SKUDEXA GRA.OR.SOL (75+25)MG/SACHET

Συμπτωματική βραχυπρόθεσμη θεραπεία μέτριου έως έντονου οξέος πόνου σε ενήλικες ασθενείς στους οποίους εκτιμάται ότι απαιτείται συνδυασμός τραμαδόλης και δεξκετοπροφαίνης.

Δοσολογία

Η συνιστώμενη δοσολογία είναι ένας φακελίσκος (που αντιστοιχεί σε 75mg υδροχλωρικής τραμαδόλης και 25mg δεξκετοπροφαίνης). Επιπλέον δόσεις μπορεί να λαμβάνονται ανάλογα με τις ανάγκες, με ελάχιστο διάστημα μεταξύ των δόσεων τις 8 ώρες. Η συνολική ημερήσια δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τους τρείς φακελίσκους ανά ημέρα (που αντιστοιχεί σε 225mg υδροχλωρικής τραμαδόλης και 75 mg δεξκετοπροφαίνης).

Τo Skudexa ενδείκνυνται μόνο για βραχυπρόθεσμη χορήγηση και η θεραπεία πρέπει να περιορίζεται στην χρονική περίοδο που υπάρχουν ακόμη συμπτώματα και σε κάθε περίπτωση όχι περισσότερο από 5 ημέρες. Η αλλαγή σε αναλγησία με έναν παράγοντα θα πρέπει να εκτιμηθεί ανάλογα με την ένταση του πόνου και την απάντηση του ασθενή.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να ελαχιστοποιηθούν με τη χρήση του χαμηλότερου αριθμού δόσεων για τη συντομότερη δυνατή διάρκεια που είναι απαραίτητη για τον έλεγχο των συμπτωμάτων (βλέπε παράγραφο 4.4).

Ηλικιωμένοι:

Στους ηλικιωμένους ασθενείς συνίσταται η έναρξη της θεραπείας με έναν φακελίσκο; επιπλέον δόσεις μπορεί να λαμβάνονται ανάλογα με τις ανάγκες, με ελάχιστο διάστημα μεταξύ των δόσεων τις 8 ώρες και η συνολική ημερήσια δόση να μην υπερβαίνει τους δύο φακελίσκους (που αντιστοιχεί σε 150 mg υδροχλωρικής τραμαδόλης και 50 mg δεξκετοπροφαίνης). Η δοσολογία μπορεί να αυξηθεί στο μέγιστο στους 3 φακελίσκους ημερησίως όπως είναι η συνιστώμενη δοσολογία για τον γενικό πληθυσμό μόνο όταν εξακριβωθεί η καλή γενική ανοχή του φαρμάκου.

Τα διαθέσιμα στοιχεία για τους ασθενείς άνω των 75 ετών είναι περιορισμένα, επομένως το Skudexa θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε αυτούς τους ασθενείς (βλέπε παράγραφο 4.4).

Ηπατική δυσλειτουργία:

Ασθενείς με ήπια έως μέτρια ηπατική δυσλειτουργία θα πρέπει να αρχίσουν τη θεραπεία με μειωμένο αριθμό δόσεων (συνολική ημερήσια δόση 2 φακελίσκους Skudexa) και να παρακολουθούνται στενά.

Το Skudexa δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία (βλέπε παράγραφο 4.3).

Νεφρική δυσλειτουργία:

Η αρχική συνολική ημερήσια δοσολογία πρέπει να μειωθεί σε 2 φακελίσκους Skudexa σε ασθενείς με ήπια νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης 60–89 ml/min) (βλέπε παράγραφο 4.4).

Tο Skudexa δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης ≤ 59ml/min) (βλέπε παράγραφο 4.3).

Παιδιατρικός Πληθυσμός:

Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του Skudexa σε παιδιά και εφήβους δεν έχουν τεκμηριωθεί. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα.

Επομένως, το Skudexa δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε παιδιά και εφήβους.

Τρόπος Χορήγησης Από στόματος χρήση.

Διαλύστε ολόκληρο το περιεχόμενο κάθε φακελίσκου σε ένα ποτήρι νερό, ανακινείστε/ανακατέψτε καλά για να βοηθήσετε να διαλυθεί. Το παρασκευασμένο διάλυμα είναι άχρωμο, ιριδίζον. Το προκύπτον διάλυμα θα πρέπει να καταποθεί αμέσως μετά την ανασύσταση.

Ταυτόχρονη χορήγηση με την τροφή καθυστερεί την ταχύτητα απορρόφησης του φαρμάκου (βλέπε παράγραφο 5.2), επομένως για ένα γρήγορο αποτέλεσμα του Skudexa μπορεί να ληφθεί τουλάχιστον 30 λεπτά πριν από τα γεύματα.

Στόχοι και διακοπή της θεραπείας

Πριν από την έναρξη της θεραπείας με το Skudexa, πρέπει να συμφωνηθεί από κοινού με τον ασθενή μια στρατηγική θεραπείας συμπεριλαμβανομένης της διάρκειας της θεραπείας και των στόχων της θεραπείας, καθώς και ένα σχέδιο για το τέλος της θεραπείας, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές για τη διαχείριση του πόνου.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, πρέπει να υπάρχει συχνή επαφή μεταξύ του γιατρού και του ασθενή προκειμένου να αξιολογηθεί η ανάγκη για συνέχιση της θεραπείας, να εξεταστεί το ενδεχόμενο διακοπής της θεραπείας και να προσαρμοστούν οι δόσεις εάν είναι απαραίτητο. Όταν ένας ασθενής δεν χρήζει πλέον θεραπείας με το Skudexa, ενδέχεται να είναι σκόπιμη η σταδιακή μείωση της δόσης για την πρόληψη των στερητικών συμπτωμάτων. Ελλείψει επαρκούς ελέγχου του πόνου, πρέπει να εξετάζεται η πιθανότητα υπεραλγησίας, ανοχής και εξέλιξης της υποκείμενης νόσου (βλ. παράγραφο 4.4).

Θα πρέπει να ληφθούν υπόψη οι αντενδείξεις που αναφέρονται για την δεξκετοπροφαίνη και την τραμαδόλη ως μεμονωμένοι παράγοντες.

H δεξκετοπροφαίνη δεν πρέπει να χορηγείται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• υπερευαισθησία στη δεξκετοπροφαίνη, σε άλλα ΜΣΑΦ ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1.

• σε ασθενείς, στους οποίους φάρμακα με παρεμφερή δράση (π.χ. ακετυλοσαλικυλικό οξύ, ή άλλα ΜΣΑΦ) προκαλούν επεισόδια άσθματος, βρογχόσπασμου, οξείας ρινίτιδας ή προκαλούν ρινικούς πολύποδες, κνίδωση ή αγγειονευρωτικό οίδημα.

• γνωστή φωτοαλλεργία ή φωτοτοξικές αντιδράσεις κατά τη διάρκεια της θεραπείας με κετοπροφαίνη ή φιβράτες

• σε ασθενείς με ενεργό πεπτικό έλκος/αιμορραγία του γαστρεντερικού σωλήνα ή οποιοδήποτε ιστορικό γαστρεντερικής αιμορραγίας, έλκoυς ή διάτρησης

• σε ασθενείς με ιστορικό γαστρεντερικής αιμορραγίας ή διάτρησης, που συσχετίζεται με προηγούμενη θεραπεία με ΜΣΑΦ.

• σε ασθενείς με χρόνια δυσπεψία

• σε ασθενείς με άλλες ενεργείς αιμορραγίες ή αιμορραγικές διαταραχές.

• σε ασθενείς με νόσο του Crohn ή ελκώδη κολίτιδα

• σε ασθενείς με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια.

• σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης

  ≤59ml/min)

• σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια (Child-Pugh C)

• σε ασθενείς με αιμορραγική διάθεση και άλλες διαταραχές της πήξεως του αίματος

• σε ασθενείς με σοβαρή αφυδάτωση (προκληθείσα από έμετο, διάρροια ή ανεπαρκή λήψη υγρών)

  H τραμαδόλη δεν πρέπει να χορηγείται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• υπερευαισθησία στην τραμαδόλη ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1;

• οξεία δηλητηρίαση με οινόπνευμα, υπνωτικά φάρμακα, αναλγητικά, οπιοειδή ή ψυχοτρόπα φάρμακα

• σε ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς της μονοαμινοξειδάσης ή έχουν πάρει τις τελευταίες 14 ημέρες (βλέπε παράγραφο 4.5)

• σε ασθενείς με επιληψία μη ελεγχόμενη με θεραπεία (βλέπε παράγραφο 4.4)

• σοβαρή αναπνευστική καταστολή

  Το Skudexa αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια της κύησης και της γαλουχίας (βλέπε παράγραφο 4.6).

Θα πρέπει να ληφθούν υπόψη οι ειδικές προειδοποιήσεις που αναφέρονται για την δεξκετοπροφαίνη και την τραμαδόλη ως μεμονωμένοι παράγοντες.

Δεξκετοπροφαίνη

Πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με ιστορικό αλλεργικών παθήσεων.

Η ταυτόχρονη χορήγηση δεξκετοπροφαίνης με άλλα ΜΣΑΦ συμπεριλαμβανομένων των εκλεκτικών αναστολέων της κυκλοοξυγενάσης-2 θα πρέπει να αποφεύγεται (βλέπε παράγραφο 4.5).

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορούν να ελαχιστοποιηθούν χρησιμοποιώντας τη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση με τη συντομότερη διάρκεια απαραίτητη για τον έλεγχο των συμπτωμάτων (βλέπε παράγραφο 4.2, και γαστρεντερικός και καρδιαγγειακός κίνδυνος παρακάτω).

Γαστρεντερική αιμορραγία, έλκος ή διάτρηση η οποία μπορεί να είναι θανατηφόρα, έχουν αναφερθεί με όλα τα ΜΣΑΦ σε οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια της θεραπείας, με ή χωρίς προειδοποιητικά συμπτώματα ή με προηγούμενο ιστορικό σοβαρών γαστρεντερικών συμβάντων. Όταν γαστρεντερική αιμορραγία ή έλκος παρουσιαστούν στους ασθενείς που λαμβάνουν δεξκετοπροφαίνη, η θεραπεία πρέπει να διακοπεί.

Ο κίνδυνος γαστρεντερικής αιμορραγίας, έλκους ή διάτρησης είναι υψηλότερος με αυξανόμενες δόσεις ΜΣΑΦ, σε ασθενείς με ιστορικό έλκους, ιδιαίτερα εάν περιπλέκεται με αιμορραγία ή διάτρηση (βλέπε παράγραφο 4.3), και στους ηλικιωμένους.

Όπως με όλα τα ΜΣΑΦ, πρέπει να ερευνάται τυχόν ιστορικό οισοφαγίτιδας, γαστρίτιδας, και/ή πεπτικού έλκους ώστε να διασφαλιστεί η συνολική θεραπεία τους πριν αρχίσει η αγωγή με δεξκετοπροφαίνη. Ασθενείς με γαστρεντερικά συμπτώματα ή ιστορικό γαστρεντερικής νόσου, πρέπει να παρακολουθούνται για πεπτικές διαταραχές, ιδιαίτερα για γαστρεντερική αιμορραγία.

Στους ασθενείς με ιστορικό γαστρεντερικών παθήσεων (ελκώδη κολίτιδα, νόσος του Crohn), τα ΜΣΑΦ πρέπει να χορηγούνται με προσοχή επειδή η κατάστασή τους μπορεί να επιδεινωθεί (βλέπε παράγραφο 4.8).

Για αυτούς τους ασθενείς πρέπει να ληφθεί υπόψη συνδυασμός θεραπείας με προστατευτικούς παράγοντες (π.χ. μισοπροστόλη ή αναστολείς αντλίας πρωτονίων), καθώς επίσης για τους ασθενείς που απαιτείται ταυτόχρονα χαμηλή δόση ακετυλοσαλικυλικού οξέoς ή άλλων φαρμάκων με αυξημένο γαστρεντερικό κίνδυνο (βλέπε παρακάτω και παράγραφο 4.5.).

Ασθενείς με ιστορικό γαστρεντερικής τοξικότητας, ιδίως οι ηλικιωμένοι, πρέπει να αναφέρουν οποιαδήποτε ασυνήθη κοιλιακά συμπτώματα (ιδιαίτερα γαστρεντερική αιμορραγία) κυρίως κατά το αρχικό στάδιο της θεραπείας.

Προσοχή, πρέπει να δοθεί στους ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονη φαρμακευτική αγωγή η οποία μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο έλκους ή αιμορραγίας, όπως από του στόματος κορτικοστεροειδή, αντιπηκτικά όπως βαρφαρίνη, εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης ή αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες όπως το ακετυλοσαλικυλικό οξύ (βλέπε παράγραφο 4.5.).

Προσοχή πρέπει να δίνεται σε ασθενείς με διαταραχή νεφρικής λειτουργίας. Σε αυτούς τους ασθενείς, η χρήση ΜΣΑΦ μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, κατακράτηση υγρών και οίδημα. Προσοχή απαιτείται στους ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με διουρητικά ή σε αυτούς που ενδέχεται να αναπτύξουν υποογκαιμία επειδή υπάρχει αυξημένος κίνδυνος νεφροτοξικότητας.

Επαρκής πρόσληψη υγρών θα πρέπει να διασφαλίζεται κατά τη διάρκεια της θεραπείας για την πρόληψη αφυδάτωσης και πιθανή συσχέτιση με αύξηση νεφρικής τοξικότητας.

Όπως με όλα τα ΜΣΑΦ, μπορεί να αυξήσει το άζωτο ουρίας στο πλάσμα και την κρεατινίνη. Όπως και με άλλους αναστολείς της σύνθεσης προσταγλανδινών, μπορεί να σχετίζεται με ανεπιθύμητες ενέργειες από το νεφρικό σύστημα που μπορεί να οδηγήσουν σε σπειραματική και διάμεση νεφρίτιδα, νέκρωση νεφρικής θηλής, νεφρωσικό σύνδρομο και οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Πρέπει να δοθεί προσοχή σε ασθενείς με διαταραχή ηπατικής λειτουργίας. Όπως και με άλλα ΜΣΑΦ, μπορεί να προκαλέσει μικρές παροδικές αυξήσεις των ηπατικών παραμέτρων και επίσης σημαντική αύξηση της ασπαρτικής τρανσαμινάσης (AST) επίσης γνωστή ως γλουταμινική οξαλοξική τρανσαμινάση ορού (SGOT) και της τρανσαμινάσης της αλανίνης (ALT), επίσης γνωστή ως γλουταμινική πυροσταφυλική τρανσαμινάση ορού (SGPT). Σε περίπτωση σχετικής αύξησης των παραμέτρων αυτών, η θεραπεία πρέπει να διακόπτεται.

Σε ασθενείς με ιστορικό υπέρτασης και/ή ήπιας έως μέτριας συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας απαιτείται κατάλληλη παρακολούθηση και καθοδήγηση καθώς κατακράτηση υγρών και οίδημα έχουν αναφερθεί ότι σχετίζονται με θεραπεία ΜΣΑΦ. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί σε ασθενείς με ιστορικό καρδιακής νόσου, ιδιαίτερα σε εκείνους που έχουν παρουσιάσει επεισόδια καρδιακής ανεπάρκειας, καθώς υπάρχει αυξημένος κίνδυνος έκλυσης καρδιακής ανεπάρκειας.

Κλινικές μελέτες και επιδημιολογικά δεδομένα δείχνουν ότι η χρήση ορισμένων ΜΣΑΦ (ιδιαίτερα σε υψηλές δόσεις και σε μακροχρόνια θεραπεία) ενδέχεται να σχετίζεται με μικρή αύξηση του κινδύνου των επεισοδίων αρτηριακής θρόμβωσης (για παράδειγμα, έμφραγμα του μυοκαρδίου ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο). Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για να αποκλεισθεί παρόμοιος κίνδυνος για την δεξκετοπροφαίνη.

Ασθενείς με μη ελεγχόμενη υπέρταση, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, εγκατεστημένη ισχαιμική καρδιακή νόσο, περιφερική αρτηριοπάθεια και/ή αγγειοεγκεφαλική νόσο θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία με δεξκετοπροφαίνη μετά από προσεκτική εκτίμηση. Παρόμοια προσοχή θα πρέπει να δίνεται και πριν την έναρξη μακροχρόνιας θεραπείας σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο (π.χ. υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, σακχαρώδης διαβήτης, κάπνισμα).

Περιστατικά συνδρόμου Κούνη έχουν αναφερθεί σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με δεξκετοπροφαίνη. Το σύνδρομο Κούνη έχει οριστεί ως καρδιαγγειακά συμπτώματα που προκαλούνται δευτεροπαθώς από αλλεργική αντίδραση ή αντίδραση υπερευαισθησίας που σχετίζεται με συστολή των στεφανιαίων αρτηριών και δυνητικά οδηγεί σε έμφραγμα του μυοκαρδίου.

΄Ολα τα μη-εκλεκτικά ΜΣΑΦ μπορεί να παρεμποδίζουν τη συσσώρευση αιμοπεταλίων και να παρατείνουν το χρόνο ροής μέσω της αναστολής της σύνθεσης των προσταγλανδινών. Επομένως, η χρήση της δεξκετοπροφαίνης σε ασθενείς που λαμβάνουν άλλη θεραπεία η οποία παρεμβαίνει στην αιμόσταση, όπως βαρφαρίνη ή άλλες κουμαρίνες ή ηπαρίνες δεν συνιστάται (βλέπε παράγραφο 4.5).

Σοβαρές δερματικές αντιδράσεις, (μερικές από αυτές θανατηφόρες), συμπεριλαμβανομένης της αποφολιδωτικής δερματίτιδας, του συνδρόμου Stevens-Johnson και της τοξικής επιδερμικής νεκρόλυσης, έχουν αναφερθεί πολύ σπάνια σε σχέση με την χρήση των ΜΣΑΦ (βλέπε παράγραφο 4.8). Οι ασθενείς εμφανίζονται να παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο για αυτές τις ανεπιθύμητες ενέργειες κατά τα αρχικά στάδια της θεραπείας, με την έναρξη της ανεπιθύμητης ενέργειας στις περισσότερες περιπτώσεις να συμβαίνει μέσα στον πρώτο μήνα της θεραπείας. Με την πρώτη εμφάνιση δερματικών εξανθημάτων, βλάβη του βλεννογόνου ή άλλα σημεία υπερευαισθησίας πρέπει να διακόπτεται η χορήγηση της δεξκετοπροφαίνης.

Οι ηλικιωμένοι έχουν αυξημένη συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών στα ΜΣΑΦ κυρίως αιμορραγία του γαστρεντερικού σωλήνα και διάτρηση η οποία μπορεί να είναι θανατηφόρα (βλέπε παράγραφο 4.2). Αυτοί οι ασθενείς πρέπει να αρχίσουν θεραπεία με την χαμηλότερη διαθέσιμη δόση.

Οι ηλικιωμένοι ασθενείς είναι πιο πιθανό να πάσχουν από διαταραχές της νεφρικής, καρδιαγγειακής ή ηπατικής λειτουργίας (βλέπε παράγραφο 4.2).

Απόκρυψη συμπτωμάτων υποκείμενων λοιμώξεων

Η δεξκετοπροφαίνη μπορεί να αποκρύψει συμπτώματα λοίμωξης, οδηγώντας ενδεχομένως σε καθυστερημένη έναρξη της κατάλληλης αγωγής και, επομένως, επιδεινώνοντας την έκβαση της λοίμωξης. Αυτό έχει παρατηρηθεί σε περιστατικά βακτηριακής πνευμονίας της κοινότητας

και βακτηριακών επιπλοκών της ανεμοβλογιάς. Όταν το φάρμακο αυτό χορηγείται για την ανακούφιση από τον πόνο σε σχέση με λοίμωξη, συνιστάται η παρακολούθηση της λοίμωξης. Σε μη νοσοκομειακά περιβάλλοντα, ο ασθενής θα πρέπει να συμβουλευτεί γιατρό, εάν τα συμπτώματα επιμένουν ή επιδεινώνονται.

Κατ' εξαίρεση, η ανεμοβλογιά μπορεί να είναι η αιτία σοβαρών δερματικών λοιμωδών επιπλοκών και λοιμωδών επιπλοκών των μαλακών μορίων. Μέχρι σήμερα, ο ενισχυτικός ρόλος των ΜΣΑΦ στην επιδείνωση αυτών των λοιμώξεων δεν μπορεί να αποκλειστεί. Έτσι, είναι σκόπιμο να αποφεύγεται η χορήγηση της δεξκετοπροφαίνης στην περίπτωση της ανεμοβλογιάς.

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτούν οι ασθενείς με:

• συγγενή διαταραχή του μεταβολισμού των πορφυρινών (π.χ. οξεία διαλείπουσα πορφυρία)

• αφυδάτωση

• αμέσως μετά από μείζονα χειρουργική επέμβαση

Σοβαρές οξείες αντιδράσεις υπερευαισθησίας (αναφυλακτική καταπληξία, για παράδειγμα) έχουν παρατηρηθεί σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις. Η θεραπεία πρέπει να διακόπτεται με τα πρώτα σημεία σοβαρών αντιδράσεων υπερευαισθησίας μετά τη χορήγηση δεξκετοπροφαίνης. Aνάλογα με τα συμπτώματα πρέπει να διενεργούνται όλες οι ιατρικώς απαραίτητες διαδικασίες από ειδικούς επαγγελματίες υγείας.

Οι ασθενείς με άσθμα συνδυασμένο με χρόνια ρινίτιδα, χρόνια ιγμορίτιδα, και/ή ρινική πολυποδίαση έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο αλλεργίας στο ακετυλοσαλικυλικό οξύ και/ή ΜΣΑΦ από ότι ο υπόλοιπος πληθυσμός.

Χορήγηση αυτού του φαρμάκου μπορεί να προκαλέσει κρίσεις άσθματος ή βρογχόσπασμο, ιδιαίτερα σε υποκείμενα αλλεργικά στο ακετυλοσαλικυλικό οξύ ή ΜΣΑΦ (βλέπε παράγραφο 4.3.)

Η δεξκετοπροφαίνη πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς που πάσχουν από διαταραχές αιμοποιητικού συστήματος, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο ή μεικτή νόσο του συνδετικού ιστού.

Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν περιέχει 2,7g σακχαρόζης ανά δόση, αυτό πρέπει να ληφθεί υπόψη σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Οι ασθενείς με σπάνια κληρονομικά προβλήματα δυσανεξίας στη φρουκτόζη, κακή απορρόφηση γλυκόζης-γαλακτόζης ή ανεπάρκεια σουκράσης-ισομαλτάσης δεν πρέπει να πάρουν αυτό το φάρμακο.

Παιδιατρικός πληθυσμός

Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του Skudexa σε παιδιά και εφήβους δεν έχει τεκμηριωθεί. Επομένως το Skudexa δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται από παιδιά και εφήβους.

Τραμαδόλη

Η τραμαδόλη θα πρέπει να χορηγείται με ιδιαίτερη προσοχή σε εξαρτημένους ασθενείς, σε ασθενείς με κάκωση κεφαλής, σε κατάσταση καταπληξίας, με μείωση του επιπέδου συνείδησης άγνωστης αιτιολογίας, με προβλήματα που επηρεάζουν το κέντρο αναπνοής ή την αναπνευστική λειτουργία, ή με αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση.

Το προϊόν θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή στους ασθενείς ευαίσθητους στα οπιοειδή.

Θα πρέπει να δοθεί προσοχή κατά την θεραπεία ασθενών με αναπνευστική καταστολή, ή κατά την ταυτόχρονη χρήση φαρμάκων που καταστέλουν το ΚΝΣ (βλέπε παράγραφο 4.5), ή αν έχει γίνει σημαντική υπέρβαση της συνιστώμενης δόσης (βλέπε παράγραφο 4.9) καθώς η πιθανότητα αναπνευστικής ανεπάρκειας δεν μπορεί να αποκλειστεί σε αυτές τις περιπτώσεις.

Σπασμοί έχουν αναφερθεί σε ασθενείς που λαμβάνουν τραμαδόλη στη συνιστώμενη δόση. Ο κίνδυνος μπορεί να αυξηθεί όταν οι δόσεις της τραμαδόλης υπερβαίνουν το ανώτερο συνιστώμενο όριο ημερήσιας δόσης (400mg).

Επιπρόσθετα, η τραμαδόλη μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο επιληπτικών κρίσεων σε ασθενείς που λαμβάνουν άλλα φάρμακα τα οποία μειώνουν τον ουδό του επιληπτικού σπασμού (βλέπε παράγραφο 4.5). Οι επιληπτικοί ασθενείς ή οι ασθενείς επιρρεπείς σε επιληπτικούς σπασμούς πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπευτική αγωγή με τραμαδόλη μόνο στις περιστάσεις που είναι απολύτως απαραίτητο.

Ανοχή και διαταραχή χρήσης οπιοειδών (κατάχρηση και εξάρτηση)

Η ανοχή, η σωματική και ψυχολογική εξάρτηση και η διαταραχή χρήσης οπιοειδών (ΔΧΟ) ενδέχεται να εμφανιστούν μετά από επαναλαμβανόμενη χορήγηση οπιοειδών όπως με το Skudexa. Μια υψηλότερη δόση και μια μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας με οπιοειδή δύναται να αυξήσει τον κίνδυνο εμφάνισης ΔΧΟ. Η κατάχρηση ή η σκόπιμη κακή χρήση του Skudexa ενδέχεται να οδηγήσει σε υπερδοσολογία και/ή θάνατο. Ο κίνδυνος εμφάνισης ΔΧΟ αυξάνεται σε ασθενείς με ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό (γονείς ή αδέλφια) διαταραχών χρήσης ουσιών (συμπεριλαμβανομένης της διαταραχής χρήσης αλκοόλ), σε τρέχοντες χρήστες προϊόντων καπνού ή σε ασθενείς με ατομικό ιστορικό άλλων διαταραχών ψυχικής υγείας (π.χ. μείζων κατάθλιψη, άγχος και διαταραχές προσωπικότητας).

Πριν από την έναρξη της θεραπείας με το Skudexa και κατά τη διάρκεια της θεραπείας, οι στόχοι της θεραπείας και ένα σχέδιο διακοπής της θεραπείας πρέπει να

συμφωνούνται με τον ασθενή (βλ. παράγραφο 4.2). Πριν και κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ο ασθενής πρέπει επίσης να ενημερώνεται σχετικά με τους κινδύνους και τα σημεία της ΔΧΟ. Εάν εμφανιστούν αυτά τα σημεία, πρέπει να υποδεικνύεται στους ασθενείς να επικοινωνούν με τον γιατρό τους.

Οι ασθενείς θα χρειαστούν παρακολούθηση για σημεία συμπεριφοράς αναζήτησης ναρκωτικών (π.χ. πολύ πρόωρα αιτήματα για ανανέωση της συνταγογράφησης). Aυτό περιλαμβάνει την επανεξέταση των συγχορηγούμενων οπιοειδών και ψυχοδραστικών φαρμάκων (όπως οι βενζοδιαζεπίνες). Για ασθενείς με σημεία και συμπτώματα ΔΧΟ, πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο επίσκεψης σε γιατρό ειδικό σε θέματα εθισμού.

Η ταυτόχρονη χρήση του Skudexa και ηρεμιστικών φαρμάκων, όπως οι βενζοδιαζεπίνες ή σχετικά φάρμακα, μπορεί να οδηγήσει σε καταστολή, αναπνευστική καταστολή, κώμα και θάνατο. Λόγω αυτών των κινδύνων, η ταυτόχρονη συνταγογράφηση αυτών των κατασταλτικών φαρμάκων θα πρέπει να προορίζεται μόνο για ασθενείς για τους οποίους δεν είναι δυνατές εναλλακτικές επιλογές θεραπείας. Εάν ληφθεί απόφαση να συνταγογραφηθεί το Skudexa ταυτόχρονα με ηρεμιστικά φάρμακα, πρέπει να χρησιμοποιείται η χαμηλότερη αποτελεσματική δόση και η διάρκεια της θεραπείας πρέπει να είναι όσο το δυνατόν συντομότερη.

Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά για σημεία και συμπτώματα αναπνευστικής κατάπτωσης και καταστολής. Από την άποψη αυτή, συνιστάται θερμά να ενημερώνονται οι ασθενείς και οι φροντιστές τους για να γνωρίζουν αυτά τα συμπτώματα (βλέπε παράγραφο 4.5).

Έχει αναφερθεί σύνδρομο σεροτονίνης, μια δυνητικά απειλητική για τη ζωή πάθηση, σε ασθενείς που λαμβάνουν τραμαδόλη σε συνδυασμό με άλλους σεροτονινεργικούς παράγοντες ή τραμαδόλη ως μονοθεραπεία (βλ. παραγράφους 4.5, 4.8 και 4.9).

Εάν η θεραπεία με συγχορήγηση άλλων σεροτονινενεργικών παραγόντων κρίνεται απαραίτητη κλινικά, συνιστάται η προσεκτική παρακολούθηση του ασθενούς, ιδιαίτερα κατά την έναρξη της θεραπείας και κατά την αύξηση των δόσεων.

Τα συμπτώματα του συνδρόμου σεροτονίνης μπορεί να περιλαμβάνουν μεταβολές της νοητικής κατάστασης, αστάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος, νευρομυϊκές ανωμαλίες και/ή συμπτώματα του γαστρεντερικού.

Εάν υπάρχει υποψία για σύνδρομο σεροτονίνης, θα πρέπει να εξεταστεί η μείωση της δόσης ή η διακοπή της θεραπείας, ανάλογα με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων. Η διακοπή των σεροτονινεργικών φαρμάκων επιφέρει συνήθως ταχεία βελτίωση.

Τα οπιοειδή μπορούν να προκαλέσουν διαταραχές της αναπνοής που σχετίζονται με τον ύπνο, συμπεριλαμβανομένης της κεντρικής υπνικής άπνοιας (central sleep apnea, CSA) και της υποξαιμίας που σχετίζεται με τον ύπνο. Η χρήση οπιοειδών αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης CSA με δοσοεξαρτώμενο τρόπο. Σε ασθενείς που εμφανίζουν CSA, εξετάστε το ενδεχόμενο μείωσης της συνολικής δοσολογίας των οπιοειδών.

Τα οπιοειδή αναλγητικά μπορεί περιστασιακά να προκαλέσουν αναστρέψιμη επινεφριδιακή ανεπάρκεια που απαιτεί παρακολούθηση και θεραπεία υποκατάστασης με γλυκοκορτικοειδή. Τα συμπτώματα οξείας ή χρόνιας επινεφριδιακής ανεπάρκειας μπορεί να περιλαμβάνουν π.χ. σοβαρό κοιλιακό άλγος, ναυτία και έμετο, χαμηλή αρτηριακή πίεση, υπερβολική κόπωση, μειωμένη όρεξη και απώλεια βάρους.

Η τραμαδόλη μεταβολίζεται από το ηπατικό ένζυμο CYP2D6. Εάν κάποιος ασθενής έχει ανεπάρκεια ή πλήρη έλλειψη αυτού του ενζύμου ενδέχεται να μην επιτευχθεί επαρκής αναλγητική δράση. Οι εκτιμήσεις υποδεικνύουν ότι έως και το 7% του Καυκάσιου πληθυσμού μπορεί να έχει αυτήν την ανεπάρκεια. Ωστόσο, εάν ο ασθενής είναι υπερ-ταχύς μεταβολιστής, υπάρχει ο κίνδυνος εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών οπιοειδούς τοξικότητας ακόμη και σε συνήθεις συνταγογραφούμενες δόσεις.

Τα γενικά συμπτώματα οπιοειδούς τοξικότητας περιλαμβάνουν σύγχυση, υπνηλία, ρηχή αναπνοή, μύση, ναυτία, έμετο, δυσκοιλιότητα και ανορεξία. Σε βαριές περιπτώσεις μπορούν να περιλαμβάνουν συμπτώματα κυκλοφορικής και αναπνευστικής καταστολής, τα οποία ενδέχεται να είναι απειλητικά για τη ζωή και πολύ σπάνια θανατηφόρα. Οι εκτιμήσεις του επιπολασμού των υπερ-ταχέων μεταβολιστών σε διαφορετικούς πληθυσμούς συνοψίζονται παρακάτω:

Έχουν υπάρξει αναφορές στη δημοσιευμένη βιβλιογραφία ότι η χορήγηση τραμαδόλης μετεγχειρητικά σε παιδιά ύστερα από αμυγδαλεκτομή ή/και αδενοτομή για αποφρακτική υπνική άπνοια, οδήγησε σε σπάνια αλλά απειλητικά για τη ζωή ανεπιθύμητα συμβάντα. Θα πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή όταν η τραμαδόλη χορηγείται σε παιδιά για τη μετεγχειρητική ανακούφιση του πόνου και θα πρέπει να συνοδεύεται από στενή παρακολούθηση για συμπτώματα οπιοειδούς τοξικότητας, συμπεριλαμβανομένης της αναπνευστικής καταστολής.

Η χρήση της τραμαδόλης δεν συνιστάται σε παιδιά με δυνητικά επιβαρυμένη αναπνευστική λειτουργία, όπως παιδιά με νευρομυϊκές διαταραχές, βαριές καρδιακές ή αναπνευστικές παθήσεις, λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού ή των πνευμόνων, πολλαπλά τραύματα ή παιδιά τα οποία έχουν υποβληθεί σε εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις. Αυτοί οι παράγοντες μπορούν να επιδεινώσουν τα συμπτώματα της οπιοειδούς τοξικότητας.

Δεν έχουν διεξαχθεί κλινικές μελέτες για την αξιολόγηση της δυνητικής επίδρασης των αλληλεπιδράσεων φαρμάκου με φάρμακο στο προφίλ ασφαλείας του Skudexa. Ωστόσο, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη αυτές που αναφέρονται για την δεξκετοπροφαίνη και την τραμαδόλη ως μεμονωμένοι παράγοντες.

Δεξκετοπροφαίνη

Οι ακόλουθες αλληλεπιδράσεις ισχύουν για τα μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), γενικώς:

Μη συνιστώμενοι συνδυασμοί:

• Άλλα ΜΣΑΦ, (συμπεριλαμβανομένων των εκλεκτικών αναστολέων της κυκλοξυγενάσης-2) συμπεριλαμβανομένων υψηλών δόσεων σαλικυλικών (≥ 3g/ημέρα): η συγχορήγηση πολλών ΜΣΑΦ μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο γαστρεντερικού έλκους και αιμορραγίας, μέσω της συνεργικής δράσης.

• Αντιπηκτικά: τα ΜΣΑΦ μπορεί να εντείνουν την δράση των αντιπηκτικών, όπως η βαρφαρίνη, λόγω της ισχυρής δέσμευσης της δεξκετοπροφαίνης από τις πρωτεΐνες του πλάσματος και της αναστολής της λειτουργίας των αιμοπεταλίων και της βλάβης του γαστροδωδεκαδακτυλικού βλεννογόνου. Εάν δεν μπορεί να αποφευχθεί ο συνδυασμός, τότε πρέπει να υπάρχει στενή κλινική παρακολούθηση και παρακολούθηση των τιμών των εργαστηριακών αναλύσεων.

• Ηπαρίνες: αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας (λόγω της αναστολής της λειτουργίας των αιμοπεταλίων και της βλάβης του γαστροδωδεκαδακτυλικού βλεννογόνου). Εάν δεν μπορεί να αποφευχθεί ο συνδυασμός, τότε πρέπει να υπάρχει στενή κλινική παρακολούθηση και παρακολούθηση των τιμών των εργαστηριακών αναλύσεων.

• Κορτικοστεροειδή: υπάρχει αυξημένος κίνδυνος γαστρεντερικού έλκους ή αιμορραγίας.

• Λίθιο (έχει περιγραφεί αλληλεπίδραση με αρκετά ΜΣΑΦ): Τα ΜΣΑΦ αυξάνουν τα επίπεδα του λιθίου στο αίμα, τα οποία μπορεί να φθάσουν σε τοξικά επίπεδα (μειωμένη νεφρική απέκκριση του λιθίου). Η παράμετρος αυτή πρέπει επομένως να παρακολουθείται κατά την έναρξη, την διάρκεια και την διακοπή της θεραπείας με δεξκετοπροφαίνη.

• Η μεθοτρεξάτη, χορηγούμενη σε υψηλές δόσεις των 15mg/εβδομαδιαίως ή περισσότερο: αυξημένη αιματολογική τοξικότητα της μεθοτρεξάτης μέσω μειωμένης νεφρικής κάθαρσης από τους αντιφλεγμονώδεις παράγοντες γενικώς.

• Υδαντοϊνες (συμπεριλαμβανομένης της φαινυτοϊνης) και σουλφοναμίδες: οι τοξικές επιδράσεις αυτών των φαρμάκων μπορεί να αυξηθούν.

  Συνδυασμοί που απαιτούν προσοχή:

• Διουρητικά, αναστολείς Μετατρεπτικού Ενζύμου Αγγειοτενσίνης (ΜΕΑ), αντιβακτηριακές αμινογλυκοσίδες και ανταγωνιστές υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ: Η δεξκετοπροφαίνη μπορεί να μειώσει τη δράση των διουρητικών και άλλων αντιυπερτασικών φαρμάκων. Σε μερικούς ασθενείς με επιβαρυμένη τη νεφρική λειτουργία (π.χ. αφυδατωμένοι ασθενείς ή ηλικιωμένοι με επιβαρυμένη νεφρική λειτουργία), η συγχορήγηση παραγόντων που αναστέλλουν την κυκλοξυγενάση και αναστολείς ΜΕΑ, ανταγωνιστές υποδοχέων της αγγειοτανσίνης ΙΙ ή αντιμικροβιακές αμινογλυκοσίδες μπορεί να προκαλέσουν περαιτέρω επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, η οποία είναι

  συνήθως αναστρέψιμη. Σε περίπτωση συγχορήγησης δεξκετοπροφαίνης και ενός διουρητικού, είναι απαραίτητο να διασφαλίζεται επαρκής ενυδάτωση του ασθενούς και να παρακολουθείται η νεφρική λειτουργία με την έναρξη της θεραπείας και μετέπειτα περιοδικά. Συγχορήγηση δεξκετοπροφαίνης με καλιοσυντηρητικά διουρητικά μπορεί να οδηγήσουν σε υπερκαλιαιμία. Απαιτείται παρακολούθηση των συγκεντρώσεων του καλίου στο αίμα (βλέπε παράγραφο 4.4).

• Η μεθοτρεξάτη χορηγούμενη σε χαμηλές δόσεις, λιγότερο από 15mg/εβδομαδιαίως: αυξημένη αιματολογική τοξικότητα της μεθοτρεξάτης λόγω της μειωμένης νεφρικής κάθαρσής της με τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα, γενικώς. Εβδομαδιαίως αιματολογικός έλεγχος κατά τις πρώτες εβδομάδες της συγχορήγησης του φαρμάκου. Αυξημένη επαγρύπνηση με την παρουσία έστω και ήπιας μείωσης της νεφρικής λειτουργίας καθώς και σε ηλικιωμένους.

• Πεντοξυφιλλίνη: αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας. Αυξημένη κλινική παρακολούθηση και πιο συχνή παρακολούθηση του χρόνου ροής.

• Ζιδοβουδίνη: Κίνδυνος αυξημένης τοξικότητας επί των ερυθρών αιμοσφαιρίων μέσω δράσης στα δικτυοερυθροκύτταρα με σοβαρή αναιμία να παρουσιάζεται, μία εβδομάδα μετά την έναρξη της θεραπείας με ΜΣΑΦ. Να ελέγχεται την πλήρη εξέταση αίματος και τον αριθμό των δικτυοερυθροκυττάρων μία έως δύο εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας με ΜΣΑΦ.

• Σουλφονυλουρίες: Tα ΜΣΑΦ μπορεί να αυξήσουν την υπογλυκαιμική δράση των σουλφονυλουριών με την μετατόπιση από τις θέσεις δέσμευσης των πρωτεϊνών του πλάσματος.

  Συνδυασμοί που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη:

• β-αποκλειστές: η θεραπεία με ΜΣΑΦ μπορεί να μειώσει την αντιυπερτασική δράση τους μέσω αναστολής της σύνθεσης των προσταγλανδινών.

• Κυκλοσπορίνη και τακρόλιμους: η νεφροτοξικότητα μπορεί να αυξηθεί από τα ΜΣΑΦ μέσω των δράσεων των νεφρικών προσταγλανδινών. Κατά τη διάρκεια συνδυασμένης θεραπείας, η νεφρική λειτουργία πρέπει να ελέγχεται.

• Θρομβολυτικά: αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας.

• Αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες και εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs): αυξημένος κίνδυνος γαστρεντερικής αιμορραγίας (βλέπε παράγραφο 4.4.).

• Προβενεσίδη: οι συγκεντρώσεις της δεξκετοπροφαίνης στο πλάσμα μπορεί να αυξηθούν. Η αλληλεπίδραση αυτή ίσως να οφείλεται σ’ένα ανασταλτικό μηχανισμό στο σημείο της σωληναριακής νεφρικής απέκκρισης και της γλυκορουνικής σύζευξης και απαιτεί αναπροσαρμογή της δοσολογίας της δεξκετοπροφαίνης

• Καρδιακές γλυκοσίδες: Τα ΜΣΑΦ μπορεί να αυξήσουν την συγκέντρωση των γλυκοσίδων στο πλάσμα.

• Μιφεπριστόνη: λόγω του θεωρητικού κινδύνου ότι οι αναστολείς της σύνθεσης των προσταγλανδινών μπορεί να μεταβάλλουν την αποτελεσματικότητα της μιφεπριστόνης, τα ΜΣΑΦ δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται 8-12 ημέρες μετά τη χορήγηση μιφεπριστόνης. Περιορισμένα στοιχεία προτείνουν ότι η συγχορήγηση ΜΣΑΦ την ημέρα χορήγησης προσταγλανδινών δεν επηρεάζει δυσμενώς τα αποτελέσματα της μιφεπριστόνης ή της προσταγλανδίνης στην ωρίμανση και στην συσταλτικότητα του τραχήλου της μήτρας καθώς επίσης και δεν μειώνει την κλινική αποτελεσματικότητα της ιατρικής διακοπής της κύησης.

• Αντιβιοτικά της ομάδας των κινολονών: Πειραματικά δεδομένα σε ζώα δείχνουν ότι υψηλές δόσεις κινολόνων σε συνδυασμό με ΜΣΑΦ μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο εμφάνισης σπασμών.

• Τενοφοβίρη: ταυτόχρονη χρήση με ΜΣΑΦ μπορεί να αυξήσει το άζωτο ουρίας στο πλάσμα και την κρεατινίνη, η νεφρική λειτουργία θα πρέπει να παρακολουθείται προκειμένου να ελέγχεται η δυνητική συνεργική επίδραση στην νεφρική λειτουργία.

• Δεφερασιρόξη: ταυτόχρονη χρήση με ΜΣΑΦ μπορεί να αυξήσει κίνδυνο γαστρεντερικής τοξικότητας. Στενή κλινική παρακολούθηση απαιτείται όταν η δεφερασιρόξη συνδυαστεί με αυτά τα φάρμακα

• Πεμετρεξίδη: ταυτόχρονη χρήση με ΜΣΑΦ μπορεί να μειώσει την αποβολή της πεμετρεξίδης, επομένως απαιτείται προσοχή όταν χορηγούνται υψηλότερες δόσεις ΜΣΑΦ. Σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης από 45 έως 79 ml/min), η ταυτόχρονη χορήγηση πεμετρεξίδης με δόσεις ΜΣΑΦ θα πρέπει να αποφεύγονται για 2 ημέρες πριν και 2 ημέρες μετά την χορήγηση πεμετρεξίδης.

  Τραμαδόλη

  Μη συνιστώμενοι συνδυασμοί:

• Η τραμαδόλη δεν πρέπει να συνδυάζεται με αναστολείς μονοαμινοξειδάσης(MAO) (βλέπε παράγραφο 4.3). Σε προηγούμενη χορήγηση αναστολέων ΜΑΟ τις τελευταίες 14 ημέρες πριν από τη χρήση του οπιοειδούς πεθιδίνη, παρατηρήθηκαν αλληλεπιδράσεις στο κεντρικό νευρικό σύστημα, στην αναπνευστική και καρδιαγγειακή λειτουργία, επικίνδυνες για τη ζωή. Οι ίδιες αλληλεπιδράσεις με τους αναστολείς ΜΑΟ δεν μπορούν να αποκλεισθούν κατά τη διάρκεια της θεραπείας με τραμαδόλη.

• Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίδεται στη διάρκεια ταυτόχρονης θεραπείας με τραμαδόλη και παράγωγα κουμαρίνης (π.χ. βαρφαρίνη) διότι έχει αναφερθεί αυξημένο INR με μεγάλη αιμορραγία και εκχυμώσεις σε μερικούς ασθενείς.

• Ο συνδυασμός ανάμεικτων αγωνιστών/ανταγωνιστών υποδοχέων οπιοειδών (π.χ. βουπρενορφίνη, ναλβουφίνη, πενταζοκίνη) και η τραμαδόλη δεν συνιστάται γιατί η αναλγητική ενέργεια ενός καθαρού αγωνιστή μπορεί θεωρητικά να μειωθεί στις περιπτώσεις αυτές.

  Συνδυασμοί που απαιτούν προσοχή:

• Η τραμαδόλη μπορεί να προκαλέσει σπασμούς και να αυξήσει το πιθανό ενδεχόμενο για τους εκλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs), τους αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης-νορεπινεφρίνης (SNRIs), τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, τα αντιψυχωσικά και άλλα φαρμακευτικά προϊόντα που μειώνουν τον ουδό των σπασμών (όπως βουπροπιόνη, μιρταζαπίνη, τετραυδροκανναβινόλη) να προκαλέσουν σπασμούς.

• Η ταυτόχρονη θεραπευτική χρήση της τραμαδόλης σε συνδυασμό με σεροτονινεργικά φάρμακα όπως είναι οι εκλεκτικοί αναστολείς της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRIs), οι αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης-νορεπινεφρίνης (SNRIs), οι αναστολείς της μονοαμινοξειδάσης (ΜΑΟ) (βλέπε παράγραφο 4.3), τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και η μιρταζαπίνη μπορεί να προκαλέσει σύνδρομο σεροτονίνης, μία δυνητικά απειλητική για τη ζωή πάθηση (βλ.παραγράφους 4.4 και 4.8).

• Η ταυτόχρονη χρήση οπιοειδών με κατασταλτικά φάρμακα, όπως γκαμπαπεντινοειδή (γκαμπαπεντίνη και πρεγκαμπαλίνη), βενζοδιαζεπίνες ή σχετικά φάρμακα, ενδέχεται να οδηγήσει σε αναπνευστική καταστολή, υπόταση, βαθιά καταστολή, κώμα ή θάνατο λόγω αθροιστικής δράσης καταστολής του ΚΝΣ. Η δόση και η διάρκεια της ταυτόχρονης χρήσης θα πρέπει να περιοριστούν (βλέπε παράγραφο 4.4).

  Συνδυασμοί που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη:

• Η ταυτόχρονη χορήγηση τραμαδόλης με άλλα κεντρικώς δρώντα κατασταλτικά φαρμακευτικά προϊόντα ή με οινόπνευμα, μπορεί να εντείνει τις επιδράσεις στο κεντρικό νευρικό σύστημα (βλέπε παράγραφο 4.8).

• Τα αποτελέσματα των φαρμακοκινητικών μελετών έχουν αποδείξει μέχρι τώρα ότι κατά την ταυτόχρονη ή προηγούμενη χορήγηση σιμετιδίνης (αναστολέας ενζύμου) κλινικά σχετικές αλληλεπιδράσεις είναι απίθανο να συμβούν

• Η ταυτόχρονη ή προγενέστερη χορήγηση καρβαμαζεπίνης (ενζυμικός επαγωγέας) μπορεί να μειώσει την αναλγητική επίδραση και να βραχύνει τη διάρκεια της δράσης.

• Σε μικρό αριθμό μελετών η προ- ή μετεγχειρητική χρήση του αντιεμετικού 5-ΗΤ3 ανταγωνιστή ονδανσετρόνης αύξησε την ανάγκη σε τραμαδόλη σε ασθενείς με μετεγχειρητικό πόνο.

• Άλλες δραστικές ουσίες που είναι γνωστόν ότι αναστέλλουν τη δράση του ενζύμου CYP3A4, όπως η κετοκοναζόλη και η ερυθρομυκίνη μπορεί να αναστείλουν το μεταβολισμό της τραμαδόλης (N- απομεθυλίωση) και πιθανόν και τον μεταβολισμό του ενεργού Ο- απομεθυλιωμένου μεταβολίτη. Η κλινική σημασία της αλληλεπίδρασης αυτής δεν έχει μελετηθεί.

Κύηση

Δεν υπήρχαν περιπτώσεις κύησης κατά τη διάρκεια της κλινικής ανάπτυξης του Skudexa. Το προφίλ ασφάλειας του Skudexa κατά τη διάρκεια της κύησης δεν έχει τεκμηριωθεί στις κλινικές μελέτες που περιλαμβάνονται σε αυτήν την παράγραφο. Τα στοιχεία που έχουν αναφερθεί ξεχωριστά για την τραμαδόλη και την δεξκετοπροφαίνη θα πρέπει να ληφθούν υπόψη.

Δεξκετοπροφαίνη

Αναστολή της σύνθεσης των προσταγλανδινών μπορεί να επιδράσει αρνητικά στην κύηση και/ή την εμβρυϊκή ανάπτυξη. Δεδομένα από επιδημιολογικές μελέτες εγείρουν ανησυχία για αυξημένο κίνδυνο αποβολής και καρδιακών δυσπλασιών και γαστροσχιστίας μετά τη χρήση ενός αναστολέα της σύνθεσης των προσταγλανδινών στα αρχικά στάδια της κύησης. Ο απόλυτος κίνδυνος καρδιαγγειακών δυσπλασιών αυξήθηκε λιγότερο από 1% έως περίπου 1,5%. Πιστεύεται ότι ο κίνδυνος αυξάνεται με την δόση και την διάρκεια της θεραπείας. Στα ζώα, η χορήγηση αναστολέα της σύνθεσης των προσταγλανδινών έχει δείξει ότι προκαλεί αυξημένη απώλεια προ- και μετά- εμφύτευσης και εμβρυϊκή θνησιμότητα. Επιπλέον, αυξημένα περιστατικά διαφόρων δυσπλασιών συμπεριλαμβανομένης της καρδιαγγειακής, έχουν αναφερθεί σε ζώα στα οποία έχει χορηγηθεί αναστολέας της σύνθεσης των προσταγλανδινών κατά τη διάρκεια της οργανογεννετικής περιόδου. Εντούτοις, μελέτες σε ζώα με δεξκετοπροφαίνη δεν έχουν δείξει αναπαραγωγική τοξικότητα (βλέπε παράγραφο 5.3).

Από την 20ή εβδομάδα της εγκυμοσύνης και μετά, η χρήση της δεξκετοπροφαίνης μπορεί να προκαλέσει ολιγοϋδράμνιο που οφείλεται σε νεφρική δυσλειτουργία του εμβρύου. Αυτό μπορεί να εμφανιστεί λίγο μετά την έναρξη της θεραπείας και είναι συνήθως αναστρέψιμο μετά τη διακοπή της. Επιπλέον, έχουν υπάρξει αναφορές στένωσης του αρτηριακού πόρου ακολούθως της θεραπείας στο δεύτερο τρίμηνο, οι περισσότερες εκ των οποίων αποκαταστάθηκαν μετά τη διακοπή της θεραπείας.

Κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου της κύησης, όλοι οι αναστολείς της σύνθεσης προσταγλανδίνης μπορεί να εκθέσουν το έμβρυο σε:

• καρδιοπνευμονική τοξικότητα (πρόωρη στένωση/σύγκλειση του αρτηριακού πόρου και πνευμονική υπέρταση).

• νεφρική δυσλειτουργία (βλ. παραπάνω)

  Στο τέλος της κύησης, η μητέρα και το νεογνό μπορεί να εκτεθούν σε:

  • πιθανή παράταση του χρόνου ροής, μία αντι-αιμοπεταλιακή επίδραση η οποία μπορεί να συμβεί ακόμη και με πολύ χαμηλές δόσεις.

  • αναστολή των συστολών της μήτρας το οποίο έχει σαν επακόλουθο την καθυστέρηση ή την παράταση του τοκετού.

Τραμαδόλη

Οι μελέτες σε ζώα με τραμαδόλη έδειξαν ότι σε πολύ υψηλές δόσεις, παρατηρήθηκαν επιδράσεις στην ανάπτυξη των οργάνων, στην οστεοποίηση και στη θνησιμότητα των νεογνών.

Τερατογόνος δράση δεν έχει παρατηρηθεί. Η τραμαδόλη διέρχεται το φραγμό του πλακούντα. Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για την ασφάλεια της τραμαδόλης στις έγκυες γυναίκες.

Η τραμαδόλη - που χορηγήθηκε πριν ή κατά τη διάρκεια του τοκετού - δεν επηρεάζει τη συσταλτικότητα της μήτρας. Στα νεογνά μπορεί να επιφέρει αλλαγές στον αναπνευστικό ρυθμό που συνήθως δεν έχουν συσχετισθεί κλινικά. Η χρόνια χρήση κατά τη διάρκεια της κύησης μπορεί να οδηγήσει σε συμπτώματα στέρησης στο νεογνό.

Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω το Skudexa αντενδείκνυται στην κύηση (βλέπε παράγραφο 4.3)

Θηλασμός

Δεν έχουν διεξαχθεί ελεγχόμενες δοκιμές για την μελέτη της απέκκρισης του Skudexa στο ανθρώπινο γάλα. Τα στοιχεία που έχουν αναφερθεί για την τραμαδόλη και τη δεξκετοπροφαίνη ως ξεχωριστοί παράγοντες θα πρέπει να ληφθούν υπόψη.

Δεξκετοπροφαίνη

Δεν είναι γνωστό εάν η δεξκετοπροφαίνη απεκκρίνεται στο ανθρώπινο γάλα.

Τραμαδόλη

Η τραμαδόλη και οι μεταβολίτες της ανευρίσκονται σε μικρές ποσότητες στο ανθρώπινο μητρικό γάλα.

Περίπου το 0,1% της δόσης τραμαδόλης που χορηγείται στη μητέρα απεκκρίνεται στο μητρικό γάλα. Κατά την περίοδο αμέσως μετά τον τοκετό, για ημερήσια δοσολογία έως 400 mg χορηγούμενης από του στόματος στη μητέρα, αυτό αντιστοιχεί σε μέση ποσότητα τραμαδόλης (η οποία προσλαμβάνεται μέσω του θηλασμού από τα βρέφη) 3% της προσαρμοσμένης στο σωματικό βάρος δοσολογίας που χορηγείται στη μητέρα. Για τον λόγο αυτό, η τραμαδόλη δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της γαλουχίας ή, διαφορετικά, ο θηλασμός θα πρέπει να διακόπτεται κατά τη διάρκεια θεραπείας με τραμαδόλη. Η διακοπή του θηλασμού γενικά δεν είναι απαραίτητη μετά από εφάπαξ δόση τραμαδόλης.

Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω το Skudexa αντενδείκνυται κατά την διάρκεια του θηλασμού (βλέπε παράγραφο 4.3)

Γονιμότητα

Όπως και με άλλα ΜΣΑΦ, η χρήση της δεξκετοπροφαίνης μπορεί να επηρεάσει τη γυναικεία γονιμότητα και δεν συνιστάται σε γυναίκες που προσπαθούν να συλλάβουν. Σε γυναίκες που έχουν δυσκολίες στη σύλληψη ή υποβάλλονται σε έλεγχο στειρότητας, πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο διακοπής της δεξκετοπροφαίνης.

ν

Οι επιδράσεις που είναι γνωστές μεμονωμένα για την κάθε δραστική ουσία του Skudexa ξεχωριστά εφαρμόζονται στον σταθερό συνδυασμό.

Δεξκετοπροφαίνη

Η δεξκετοπροφαίνη έχει μικρή ή μέτρια επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων, λόγω δυνητικής εμφάνισης ζάλης ή υπνηλίας.

Τραμαδόλη

Ακόμη και όταν λαμβάνεται σύμφωνα με τις οδηγίες, η τραμαδόλη μπορεί να προκαλέσει επιδράσεις όπως υπνηλία και ζάλη και γι’ αυτό μπορεί να μειώσει τις αντιδράσεις των οδηγών και των χειριστών μηχανημάτων.

Αυτό συμβαίνει ιδιαίτερα όταν χορηγείται σε συνδυασμό με άλλα ψυχοτρόπα φάρμακα και αλκοόλ.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες τουλάχιστον οι πιθανώς σχετικές που αναφέρθηκαν στις κλινικές δοκιμές που πραγματοποιήθηκαν με το Skudexa και οι ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρονται στις Περιλήψεις των Χαρακτηριστικών των Προϊόντων των από του στόματος σκευασμάτων της τραμαδόλης και της δεξκετοπροφαίνης ταξινομούνται στον παρακάτω πίνακα κατά οργανικό σύστημα.

Η συχνότητα εμφάνισης καθορίζεται ως ακολούθως: Πολύ συχνές (≥1/10)

Συχνές (≥1/100 έως <1/10)

Όχι συχνές (≥1/1.000 έως <1/100) Σπάνιες (≥1/10.000 έως <1/1.000) Πολύ σπάνιες (<1/10.000)

Μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα)

Δεξκετοπροφαίνη-Τραμαδόλη

Σε κλινικές μελέτες, οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες που έχουν παρατηρηθεί είναι η ναυτία, η υπνηλία, ο έμετος και η ζάλη (3.8%, 3.6%, 3.0% και 2.8% των ασθενών, αντιστοίχως).

Εξάρτηση από ναρκωτικές ουσίες

Η επαναλαμβανόμενη χρήση του Skudexa δύναται να οδηγήσει σε εξάρτηση από ναρκωτικές ουσίες, ακόμη και στις θεραπευτικές δόσεις. Ο κίνδυνος εξάρτησης από ναρκωτικές ουσίες ενδέχεται να ποικίλλει ανάλογα με τους εξατομικευμένους παράγοντες κινδύνου του ασθενή, τη δοσολογία και τη διάρκεια της θεραπείας με οπιοειδή (βλ. παράγραφο 4.4).

Δεξκετοπροφαίνη

Γαστρεντερικές: Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες που έχουν παρατηρηθεί είναι οι γαστρεντερικές. Πεπτικό έλκος, διάτρηση ή γαστρεντερική αιμορραγία, μερικές φορές θανατηφόρα, μπορούν να συμβούν ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους (βλέπε παράγραφο 4.4). Ναυτία, έμετος, διάρροια, μετεωρισμός, δυσκοιλιότητα, δυσπεψία, κοιλιακό άλγος, μέλαινα, αιματέμεση, ελκώδης στοματίτιδα, έξαρση κολίτιδας και της νόσου του Crohn (βλέπε παράγραφο 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση) έχουν αναφερθεί μετά τη χορήγηση. Λιγότερο συχνά, έχει παρατηρηθεί γαστρίτιδα. Οίδημα, υπέρταση και καρδιακή ανεπάρκεια έχουν αναφερθεί σε σχέση με την θεραπεία με ΜΣΑΦ.

Όπως και με τα άλλα ΜΣΑΦ, οι ακόλουθες ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να εμφανισθούν: άσηπτη μηνιγγίτιδα που πιθανώς εμφανίζεται κυρίως σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο ή μικτή νόσο του συνδετικού ιστού, αιματολογικές διαταραχές (πορφύρα, απλαστική και αιμολυτική αναιμία και σπανίως ακκοκιοκυτταραιμία και μυελική υποπλασία). Φυσαλιδώδεις αντιδράσεις συμπεριλαμβανομένου του Συνδρόμου Stevens Johnson και Τοξική Επιδερμική Νεκρόλυση (πολύ σπάνια).

Κλινικές μελέτες και επιδημιολογικά δεδομένα δείχνουν ότι η χρήση ορισμένων ΜΣΑΦ (ιδιαίτερα σε υψηλές δόσεις και σε μακροχρόνια θεραπεία) ενδέχεται να σχετίζεται με μικρό αυξημένο κίνδυνο επεισοδίων αρτηριακής θρόμβωσης (για παράδειγμα, έμφραγμα του μυοκαρδίου ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) (βλέπε παράγραφο 4.4).

Τραμαδόλη

Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες που οφείλονται στην τραμαδόλη είναι ναυτία και ζάλη, οι οποίες και οι δύο εμφανίζονται σε περισσότερο από το 10% των ασθενών.

Εάν οι συνιστώμενες δόσεις έχουν ξεπερασθεί σε σημαντικό βαθμό και χορηγούνται ταυτόχρονα άλλες κατασταλτικές ουσίες που δρουν κεντρικά (βλέπε παράγραφο 4.5), μπορεί να επέλθει καταστολή της αναπνευστικής λειτουργίας.

Έχει αναφερθεί επιδείνωση του άσθματος, αν και δεν έχει αποδειχθεί αιτιολογική σχέση.

Εμφανίσθηκαν επιληπτικού τύπου σπασμοί κυρίως μετά από χορήγηση υψηλών δόσεων τραμαδόλης ή μετά από την ταυτόχρονη χρήση με άλλα φάρμακα που μπορεί να μειώσουν τον ουδό του επιληπτικού σπασμού ή να προκαλέσουν οι ίδιοι εγκεφαλικούς σπασμούς (βλέπε παράγραφο 4.4 και παράγραφο 4.5)

Μπορεί να εμφανισθούν συμπτώματα στέρησης παρόμοια με εκείνα των οπιούχων. Τα συμπτώματα αυτά περιλαμβάνουν: διέγερση, άγχος, νευρικότητα, αϋπνία, υπερκινητικότητα, τρόμος και συμπτώματα από το γαστρεντερικό.

Άλλα συμπτώματα που έχουν πολύ σπάνια παρατηρηθεί μετά τη διακοπή της θεραπείας με τραμαδόλη περιλαμβάνουν: επεισόδια πανικού, έντονο άγχος, ψευδαισθήσεις, παραισθησίες, εμβοές των αυτιών και ασυνήθιστα συμπτώματα από το ΚΝΣ (δηλαδή σύγχυση, παραισθήσεις, αποπροσωποποίηση, αλλαγή της αντίληψης της πραγματικότητας-αποπραγματοποίηση, παράνοια).

Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών

Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του εθνικού συστήματος αναφοράς παρακάτω:

Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων Μεσογείων 284

GR-15562 Χολαργός, Αθήνα Τηλ: + 30 21 32040337

Ιστότοπος: http://www.eof.gr

http://www.kitrinikarta.gr

Φαρμακευτικές Υπηρεσίες Υπουργείο Υγείας

CY-1475 Λευκωσία Τηλ: +357 22608607

Φαξ: + 357 22608669

Ιστότοπος: www.moh.gov.cy/phs

Στις κλινικές μελέτες δεν αναφέρθηκαν περιπτώσεις υπερδοσολογίας. Τα δεδομένα που έχουν αναφερθεί για την τραμαδόλη και την δεξκετοπροφαίνη ως ξεχωριστοί παράγοντες θα πρέπει να ληφθούν υπόψη.

Συμπτώματα

Δεξκετοπροφαίνη

Η συμπτωματολογία μετά την υπερδοσολογία δεξκετοπροφαίνης δεν είναι γνωστή. Φαρμακευτικά προϊόντα που περιέχουν δεξκετοπροφαίνη έχουν δημιουργήσει γαστερεντερικές (έμετος, ανορεξία, κοιλιακό άλγος) και νευρολογικές (υπνηλία, ίλιγγο, αποπροσανατολισμό, κεφαλαλγία) διαταραχές.

Τραμαδόλη

Κατ’ αρχάς, κατά την υπερδοσολογία με τραμαδόλη, τα συμπτώματα που εμφανίζονται είναι όμοια με εκείνα των άλλων κεντρικώς δρώντων αναλγητικών (οπιοειδών). Συγκεκριμένα αυτά περιλαμβάνουν: μύση, έμετος, καρδιαγγειακή κατάρρευση, διαταραχές της συνείδησης μέχρι και κώμα, σπασμοί και καταστολή του αναπνευστικού μέχρι και ανακοπή της αναπνοής. Έχει αναφερθεί επίσης σύνδρομο σεροτονίνης.

Αντιμετώπιση

Δεξκετοπροφαίνη

Σε περίπτωση ατυχήματος ή υπερβολικής λήψης, πρέπει να εισάγεται άμεση συμπτωματική θεραπεία σύμφωνα με την κλινική κατάσταση του ασθενή.

Εάν από έναν ενήλικα ή παιδί έχουν καταποθεί πάνω από 5mg/kg πρέπει να τους χορηγηθεί ενεργός άνθρακας μέσα στην πρώτη ώρα από την κατάποση.

Η δεξκετοπροφαίνη μπορεί να απομακρυνθεί με αιμοκάθαρση.

Τραμαδόλη

Κρατήστε ανοικτή την αναπνευστική οδό (αποφυγή εισρόφησης), διατηρείστε την αναπνοή και την κυκλοφορία ανάλογα με τα συμπτώματα. Το αντίδοτο για την αναπνευστική καταστολή είναι η ναλοξόνη. Σε πειραματόζωα η ναλοξόνη δεν είχε καμία επίδραση σε σπασμούς. Σε περιπτώσεις σπασμών μπορεί να χορηγηθεί διαζεπάμη ενδοφλεβίως.

Σε περίπτωση δηλητηρίασης με μορφές χορηγούμενες από το στόμα, γαστρεντερική πλύση, με χορήγηση ενεργού άνθρακα συνιστάται μέσα σε 2 ώρες από τη λήψη της τραμαδόλης.

Η τραμαδόλη μπορεί να απομακρυνθεί με διύλιση, αλλά αποβάλλεται σε πολύ μικρό βαθμό από το αίμα με αιμοκάθαρση ή αιμοδιήθηση. Συνεπώς, η αντιμετώπιση της οξείας δηλητηρίασης με τραμαδόλη με αιμοκάθαρση ή αιμοδιήθηση μόνο δεν είναι κατάλληλη για αποτοξίνωση.