενο μετά από 4 εβδομάδες αγωγής με ανοικτή σαλμετερόλη/FP 50/250 μικρογραμμαρίων δύο φορές την ημέρα (N = 1504). Τα άτομα που τυχαιοποιήθηκαν σε άπαξ ημερησίως FF/VI διατήρησαν την πνευμονική λειτουργία συγκριτικά με εκείνα που τυχαιοποιήθηκαν σε δις ημερησίως σαλμετερόλη/FP [διαφορά στον κατώτατο FEV1 + 19 mL (95% CI: -11, 49)].

Δεν έχουν διεξαχθεί συγκριτικές μελέτες έναντι σαλμετερόλης/FP ή έναντι άλλων συνδυασμών ICS/LABA που να συγκρίνουν κατάλληλα τις επιδράσεις στους παροξυσμούς του άσθματος.

Μονοθεραπεία με φουροϊκή φλουτικαζόνη

Σε μία τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη διάρκειας 24 εβδομάδων (FFA112059) αξιολογήθηκε η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της άπαξ ημερησίως χορηγούμενης FF 92 μικρογραμμαρίων [n= 114] και της δις ημερησίως FP 250 μικρογραμμαρίων [n=114] έναντι εικονικού φαρμάκου [n=115] σε ενήλικες και εφήβους ασθενείς με εμμένον άσθμα. Όλοι οι ασθενείς έπρεπε να έχουν λάβει σταθερή δόση ενός ICS για τουλάχιστον 4 εβδομάδες πριν από την επίσκεψη 1 (επίσκεψη προκαταρκτικής αξιολόγησης) και η χρήση LABA δεν επιτρεπόταν εντός 4 εβδομάδων από την επίσκεψη 1. Το κύριο καταληκτικό σημείο ήταν η μεταβολή στον κατώτατο (προ-βρογχοδιασταλτικού και προ-δόσης) FEV1 κατά το τέλος της περιόδου θεραπείας σε σύγκριση με την τιμή αναφοράς στην κλινική επίσκεψη. Η μεταβολή από την τιμή αναφοράς στο ποσοστό των 24-ωρων περιόδων χωρίς θεραπεία διάσωσης κατά την περίοδο θεραπείας των 24 εβδομάδων ήταν δευτερεύον καταληκτικό σημείο με στατιστική ισχύ. Στο χρονικό σημείο των 24 εβδομάδων, η FF και η FP αύξησαν τον κατώτατο FEV1 έναντι του εικονικού φαρμάκου κατά 146 mL (95% CI 36, 257 mL, p=0.009) και 145 mL (95% CI 33, 257 mL, p=0.011)

αντίστοιχα. Τόσο η FF όσο και η FP αύξησαν το ποσοστό των 24-ωρων περιόδων χωρίς θεραπεία διάσωσης κατά 14.8% (95% CI 6.9, 22.7, p<0.001) και 17,9% (95% CI 10.0, 25.7, p<0.001) αντίστοιχα, έναντι του εικονικού φαρμάκου.

Μελέτη πρόκλησης με αλλεργιογόνο

Η βρογχοπροστατευτική επίδραση του συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης

92/22 μικρογραμμαρίων στην πρώιμη και όψιμη ασθματική αντίδραση σε εισπνεόμενο αλλεργιογόνο αξιολογήθηκε σε μία επαναλαμβανόμενης δόσης, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο διασταυρούμενη μελέτη τεσσάρων κατευθύνσεων (HZA113126) σε ασθενείς με ήπιο άσθμα. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε λήψη συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης 92/22 μικρογραμμαρίων, FF 92 μικρογραμμαρίων, βιλαντερόλης 22 μικρογραμμαρίων ή εικονικού φαρμάκου άπαξ ημερησίως για 21 ημέρες και στη συνέχεια υποβλήθηκαν σε πρόκληση με αλλεργιογόνο 1 ώρα μετά την τελευταία δόση. Το αλλεργιογόνο ήταν ακάρεα οικιακής σκόνης, χνούδι από γάτα ή γύρη σημύδας και η επιλογή έγινε με βάση τις ατομικές προκαταρκτικές εξετάσεις. Διαδοχικές μετρήσεις του FEV1 συγκρίθηκαν με τις τιμές πριν την πρόκληση με αλλεργιογόνο που ελήφθησαν μετά από εισπνοή φυσιολογικού ορού (τιμή αναφοράς). Συνολικά, οι μεγαλύτερες επιδράσεις στην πρώιμη ασθματική αντίδραση παρατηρήθηκαν με το συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης 92/22 μικρογραμμαρίων σε σύγκριση με τη FF 92 μικρογραμμαρίων ή τη βιλαντερόλη 22 μικρογραμμαρίων μεμονωμένα. Τόσο ο συνδυασμός φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης 92/22 μικρογραμμαρίων όσο και η FF 92 μικρογραμμαρίων ουσιαστικά εξουδετέρωσαν την όψιμη ασθματική αντίδραση σε σύγκριση με τη βιλαντερόλη μεμονωμένα. Ο συνδυασμός φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης 92/22 μικρογραμμαρίων παρείχε σημαντικά μεγαλύτερη προστασία έναντι της επαγόμενης από το αλλεργιογόνο βρογχικής υπερ-αντιδραστικότητας σε σύγκριση με τις μονοθεραπείες FF και βιλαντερόλης όπως αξιολογήθηκε την Ημέρα 22 με πρόκληση μεταχολίνης.

Μελέτη βρογχοπροστατευτικής δράσης και επίδρασης στον HPA-άξονα

Οι βρογχοπροστατευτικές δράσεις και οι επιδράσεις στον HPA-άξονα της FF έναντι της FP ή της βουδεσονίδης (BUD) αξιολογήθηκαν σε μια κλιμακούμενη μελέτη επαναληπτικής δόσης, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, crossover (203162) σε 54 ενήλικες με ιστορικό άσθματος, που χαρακτηρίζονταν από υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών και FEV1 ≥65% του προβλεπόμενου. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε μία ή δύο περιόδους θεραπείας, που περιλάμβαναν πέντε φάσεις κλιμάκωσης δόσης 7 ημερών FF (25, 100, 200, 400, 800 μικρογραμμάρια/ημέρα), FP (50, 200, 500, 1.000, 2.000 μικρογραμμάρια/ημέρα ), BUD

(100, 400, 800, 1.600, 3.200 μικρογραμμάρια/ημέρα) ή εικονικό φάρμακο. Μετά από κάθε φάση κλιμάκωσης δόσης, εκτιμήθηκε η βρογχοπροστασία μέσω υπερααντιδραστικότητας των αεραγωγών στην πρόκληση αδενοσίνης-5'-μονοφωσφορικού (AMP) (προκλητική συγκέντρωση που προκαλεί μείωση ≥20% στο FEV1 [AMP PC20]) και 24ωρη σταθμισμένη μέση κορτιζόλη πλάσματος.

Σε όλο το εύρος των εγκεκριμένων θεραπευτικών δόσεων για το άσθμα, οι τιμές της AMP PC20 (mg/mL) και της καταστολής κορτιζόλης (%) ήταν 81 έως 116 mg/mL και 7% έως 14% για FF (100 έως 200

μικρογραμμάρια/ημέρα), 20 έως 76 mg/mL και 7% έως 50% για FP (200 έως 2.000 μικρογραμμάρια/ημέρα)

και 24 έως 54 mg/mL και 13% έως 44% για BUD (400 έως 1.600 μικρογραμμάρια/ημέρα), αντίστοιχα.

Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια

Το πρόγραμμα κλινικής ανάπτυξης της ΧΑΠ συμπεριελάμβανε μία μελέτη διάρκειας 12 εβδομάδων (HZC113107), δύο μελέτες διάρκειας 6 μηνών (HZC112206, HZC112207), δύο μελέτες διάρκειας ενός έτους (HZC102970, HZC102871) και μία μελέτη διάρκειας >1 έτους (SUMMIT). Αυτές ήταν τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες σε ασθενείς με κλινική διάγνωση ΧΑΠ. Σε αυτές τις μελέτες συμπεριελήφθησαν μετρήσεις της πνευμονικής λειτουργίας, της δύσπνοιας και των μέτριων και σοβαρών παροξυσμών.

Μελέτες διάρκειας έξι μηνών

Οι μελέτες HZC112206 και HZC112207 ήταν τυχαιοποιημένες, διπλά τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο, παράλληλων ομάδων διάρκειας 24 εβδομάδων μελέτες, στις οποίες συγκρίθηκε η επίδραση του συνδυασμού με τη βιλαντερόλη και τη FF μεμονωμένα, καθώς και το εικονικό φάρμακο. Στη μελέτη HZC112206 αξιολογήθηκε η αποτελεσματικότητα του συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης 46/22 μικρογραμμαρίων [n=206] και φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης 92/22 μικρογραμμαρίων [n=206]) σε σύγκριση με τη FF 92 μικρογραμμαρίων [n=206], τη βιλαντερόλη

22 μικρογραμμαρίων [n=205] και το εικονικό φάρμακο [n = 207], όλα εκ των οποίων χορηγούνταν άπαξ

ημερησίως. Στη μελέτη HZC112207 αξιολογήθηκε η αποτελεσματικότητα του συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης 92/22 μικρογραμμαρίων [n=204] και φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης 184/22 μικρογραμμαρίων [n=205] σε σύγκριση με τη FF 92 μικρογραμμαρίων [n=204], FF

184 μικρογραμμαρίων [n=203]) τη βιλαντερόλη 22 μικρογραμμαρίων [n=203] και το εικονικό φάρμακο [n = 205], όλα εκ των οποίων χορηγούνταν άπαξ ημερησίως.

Όλοι οι ασθενείς έπρεπε να έχουν ιστορικό καπνίσματος τουλάχιστον 10 πακέτα- έτη, ποσοστό FEV1/FVC μετά από σαλβουταμόλη μικρότερο από ή ίσο με 0,70, προβλεπόμενο FEV1 μετά από σαλβουταμόλη μικρότερο από ή ίσο με 70% και να έχουν βαθμολογία σύμφωνα με την Κλίμακα Δύσπνοιας του Συμβουλίου Ιατρικών Ερευνών (mMRC) ≥2 (κλίμακα 0-4) κατά την προκαταρκτική αξιολόγηση. Κατά την προκαταρκτική αξιολόγηση, ο μέσος προβλεπόμενος FEV1 πριν από βρογχοδιασταλτικό ήταν 42.6% και 43.6% και η μέση αναστρεψιμότητα ήταν 15.9% και 12.0% στη μελέτη HZC112206 και HZC112207, αντίστοιχα. Τα πρόσθετα κύρια καταληκτικά σημεία και στις δύο μελέτες ήταν ο σταθμισμένος μέσος FEV1 από μηδέν έως 4 ώρες μετά τη δόση την Ημέρα 168 και η μεταβολή από την τιμή αναφοράς στον κατώτατο FEV1 προ-δόσης την Ημέρα 169.

Σε μία ενιαία ανάλυση και των δύο μελετών, ο συνδυασμός φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης των 92/22 μικρογραμμαρίων επέδειξε κλινικά σημαντικές βελτιώσεις στην πνευμονική λειτουργία. Την Ημέρα 169 ο συνδυασμός φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης των 92/22 μικρογραμμαρίων και η βιλαντερόλη αύξησαν τον προσαρμοσμένο μέσο κατώτατο FEV1 κατά 129 mL (95% CI: 91, 167 mL, p<0.001) και 83 mL (95% CI: 46, 121 mL, p<0.001) αντίστοιχα σε σχέση με το εικονικό φάρμακο. Ο συνδυασμός φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης των 92/22 μικρογραμμαρίων αύξησε τον κατώτατο FEV1 κατά 46 mL σε σχέση με τη βιλαντερόλη (95% CI: 8, 83 mL, p= 0.017). Την Ημέρα 168 ο συνδυασμός φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης των 92/22 μικρογραμμαρίων και η βιλαντερόλη

αύξησαν τον προσαρμοσμένο μέσο σταθμισμένο μέσο FEV1 μέσα σε 0-4 ώρες κατά 193 mL (95% CI: 156, 230 mL, p<0.001) και 145 mL (95% CI: 108, 181 mL, p<0.001) αντίστοιχα σε σχέση με το εικονικό φάρμακο. Ο συνδυασμός φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης 92/22 μικρογραμμαρίων αύξησε τον προσαρμοσμένο μέσο σταθμισμένο μέσο FEV1 μέσα σε 0-4 ώρες κατά 148 ml σε σχέση με τη FF μεμονωμένα (95% CI: 112, 184 mL, p< 0.001).

Μελέτες διάρκειας 12 μηνών

Οι HZC102970 και HZC102871 ήταν τυχαιοποιημένες, διπλά τυφλές, παράλληλων ομάδων μελέτες διάρκειας 52 εβδομάδων στις οποίες συγκρίθηκε η επίδραση των άπαξ χορηγούμενων συνδυασμών φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης 184/22 μικρογραμμαρίων, φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης 92/22 μικρογραμμαρίων και φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης 46/22 μικρογραμμαρίων με τη βιλαντερόλη 22 μικρογραμμαρίων, στο ετήσιο ποσοστό εμφάνισης μέτριων/σοβαρών παροξυσμών σε ασθενείς με ΧΑΠ με ιστορικό καπνίσματος τουλάχιστον 10 πακέτα- έτη και αναλογία FEV1/FVC μετά από σαλβουταμόλη μικρότερη από ή ίση με 0.70, προβλεπόμενο FEV1 μετά από σαλβουταμόλη μικρότερο από ή ίσο με 70% και τεκμηριωμένο ιστορικό εμφάνισης ≥ 1 παροξυσμού της ΧΑΠ για την αντιμετώπιση του οποίου απαιτήθηκε χορήγηση αντιβιοτικών και/ή από του στόματος κορτικοστεροειδών ή ενδονοσοκομειακή νοσηλεία στους 12 μήνες πριν την επίσκεψη 1. Το κύριο καταληκτικό σημείο ήταν το ετήσιο ποσοστό εμφάνισης μέτριων και σοβαρών παροξυσμών. Ως μέτριος/σοβαρός παροξυσμός ορίστηκε η επιδείνωση των συμπτωμάτων για την αντιμετώπιση των οποίων απαιτήθηκε θεραπεία με από του στόματος κορτικοστεροειδή και/ή αντιβιοτικά ή ενδονοσοκομειακή νοσηλεία του ασθενούς. Και στις δύο μελέτες υπήρχε μία προκαταρκτική περίοδος διάρκειας 4 εβδομάδων κατά τη διάρκεια της οποίας όλοι οι ασθενείς έλαβαν θεραπεία ανοικτής επισήμανσης με συνδυασμό σαλμετερόλης/FP 50/250 μικρογραμμαρίων δις ημερησίως για την τυποποίηση της φαρμακοθεραπείας της ΧΑΠ και τη σταθεροποίηση της νόσου πριν την τυχαιοποίηση στο τυφλοποιημένο φάρμακο της μελέτης για 52 εβδομάδες. Πριν από την προκαταρκτική περίοδο, οι ασθενείς διέκοψαν τη χρήση προγενέστερης θεραπείας για την αντιμετώπιση της ΧΑΠ εκτός από τα βραχείας δράσης βρογχοδιασταλτικά. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας δεν επιτρεπόταν η ταυτόχρονη χρήση εισπνεόμενων μακράς δράσης βρογχοδιασταλτικών (β2-αγωνιστές και αντιχολινεργικά), προϊόντων συνδυασμού ιπρατροπίου/σαλβουταμόλης, από του στόματος β2-αγωνιστών και σκευασμάτων θεοφυλλίνης. Η χρήση από του στόματος κορτικοστεροειδών και αντιβιοτικών επιτρεπόταν για την οξεία αντιμετώπιση των παροξυσμών της ΧΑΠ με ειδικές κατευθυντήριες οδηγίες χρήσης. Οι ασθενείς χρησιμοποίησαν τη σαλβουταμόλη κατ’ επίκληση καθ’ όλη τη διάρκεια των μελετών.

Τα αποτελέσματα και των δύο μελετών έδειξαν ότι η θεραπεία με τον άπαξ ημερησίως χορηγούμενο συνδυασμό φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης 92/22 μικρογραμμαρίων οδήγησε σε χαμηλότερο ετήσιο ποσοστό εμφάνισης μέτριων/σοβαρών παροξυσμών της ΧΑΠ σε σχέση με τη βιλαντερόλη (Πίνακας 2).

Σε μία ενιαία ανάλυση των μελετών HZC102970 και HZC102871 την εβδομάδα 52 παρατηρήθηκε μία βελτίωση κατά τη σύγκριση του συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης

92/22 μικρογραμμαρίων έναντι της βιλαντερόλης 22 μικρογραμμαρίων στον προσαρμοσμένο μέσο κατώτατο FEV1 (42 mL 95% CI: 19, 64 mL, p<0.001). Η βρογχοδιασταλτική δράση διάρκειας 24 ωρών του συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης διατηρήθηκε από την πρώτη δόση καθ’ όλη την περίοδο θεραπείας διάρκειας ενός έτους χωρίς στοιχεία απώλειας της αποτελεσματικότητας (απουσία ταχυφυλαξίας).

Συνολικά και από τις δύο μελέτες, 2009 (62%) ασθενείς είχαν καρδιοαγγειακό ιστορικό/παράγοντες κινδύνου κατά την προκαταρκτική αξιολόγηση. Η συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακού ιστορικού/παραγόντων κινδύνου ήταν παρόμοια μεταξύ των ομάδων θεραπείας, με τους ασθενείς να πάσχουν συχνότερα από υπέρταση (46%), ακολουθούμενη από υπερχοληστερολαιμία (29%) και σακχαρώδη διαβήτη (12%). Παρατηρήθηκαν παρόμοιες επιδράσεις στη μείωση της εμφάνισης μέτριων και σοβαρών παροξυσμών σε αυτή την υποομάδα σε σύγκριση με το συνολικό πληθυσμό. Στους ασθενείς με καρδιαγγειακό ιστορικό/παράγοντες κινδύνου, ο συνδυασμός φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης 92/22 μικρογραμμαρίων οδήγησε σε σημαντικά χαμηλότερο ετήσιο ποσοστό εμφάνισης μέτριων/σοβαρών

παροξυσμών της ΧΑΠ σε σχέση με τη βιλαντερόλη (προσαρμοσμένο μέσο ετήσιο ποσοστό 0.83 και 1.18 αντίστοιχα, 30% μείωση (95% CI 16, 42%, p<0.001)). Βελτιώσεις στον προσαρμοσμένο μέσο κατώτατο FEV1 σε αυτή την υποομάδα παρατηρήθηκαν επίσης την Εβδομάδα 52 κατά τη σύγκριση του συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης 92/22 μικρογραμμαρίων έναντι της βιλαντερόλης 22 μικρογραμμαρίων (44 mL 95% CI: 15, 73 mL, (p=0.003)).

Μελέτες διάρκειας > 1 έτους

Η μελέτη SUMMIT ήταν μια πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή μελέτη που αξιολόγησε την επίδραση που είχε στην επιβίωση η θεραπεία με φουροϊκή φλουτικαζόνη/βιλαντερόλη 92/22 μικρογραμμάρια, έναντι του εικονικού φαρμάκου, σε 16.485 συμμετέχοντες. Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν η θνητότητα οποιασδήποτε αιτιολογίας και το δευτερεύον καταληκτικό σημείο ήταν ένα σύνθετο σημείο καρδιαγγειακών επεισοδίων (θάνατος από καρδιαγγειακά αίτια κατά τη θεραπεία, έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ασταθής στηθάγχη ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο).

Πριν από την τυχαιοποίηση, οι συμμετέχοντες έπρεπε να διακόψουν τα προηγούμενα φάρμακα που χρησιμοποιούσαν για τη ΧΑΠ κατά την έναρξη, τα οποία περιλάμβαναν βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης συν εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (28%), βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης ως μονοθεραπεία (11%) και εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή ως μονοθεραπεία (4%). Στη συνέχεια, οι συμμετέχοντες τυχαιοποιούνταν για να λάβουν φουροϊκή φλουτικαζόνη/βιλαντερόλη 92/22 μικρογραμμάρια, φουροϊκή φλουτικαζόνη

92 μικρογραμμάρια, βιλαντερόλη 22 μικρογραμμάρια ή εικονικό φάρμακο και λάμβαναν τη θεραπεία για ένα μέσο διάστημα 1,7 ετών (SD = 0,9 έτη).

Οι συμμετέχοντες είχαν μέτρια ΧΑΠ (μέσο ποσοστό FEV1 μετά το βρογχοδιασταλτικό κατά την προκαταρκτική αξιολόγηση 60% [SD = 6%]) και ιστορικό ή αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου. Στους 12 μήνες πριν από τη μελέτη, το 61% των συμμετεχόντων δεν ανέφεραν παροξυσμούς της ΧΑΠ και το 39% των συμμετεχόντων ανέφεραν ≥1 μέτριο/βαρύ παροξυσμό της ΧΑΠ.

Η θνητότητα οποιασδήποτε αιτιολογίας είχε ως εξής: φουροϊκή φλουτικαζόνη/βιλαντερόλη 6,0%, εικονικό φάρμακο 6,7%, φουροϊκή φλουτικαζόνη 6,1% και βιλαντερόλη 6,4%. Η προσαρμοσμένη ως προς την έκθεση θνητότητα οποιασδήποτε αιτιολογίας ανά 100 έτη ασθενών (%/έτος) ήταν: φουροϊκή φλουτικαζόνη/βιλαντερόλη 3,1 %/έτος, εικονικό φάρμακο 3,5 %/έτος, φουροϊκή φλουτικαζόνη 3,2 %/έτος και βιλαντερόλη 3,4 %/έτος. Ο κίνδυνος θνητότητας δεν διέφερε σημαντικά με τη φουροϊκή φλουτικαζόνη/βιλαντερόλη σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο (HR 0,88, 95% CI: 0,74 έως 1,04, p=0,137), τη φουροϊκή φλουτικαζόνη (HR 0,96, 95% CI: 0,81 έως 1,15, p=0,681) ή τη βιλαντερόλη (HR 0,91, 95% CI: 0,77 έως 1,09, p=0,299).

Ο κίνδυνος του σύνθετου καρδιαγγειακού συμβάντος δεν διέφερε σημαντικά με τη φουροϊκή φλουτικαζόνη/βιλαντερόλη σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο (HR 0,93, 95% CI: 0,75 έως 1,14), τη φουροϊκή φλουτικαζόνη (HR 1,03, 95% CI: 0,83 έως 1,28) ή τη βιλαντερόλη (HR 0,94, 95% CI: 0,76 έως

1,16).

Μελέτες έναντι συνδυασμών σαλμετερόλης/προπιονικής φλουτικαζόνης

Σε μία μελέτη διάρκειας 12 εβδομάδων (HZC113107) σε ασθενείς με ΧΑΠ τόσο ο συνδυασμός φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης 92/22 μικρογραμμαρίων χορηγούμενος άπαξ ημερησίως το πρωί όσο και ο συνδυασμός σαλμετερόλης/FP 50/500 μικρογραμμαρίων χορηγούμενος δις ημερησίως επέδειξαν βελτιώσεις στην πνευμονική λειτουργία σε σχέση με την τιμή αναφοράς. Οι προσαρμοσμένες μέσες θεραπευτικές αυξήσεις από την έναρξη στον σταθμισμένο μέσο FEV1 μέσα σε χρονικό διάστημα 0-24 ώρες των 130 mL (φουροϊκή φλουτικαζόνη/βιλαντερόλη) και των 108 mL (σαλμετερόλη/FP) κατέδειξαν μία συνολική βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας σε διάστημα 24 ωρών και για τις δύο θεραπείες. Η προσαρμοσμένη μέση θεραπευτική διαφορά των 22 mL (95% CI: -18, 63 mL) μεταξύ των ομάδων δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0.282). Η προσαρμοσμένη μέση μεταβολή από την τιμή αναφοράς του κατώτατου FEV1 την Ημέρα 85 ήταν 111 mL στην ομάδα του συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης και 88 mL στην ομάδα του συνδυασμού σαλμετερόλης/FP. Η διαφορά των 23 mL (95% CI: -20, 66) μεταξύ των ομάδων θεραπείας δεν ήταν κλινικά ή στατιστικά σημαντική (p=0.294).

Δεν έχουν διεξαχθεί συγκριτικές μελέτες έναντι του συνδυασμού σαλμετερόλης/FP ή έναντι άλλων καθιερωμένων βρογχοδιασταλτικών για να συγκρίνουν κατάλληλα τις επιδράσεις στους παροξυσμούς της ΧΑΠ.

Παιδιατρικός πληθυσμός

Άσθμα

Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια του συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης (FF)/βιλαντερόλης (VI) χορηγούμενου άπαξ ημερησίως σε σύγκριση με την FF χορηγούμενη άπαξ ημερησίως στη θεραπεία του άσθματος σε παιδιατρικούς ασθενείς ηλικίας 5-11 ετών, αξιολογήθηκε σε μια τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, πολυκεντρική κλινική δοκιμή διάρκειας 24 εβδομάδων και περιόδου παρακολούθησης 1 εβδομάδας (HZA107116) στην οποία συμμετείχαν 673 ασθενείς με μη ελεγχόμενο άσθμα, που ελάμβαναν εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή.

Όλα τα άτομα είχαν σταθερή θεραπεία άσθματος [εισπνεόμενο βήτα-αγωνιστή βραχείας δράσης ή μουσκαρινικό ανταγωνιστή βραχείας δράσης συν εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές (ICS)] για τουλάχιστον 4 εβδομάδες πριν από την Επίσκεψη 1. Οι ασθενείς ήταν συμπτωματικοί (δηλ. παρέμειναν μη ελεγχόμενοι) στην υπάρχουσα θεραπεία άσθματος.

Τα άτομα υποβλήθηκαν σε θεραπεία με φουροϊκή φλουτικαζόνη/βιλαντερόλη 46/22 μικρογραμμάρια (337 ασθενείς) ή φουροϊκή φλουτικαζόνη 46 μικρογραμμάρια (336 ασθενείς). Δύο ασθενείς, ένας σε κάθε σκέλος, δεν αξιολογήθηκαν ως προς την αποτελεσματικότητα.

Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν η μεταβολή από την τιμή αναφοράς, με μέσο όρο στις εβδομάδες 1 έως 12 της περιόδου θεραπείας, στην πρωινή εκπνευστική ροή (PEF) πριν από τη χορήγηση της δόσης (δηλ. κατώτερη τιμή), που καταγράφηκε καθημερινά μέσω ηλεκτρονικού ημερολογίου του ασθενούς (διαφορά μεταξύ συνδυασμού FF/VI και FF). Η μεταβολή από την τιμή αναφοράς στο ποσοστό των 24-ωρων περιόδων χωρίς θεραπεία διάσωσης κατά τη διάρκεια της θεραπείας ήταν ένα δευτερεύον καταληκτικό σημείο με στατιστική ισχύ για τον πληθυσμό 5-11 ετών.

Δεν υπήρχαν διαφορές στην αποτελεσματικότητα μεταξύ FF/VI 46/22 μικρογραμμάρια και FF 46 μικρογραμμάρια (Πίνακας 3). Δεν εντοπίστηκαν νέες ανησυχίες για την ασφάλεια κατά τη διάρκεια αυτής της μελέτης.

Μετά την ολοκλήρωση της μελέτης HZA107116, επισημάνθηκαν ανησυχίες σχετικά με τη διεξαγωγή της μελέτης σε δύο κέντρα, που αφορούσαν συνολικά 4 τυχαιοποιημένους ασθενείς (FF/VI 46/22 μικρογραμμάρια n= 1, FF 46 μικρογραμμάρια n = 3). Πραγματοποιήθηκε post-hoc συμπληρωματική ανάλυση με εξαίρεση των 4 αυτών ασθενών. Τα αποτελέσματας αυτής της ανάλυσης (Πίνακας 3) συμφωνούν με αυτά της προκαθορισμένης ανάλυσης.

*Οι ασθενείς λάμβαναν FF/VI 46/22 μικρογραμμάρια OD έναντι FF 46 μικρογραμμάρια OD

OD = Άπαξ ημερησίως, LS = ελάχιστα τετράγωνα, SE = τυπικό σφάλμα, CI = διάστημα εμπιστοσύνης, n = αριθμός συμμετεχόντων στην ανάλυση (Όλα τα ITT: 337 για FF/VI και 336 για FF)

Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια

Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων έχει δώσει απαλλαγή από την υποχρέωση υποβολής των αποτελεσμάτων των μελετών με το Relvar Ellipta σε όλες τις υποκατηγορίες του παιδιατρικού πληθυσμού στην ΧΑΠ (βλέπε παράγραφο 4.2 για πληροφορίες σχετικά με την παιδιατρική χρήση).

Απορρόφηση

Η απόλυτη βιοδιαθεσιμότητα του συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης και βιλαντερόλης όταν χορηγείται με εισπνοή ως φουροϊκή φλουτικαζόνη/βιλαντερόλη ήταν κατά μέσο όρο 15.2% και 27.3%, αντίστοιχα. Η από του στόματος βιοδιαθεσιμότητα της φουροϊκής φλουτικαζόνης και της βιλαντερόλης ήταν χαμηλή, κατά μέσο όρο 1.26% και <2%, αντίστοιχα. Λόγω αυτής της χαμηλής από του στόματος βιοδιαθεσιμότητας, η συστηματική έκθεση για τη φουροϊκή φλουτικαζόνη και τη βιλαντερόλη μετά από εισπνεόμενη χορήγηση οφείλεται κατά κύριο λόγο στην απορρόφηση του εισπνεόμενου μέρους της δόσης που παρέχεται στον πνεύμονα.

Κατανομή

Μετά από ενδοφλέβια χορήγηση, τόσο η φουροϊκή φλουτικαζόνη όσο και τη βιλαντερόλη κατανέμονται εκτεταμένα με μέσο όγκο κατανομής σε σταθεροποιημένη κατάσταση 661 L και 165 L, αντίστοιχα.

Τόσο η φουροϊκή φλουτικαζόνη όσο και η βιλαντερόλη έχουν χαμηλή συσχέτιση με τα ερυθρά αιμοσφαίρια. Η in vitro σύνδεση της φουροϊκής φλουτικαζόνης και της βιλαντερόλης με τις πρωτεΐνες του ανθρώπινου πλάσματος ήταν υψηλή, κατά μέσο όρο >99.6% και 93.9%, αντίστοιχα. Δεν παρατηρήθηκε μείωση στην έκταση της in vitro σύνδεσης σε πρωτεΐνες του πλάσματος σε ασθενείς με νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία. Η φουροϊκή φλουτικαζόνη και τη βιλαντερόλη είναι υποστρώματα της P-γλυκοπρωτεΐνης (P-gp), ωστόσο, η συγχορήγηση του συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης με αναστολείς της P-gp θεωρείται απίθανο να μεταβάλει τη συστηματική έκθεση στη φουροϊκή φλουτικαζόνη ή τη βιλαντερόλη καθώς και τα δύο μόρια απορροφούνται καλά.

Βιομετασχηματισμός

Βάσει in vitro δεδομένων, οι κύριες οδοί μεταβολισμού της φουροϊκής φλουτικαζόνης και της βιλαντερόλης στον άνθρωπο μεσολαβούνται κυρίως από το CYP3A4.

Η φουροϊκή φλουτικαζόνη μεταβολίζεται κυρίως μέσω υδρόλυσης της S-φθορομεθυλο-καρβοθειοϊκής ομάδας σε μεταβολίτες με σημαντικά μειωμένη κορτικοστεροειδική δράση. Η βιλαντερόλη μεταβολίζεται ^{κυρίως με O-απαλκυλίωση σε μία σειρά μεταβολιτών με σημαντικά μειωμένη} β1^{- και} β2^{-αγωνιστική δράση.}

Αποβολή

Μετά την από του στόματος χορήγηση, η φουροϊκή φλουτικαζόνη αποβλήθηκε στον άνθρωπο κυρίως μέσω μεταβολισμού, με τους μεταβολίτες να αποβάλλονται σχεδόν αποκλειστικά στα κόπρανα, με <1% της ανακτώμενης ραδιενεργού δόσης να αποβάλλεται στα ούρα.

Μετά την από του στόματος χορήγηση, η βιλαντερόλη αποβλήθηκε κυρίως μέσω μεταβολισμού ακολουθούμενου από αποβολή των μεταβολιτών στα ούρα και στα κόπρανα κατά περίπου 70% και 30% της ραδιενεργού δόσης αντίστοιχα σε μία μελέτη με ραδιοσημασμένο παράγοντα στον άνθρωπο που διενεργήθηκε με χορήγηση από του στόματος. Ο φαινόμενος χρόνος ημιζωής αποβολής της βιλαντερόλης στο πλάσμα που προέκυψε μετά από εφάπαξ εισπνεόμενη χορήγηση συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης ήταν, κατά μέσο όρο, 2.5 ώρες. Ο αποτελεσματικός χρόνος ημιζωής για τη συσσώρευση της βιλαντερόλης, όπως καθορίζεται από την εισπνεόμενη χορήγηση επαναλαμβανόμενων

δόσεων της βιλαντερόλης 25 μικρογραμμαρίων, είναι 16.0 ώρες σε ασθενείς με άσθμα και 21.3 ώρες σε ασθενείς με ΧΑΠ.

Παιδιατρικός πληθυσμός

Δεν υπάρχουν συνιστώμενες προσαρμογές δόσης στους εφήβους (12 ετών ή μεγαλύτερους).

Η φαρμακοκινητική, η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης έχει μελετηθεί σε παιδιά από 5 έως 11 ετών, αλλά δεν μπορεί να γίνει σύσταση για δοσολογία (βλέπε παράγραφο 4.2). Η φαρμακοκινητική, η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης δεν έχουν τεκμηριωθεί σε παιδιά ηλικίας κάτω των

5 ετών.

Ειδικοί πληθυσμοί

Ηλικιωμένοι

Οι επιδράσεις της ηλικίας στη φαρμακοκινητική της φουροϊκής φλουτικαζόνης και της βιλαντερόλης προσδιορίστηκαν σε μελέτες φάσης III της ΧΑΠ και του άσθματος. Δεν υπήρξαν ενδείξεις επίδρασης της ηλικίας (12 έως 84 ετών) στη φαρμακοκινητική της φουροϊκής φλουτικαζόνης και της βιλαντερόλης σε ασθενείς με άσθμα.

Δεν υπήρχε ένδειξη επίδρασης της ηλικίας στη φαρμακοκινητική της φουροϊκής φλουτικαζόνης σε ασθενείς με ΧΑΠ ενώ παρατηρήθηκε αύξηση (37%) της AUC (0-24) της βιλαντερόλης στο φάσμα των ηλικιών από 41 έως 84 έτη που υποβλήθηκε σε παρατήρηση. Για ένα ηλικιωμένο ασθενή (ηλικίας 84 ετών) με χαμηλό σωματικό βάρος (35 kg) η AUC (0-24) της βιλαντερόλης αναμένεται να είναι 35% μεγαλύτερη από την εκτιμώμενη τιμή του πληθυσμού (ασθενείς με ΧΑΠ ηλικίας 60 ετών και σωματικού βάρους 70 kg), ενώ η Cmax ήταν αμετάβλητη. Αυτές οι διαφορές θεωρείται απίθανο να έχουν κλινική σημασία.

Δεν υπάρχουν συστάσεις για προσαρμογές της δόσης σε ηλικιωμένους ασθενείς με άσθμα και σε ηλικιωμένους ασθενείς με ΧΑΠ.

Νεφρική δυσλειτουργία

Μία κλινική φαρμακολογική μελέτη του συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης έδειξε ότι η σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης <30 mL/min) δεν οδήγησε σε σημαντικά μεγαλύτερη έκθεση στη φουροϊκή φλουτικαζόνη ή τη βιλαντερόλη ούτε σε πιο αξιοσημείωτες συστηματικές επιδράσεις των κορτικοστεροειδών ή των β2-αγωνιστών σε σύγκριση με υγιή άτομα.

Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης για ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία. Οι επιδράσεις της αιμοδιύλισης δεν έχουν μελετηθεί.

Ηπατική δυσλειτουργία

Μετά από επαναλαμβανόμενη χορήγηση δόσεων συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης για 7 ημέρες παρατηρήθηκε αύξηση της συστηματικής έκθεσης στη φουροϊκή φλουτικαζόνη (έως και τρεις φορές όπως μετράται με την AUC(0–24)) σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία (Κατηγορίας A, B ή C κατά Child-Pugh) σε σχέση με υγιή άτομα. Η αύξηση της συστηματικής έκθεσης στη φουροϊκή φλουτικαζόνη σε ασθενείς με μέτρια ηπατική δυσλειτουργία (κατηγορία B κατά Child-Pugh, φουροϊκή

φλουτικαζόνη/βιλαντερόλης 184/22 μικρογραμμάρια) σχετίστηκε με μέση μείωση της κορτιζόλης ορού κατά 34% σε σύγκριση με υγιή άτομα. Η ομαλοποιημένη ως προς τη δόση συστηματική έκθεση στη φουροϊκή φλουτικαζόνη ήταν παρόμοια σε ασθενείς με μέτρια και σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία (κατηγορία B ή C κατά Child-Pugh).

Μετά από επαναλαμβανόμενη χορήγηση δόσεων του συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης για 7 ημέρες, δεν παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση στη συστηματική έκθεση στη βιλαντερόλη (Cmax και

AUC) σε ασθενείς με ήπια, μέτρια, ή σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία (κατηγορία A, B ή C κατά Child-Pugh).

Δεν παρατηρήθηκαν κλινικά σημαντικές επιδράσεις του συνδυασμού φουροϊκής φλουτικαζόνης/βιλαντερόλης στις β-αδρενεργικές συστηματικές επιδράσεις (καρδιακή συχνότητα ή κάλιο ορού) σε ασθενείς με ήπια ή μέτρια ηπατική δυσλειτουργία (βιλαντερόλη, 22 μικρογραμμάρια) ή με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία (βιλαντερόλη, 12.5 μικρογραμμάρια) σε σύγκριση με υγιή άτομα.

Λοιποί ειδικοί πληθυσμοί

Όσον αφορά τους ασθενείς με άσθμα, οι εκτιμήσεις της AUC(0-24) της φουροϊκής φλουτικαζόνης σε ασθενείς από την Ανατολική Ασία, την Ιαπωνία και τη Νοτιοανατολική Ασία (12-13% των ασθενών) ήταν κατά μέσο όρο 33% έως 53% υψηλότερες σε σχέση με άλλες φυλετικές ομάδες. Ωστόσο, δεν υπήρχε ένδειξη συσχέτισης της υψηλότερης συστηματικής έκθεσης σε αυτόν τον πληθυσμό με μεγαλύτερη επίδραση στην 24-ωρη απέκκριση της κορτιζόλης στα ούρα. Κατά μέσο όρο, η Cmax της βιλαντερόλης εκτιμάται ότι είναι 220 έως 287% μεγαλύτερη και η AUC(0-24) συγκρίσιμη για αυτούς τους Ασιάτες ασθενείς σε σχέση με τους ασθενείς από άλλες φυλετικές ομάδες. Ωστόσο, δεν υπήρχε ένδειξη ότι αυτή η μεγαλύτερη Cmax της βιλαντερόλης οδήγησε σε κλινικά σημαντικές επιδράσεις στην καρδιακή συχνότητα.

Όσον αφορά τους ασθενείς με ΧΑΠ, οι εκτιμήσεις της AUC(0-24) της φουροϊκής φλουτικαζόνης σε ασθενείς από την Ανατολική Ασία, την Ιαπωνία και τη Νοτιοανατολική Ασία (13-14% των ασθενών) ήταν κατά μέσο όρο 23% έως 30% υψηλότερες σε σχέση με τους Καυκάσιους ασθενείς. Ωστόσο, δεν υπήρχε ένδειξη συσχέτισης της υψηλότερης συστηματικής έκθεσης σε αυτόν τον πληθυσμό με μεγαλύτερη επίδραση στην 24-ωρη απέκκριση της κορτιζόλης στα ούρα. Δεν παρατηρήθηκε επίδραση της φυλετικής προέλευσης στις εκτιμήσεις των παραμέτρων φαρμακοκινητικής της βιλαντερόλης σε ασθενείς με ΧΑΠ.

Φύλο, σωματικό βάρος και ΔΜΣ

Δεν παρατηρήθηκε ένδειξη επίδρασης του φύλου, του σωματικού βάρους ή του ΔΜΣ (δείκτη μάζας σώματος) στη φαρμακοκινητική της φουροϊκής φλουτικαζόνης με βάση μία φαρμακοκινητική ανάλυση πληθυσμού δεδομένων φάσης III σε 1.213 άτομα με άσθμα (712 γυναίκες) και 1.225 άτομα με ΧΑΠ (392 γυναίκες).

Δεν παρατηρήθηκε ένδειξη επίδρασης του φύλου, του σωματικού βάρους ή του ΔΜΣ στη φαρμακοκινητική της βιλαντερόλης με βάση μία φαρμακοκινητική ανάλυση πληθυσμού σε 856 άτομα με άσθμα

(500 γυναίκες) και 1.091 άτομα με ΧΑΠ (340 γυναίκες).

Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης βάσει του φύλου, του σωματικού βάρους ή του ΔΜΣ.

Μονοϋδρική λακτόζη Στεατικό μαγνήσιο

Δεν εφαρμόζεται.

2 χρόνια

Διάρκεια ζωής κατά τη χρήση μετά το άνοιγμα του δίσκου: 6 εβδομάδες.

Μη φυλάσσετε σε θερμοκρασία μεγαλύτερη των 25°C. Αν φυλάσσεται σε ψυγείο, η συσκευή εισπνοών θα πρέπει να αφήνεται να επανέλθει σε θερμοκρασία δωματίου τουλάχιστον μία ώρα πριν από τη χρήση.

Να φυλάσσεται στην αρχική συσκευασία ώστε να προστατεύεται από την υγρασία.

Γράψτε την ημερομηνία που πρέπει να απορριφθεί η συσκευή εισπνοών, στο χώρο που παρέχεται στην ετικέτα. Η ημερομηνία πρέπει να προστεθεί μόλις η συσκευή εισπνοών αφαιρεθεί από το δίσκο.

Η συσκευή εισπνοών Ellipta αποτελείται από ένα σώμα χρώματος ανοικτού γκρι, ένα κάλυμμα επιστομίου χρώματος κίτρινου και ένα δοσομετρητή, συσκευασμένα σε δίσκο από φύλλο αλουμινίου που περιέχει ένα φακελίσκο με αφυγραντικό από silica gel. Ο δίσκος είναι σφραγισμένος με αφαιρούμενο κάλυμμα από φύλλο αλουμινίου.

Η συσκευή εισπνοών είναι μία πολυσύνθετη συσκευή που αποτελείται από πολυπροπυλένιο, πολυαιθυλένιο υψηλής πυκνότητας, πολυοξυμεθυλένιο, τερεφθαλικό πολυβουτυλένιο, ακρυλονιτρικό βουταδιενικό στυρένιο, πολυανθρακικό και ανοξείδωτο χάλυβα.

Η συσκευή εισπνοών περιέχει δύο ταινίες κυψέλης από φύλλο αλουμινίου που περιέχουν συνολικά 14 ή 30 δόσεις (επαρκεί για 14 ή 30 ημέρες).

Συσκευασίες Συσκευών Εισπνοών των 14 ή 30 δόσεων. Πολλαπλή συσκευασία Συσκευών Εισπνοών των 3 x 30 δόσεων.

Μπορεί να μην κυκλοφορούν όλες οι συσκευασίες.

Κάθε αχρησιμοποίητο φαρμακευτικό προϊόν ή υπόλειμμα πρέπει να απορρίπτεται σύμφωνα με τις κατά τόπους ισχύουσες σχετικές διατάξεις.