SOJOURN INH.VAP.LI 100% V/V
Πληροφορίες συνταγογράφησης
Λίστα ασφαλίσεων
Πληροφορίες έκδοσης
Περιορισμός συνταγογράφησης
Άλλες πληροφορίες
Όνομα φαρμάκου
Σύνθεση
Φαρμακευτική μορφή
Κάτοχος άδειας κυκλοφορίας (MAH)
Τελευταία ενημέρωση SmPC
Χρησιμοποιήστε την εφαρμογή Mediately
Λήψη στοιχείων φαρμάκων πιο γρήγορα.
Πάνω 36k αξιολογήσεις
SmPC - SOJOURN 100%
Εισαγωγή και διατήρηση γενικής αναισθησίας σε ενήλικες και παιδιατρικούς ασθενείς όλων των ηλικιών, συμπεριλαμβανομένων των τελειόμηνων νεογνών (βλ. παράγραφο 4.2 για λεπτομέρειες σχετικά με την ηλικία).
Δοσολογία
Η προνάρκωση θα πρέπει να επιλέγεται σύμφωνα με τις ανάγκες του κάθε ασθενή, και κατά την κρίση του αναισθησιολόγου.
Χειρουργική αναισθησία
Το Sojourn θα πρέπει να χορηγείται μέσω εξατμιστήρα ειδικά βαθμονομημένου για χρήση με το Sojourn ώστε η συγκέντρωση που χορηγείται να μπορεί να ελεγχθεί με ακρίβεια.
Οι τιμές MAC (ελάχιστη κυψελιδική συγκέντρωση) για το σεβοφλουράνιο μειώνονται με την ηλικία και με την προσθήκη νιτρώδους οξειδίου. Η δοσολογία θα πρέπει να εξατομικεύεται και να τιτλοποιείται προς το επιθυμητό αποτέλεσμα σύμφωνα με την ηλικία και την κλινική κατάσταση του ασθενή. Ο παρακάτω πίνακας υποδεικνύει τις μέσες τιμές MAC για τις διάφορες ηλικιακές ομάδες.
| Πίνακας 1: Οι τιμές MAC για Ενήλικες και Παιδιατρικούς ασθενείς σύμφωνα με την ηλικία | ||
| Ηλικία ασθενή (έτη) | Sojourn υγρό για εισπνεόμενους ατμούς σε οξυγόνο | Sojourn υγρό για εισπνεόμενους ατμούς σε 65% N2O/35% O2 |
| 0–1 μηνός* | 3,3% | 2,0%** |
| 1 – < 6 μηνών | 3,0% | |
| 6 μηνών – < 3 ετών | 2,8% | |
| 3 – 12 | 2,5% | |
| 25 | 2,6% | 1,4% |
| 40 | 2,1% | 1,1% |
| 60 | 1,7% | 0,9% |
| 80 | 1,4% | 0,7% |
* Τα νεογνά είναι τελειόμηνα. Οι τιμές MAC σε πρόωρα βρέφη δεν έχουν προσδιορισθεί.
** Σε παιδιατρικούς ασθενείς 1 – < 3 ετών, χρησιμοποιήθηκε μείγμα 60% N2O/40% O2.
Εισαγωγή της Aναισθησίας
Η δοσολογία θα πρέπει να εξατομικεύεται και να τιτλοποιείται στο επιθυμητό αποτέλεσμα ανάλογα με την ηλικία και την κλινική κατάσταση του ασθενή. Μπορεί να χορηγηθεί ένα βαρβιτουρικό βραχείας δράσης ή άλλος ενδοφλέβιος παράγοντας εισαγωγής ακολουθούμενος από εισπνοή σεβοφλουρανίου.
2
Εισαγωγή με σεβοφλουράνιο μπορεί να επιτευχθεί με εισπνοή 0,5–1,0% σεβοφλουρανίου σε οξυγόνο (O2) με ή χωρίς νιτρώδες οξείδιο (N2O), αυξανόμενο σε βήματα 0,5–1,0% σεβοφλουρανίου, έως μέγιστο ποσοστό 8% σε ενήλικες και παιδιά, έως ότου επιτευχθεί το απαιτούμενο βάθος αναισθησίας.
Στους ενήλικες, οι εισπνεόμενες συγκεντρώσεις έως και 5% σεβοφλουρανίου συνήθως παράγουν αναισθησία για χειρουργείο σε λιγότερο από 2 λεπτά. Στα παιδιά, οι εισπνεόμενες συγκεντρώσεις έως και 7% σεβοφλουρανίου συνήθως παράγουν χειρουργική αναισθησία σε λιγότερο από 2 λεπτά.
Διατήρηση της Aναισθησίας
Xειρουργικά επίπεδα αναισθησίας μπορούν να διατηρηθούν με εισπνοή 0,5–3% σεβοφλουρανίου σε O2με ή χωρίς ταυτόχρονη χρήση N2O.
Ανάνηψη
Οι χρόνοι ανάνηψης είναι γενικά βραχείς μετά από αναισθησία με σεβοφλουράνιο. Ως εκ τούτου, οι ασθενείς μπορεί να χρειαστούν πρώιμη ανακούφιση του μετεγχειρητικού πόνου. Όταν έχει διακοπεί όλη η χορήγηση αναισθητικού, οι αεραγωγοί του ασθενούς θα πρέπει να αερίζονται με 100% οξυγόνο μέχρι την πλήρη αφύπνιση.
Ηλικιωμένα άτομα
Η MAC ελαττώνεται με αυξανόμενη ηλικία. Η μέση συγκέντρωση σεβοφλουρανίου για την επίτευξη της MAC σε έναν ασθενή ηλικίας 80 ετών είναι ίση με το 50% περίπου εκείνης που απαιτείται για έναν ασθενή ηλικίας 20 ετών.
Παιδιατρικός πληθυσμός
Ανατρέξτε στον πίνακα 1 για τις τιμές MAC για παιδιατρικούς ασθενείς, ανάλογα με την ηλικία, όταν χρησιμοποιείται σε οξυγόνο με ή χωρίς ταυτόχρονη χρήση νιτρώδους οξειδίου.
Διαταραγμένη νεφρική λειτουργία
Λόγω του μικρού αριθμού ασθενών με νεφρική δυσλειτουργία (αρχική κρεατινίνη ορού μεγαλύτερη από 1,5 mg/dl) που μελετήθηκε, η ασφάλεια της χορήγησης σεβοφλουρανίου σε αυτήν την ομάδα δεν έχει τεκμηριωθεί πλήρως. Το σεβοφλουράνιο πρέπει, συνεπώς, να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία.
Τρόπος χορήγησης
Χρήση δια εισπνοής. Το σεβοφλουράνιο πρέπει να χορηγείται είτε μέσω μάσκας προσώπου είτε μέσω ενδοτραχειακού σωλήνα. Το σεβοφλουράνιο θα πρέπει να χορηγείται μόνο από άτομα εκπαιδευμένα στη χορήγηση γενικής αναισθησίας. Θα πρέπει να υπάρχουν άμεσα διαθέσιμες υποδομές για διατήρηση ανοικτού αεραγωγού, τεχνητό αερισμό, εμπλουτισμό σε οξυγόνο και κυκλοφορική ανάνηψη. Το σεβοφλουράνιο θα πρέπει να χορηγείται μέσω εξατμιστήρα ειδικά βαθμονομημένου για χρήση με σεβοφλουράνιο ώστε να είναι δυνατός ο ακριβής έλεγχος της χορηγούμενης συγκέντρωσης. Εάν ο απορροφητής διοξειδίου του άνθρακα ενδέχεται να έχει αποξηρανθεί, πρέπει να αντικατασταθεί πριν τη χρήση του σεβοφλουρανίου (βλ. παράγραφο 4.4).
Το σεβοφλουράνιο δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με γνωστή υπερευαισθησία ή υποψία υπερευαισθησίας στο σεβοφλουράνιο ή άλλα αλογονωμένα αναισθητικά (π.χ. με ιστορικό διαταραχής της ηπατικής λειτουργίας, πυρετού ή λευκοκυττάρωσης αγνώστου αιτιολογίας μετά από αναισθησία με έναν από αυτούς τους παράγοντες).
Το σεβοφλουράνιο αντενδείκνυται επίσης σε ασθενείς με γνωστή γενετική προδιάθεση ή υποψία γενετικής προδιάθεσης σε κακοήθη υπερθερμία.
Το σεβοφλουράνιο αντενδείκνυται σε ασθενείς στους οποίους αντενδείκνυται η γενική αναισθησία.
Το σεβοφλουράνιο δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ιστορικό ανεξήγητης μέτριας/σοβαρής ηπατικής δυσλειτουργίας με ίκτερο, πυρετό, ή/και ηωσινοφιλία σε συσχέτιση με αλογονωμένα αναισθητικά.
Το σεβοφλουράνιο δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ιστορικό επιβεβαιωμένης ηπατίτιδας οφειλόμενης σε αλογονωμένο εισπνεόμενο αναισθητικό ή ιστορικό ανεξήγητης μέτριας έως σοβαρής ηπατικής δυσλειτουργίας με ίκτερο, πυρετό, και ηωσινοφιλία μετά από αναισθησία με σεβοφλουράνιο.
Το σεβοφλουράνιο μπορεί να προκαλέσει αναπνευστική καταστολή, η οποία ενδέχεται να ενισχυθεί από ναρκωτικούς παράγοντες προνάρκωσης ή άλλους παράγοντες που προκαλούν αναπνευστική καταστολή. Η αναπνοή θα πρέπει να παρακολουθείται και, εάν είναι αναγκαίο, να υποστηρίζεται.
Το σεβοφλουράνιο θα πρέπει να χορηγείται μόνο από άτομα εκπαιδευμένα στη χορήγηση γενικής αναισθησίας. Θα πρέπει να υπάρχουν άμεσα διαθέσιμες υποδομές για διατήρηση ανοικτού αεραγωγού, τεχνητό αερισμό, εμπλουτισμό σε οξυγόνο και κυκλοφορική ανάνηψη. Όλοι οι ασθενείς που έχουν αναισθητοποιηθεί με σεβοφλουράνιο θα πρέπει να παρακολουθούνται διαρκώς, συμπεριλαμβανομένου του ηλεκτροκαρδιογραφήματος (ΗΚΓ), της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ), του κορεσμού οξυγόνου και του τελοεκπνευστικού διοξειδίου του άνθρακα (CO2).
Η συγκέντρωση σεβοφλουρανίου που χορηγείται από έναν εξατμιστήρα πρέπει να είναι γνωστή με ακρίβεια. Καθώς τα πτητικά αναισθητικά διαφέρουν στις φυσικές τους ιδιότητες, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο εξατμιστήρες ειδικά βαθμονομημένοι για σεβοφλουράνιο. Η χορήγηση γενικής αναισθησίας πρέπει να είναι εξατομκευμένη με βάση την ανταπόκριση του ασθενή. Η υπόταση και η αναπνευστική καταστολή αυξάνονται καθώς η αναισθησία βαθαίνει.
Κατά τη χρήση αλογονωμένων εισπνεόμενων αναισθητικών, όπως το σεβοφλουράνιο, μπορεί να αναπτυχθεί ένας διαχωριστικός ρυθμός AV σε μεμονωμένες περιπτώσεις, ειδικά όταν έχει χορηγηθεί προηγουμένως ένα βαγολυτικό φάρμακο, όπως η ατροπίνη.
Το παραλήρημα αφύπνισης είναι περίπου 2-3 φορές συχνότερο σε μικρά παιδιά κάτω των έξι ετών από ό,τι στους ενήλικες. Διέγερση στην αναισθησία αφύπνισης σε μικρά παιδιά έχει αναφερθεί συχνότερα με αναισθητικά βραχείας αφύπνισης, όπως το σεβοφλουράνιο, σε σύγκριση με ορισμένα άλλα αναισθητικά με μεγαλύτερη διάρκεια αφύπνισης, όπως προποφόλη και αλοθάνιο. Η ταχεία εμφάνιση στα παιδιά μπορεί να σχετίζεται με διέγερση και έλλειψη συνεργασίας (σε περίπου 25% των περιπτώσεων).
Όπως και με άλλα αλογονωμένα εισπνεόμενα αναισθητικά, το σεβοφλουράνιο έχει διασταλτική επίδραση στο συστηματικό και στεφανιαίο αρτηριακό σύστημα. Επομένως, το σεβοφλουράνιο πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και είναι σημαντικό να διατηρείται η φυσιολογική αιμοδυναμική για να αποφευχθεί η ισχαιμία του μυοκαρδίου σε αυτούς τους ασθενείς.
Κακοήθης Υπερθερμία
Σε ευαίσθητα άτομα, οι ισχυροί εισπνεόμενοι αναισθητικοί παράγοντες μπορούν να πυροδοτήσουν υπερμεταβολική κατάσταση των σκελετικών μυών οδηγώντας σε υψηλή απαίτηση σε οξυγόνο και στο κλινικό σύνδρομο που είναι γνωστό ως κακοήθης υπερθερμία. Το κλινικό σύνδρομο έχει ως σημείο υπερκαπνία, και ενδέχεται να περιλαμβάνει μυϊκή ακαμψία, ταχυκαρδία, ταχύπνοια, κυάνωση, αρρυθμίες, ή/και ασταθή αρτηριακή πίεση. Μερικά από αυτά τα μη ειδικά σημεία ενδέχεται να εμφανιστούν επίσης κατά τη διάρκεια ελαφριάς αναισθησίας, οξείας υποξίας, υπερκαπνίας και υπογκαιμίας.
Σε κλινικές δοκιμές, έχει αναφερθεί μία περίπτωση κακοήθους υπερθερμίας. Επιπλέον, έχουν γίνει αναφορές κακοήθους υπερθερμίας μετά την κυκλοφορία στην αγορά. Μερικές από αυτές ήταν θανατηφόρες.
Η θεραπεία περιλαμβάνει διακοπή των πυροδοτικών παραγόντων (π.χ. σεβοφλουράνιο), ενδοφλέβια χορήγηση νατριούχου δαντρολενίου (συμβουλευτείτε τις πληροφορίες συνταγογράφησης για το ενδοφλέβιο νατριούχο δαντρολένιο για πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με τη διαχείριση του ασθενή), και εφαρμογή υποστηρικτικής θεραπείας. Τέτοια θεραπεία περιλαμβάνει έντονες προσπάθειες αποκατάστασης φυσιολογικής θερμοκρασίας σώματος, αναπνευστική και κυκλοφορική υποστήριξη όπως ενδείκνυται, και διαχείριση ανωμαλιών ηλεκτρολυτών-υγρών-οξέων-βάσεων. Αργότερα ενδέχεται να εκδηλωθεί νεφρική ανεπάρκεια, και η διούρηση θα πρέπει να παρακολουθείται και να διατηρείται σε σταθερή, εάν είναι δυνατό. Η χρήση εισπνεόμενων αναισθητικών παραγόντων έχει συσχετιστεί με σπάνιες αυξήσεις στα επίπεδα καλίου του ορού που είχαν ως αποτέλεσμα καρδιακές αρρυθμίες και θάνατο σε παιδιατρικούς ασθενείς κατά τη μετεγχειρητική περίοδο.
Περιεγχειρητική Υπερκαλιαιμία
Η χρήση εισπνεόμενων αναισθητικών παραγόντων έχει συσχετισθεί με σπάνιες αυξήσεις στα επίπεδα καλίου στον ορό που είχαν ως αποτέλεσμα καρδιακές αρρυθμίες και θάνατο σε παιδιατρικούς ασθενείς κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής περιόδου. Οι ασθενείς με λανθάνουσα, καθώς και έκδηλη, νευρομυϊκή νόσο, ιδιαίτερα μυϊκή δυστροφία Duchenne, εμφανίζονται να είναι πιο ευπαθείς. Η ταυτόχρονη χρήση σουκκινυλοχολίνης έχει συσχετισθεί με τις περισσότερες, ωστόσο όχι όλες, αυτών των περιπτώσεων. Αυτοί οι ασθενείς παρουσίασαν επίσης σημαντικές αυξήσεις των επιπέδων κινάσης της κρεατίνης στον ορό και, σε μερικές περιπτώσεις, μεταβολές στα ούρα συμβατές με μυοσφαιρινουρία. Παρά το γεγονός ότι η εικόνα προσομοιάζει στην κακοήθη υπερθερμία, κανένας από αυτούς τους ασθενείς δεν εκδήλωσε σημεία ή συμπτώματα μυϊκής ακαμψίας ή υπερμεταβολικής κατάστασης. Συνιστάται πρώιμη και επιθετική επέμβαση για αντιμετώπιση της υπερκαλιαιμίας και των ανθεκτικών αρρυθμιών, καθώς και επακόλουθη αξιολόγηση για λανθάνουσα νευρομυϊκή νόσο. Εάν υπάρχει υποψία νευρομυϊκής νόσου, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί περαιτέρω αξιολόγηση.
Έχουν ληφθεί μεμονωμένες αναφορές παράτασης του διαστήματος QT, πολύ σπάνια συσχετιζόμενες με Torsades de pointes (σε εξαιρετικές περιπτώσεις θανατηφόρες). Θα πρέπει να δίνεται πρoσοχή όταν χορηγείται σεβοφλουράνιο σε επιρρεπείς ασθενείς.
Σε παιδιατρικούς ασθενείς με νόσο του Pompe, έχουν αναφερθεί μεμονωμένες περιπτώσεις κοιλιακής αρρυθμίας.
Θα πρέπει να δίνεται προσοχή όταν χορηγείται γενική αναισθησία, συμπεριλαμβανομένου του σεβοφλουρανίου, σε ασθενείς με μιτοχονδριακές διαταραχές.
Ηπατική δυσλειτουργία
Κατά την εμπειρία μετά την κυκλοφορία, έχουν αναφερθεί πολύ σπάνιες περιπτώσεις ήπιας, μέτριας και σοβαρής μετεγχειρητικής ηπατικής δυσλειτουργίας ή ηπατίτιδας με ή χωρίς ίκτερο.
Θα πρέπει να εφαρμόζεται η κλινική κρίση όταν το σεβοφλουράνιο χρησιμοποιείται σε ασθενείς με υποκείμενες ηπατικές παθήσεις ή ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με φάρμακα που είναι γνωστό ότι προκαλούν ηπατική δυσλειτουργία. Σε ασθενείς που έχουν παρουσιάσει ηπατική βλάβη, ίκτερο, ανεξήγητο πυρετό ή ηωσινοφιλία μετά από χορήγηση άλλων εισπνεόμενων αναισθητικών, συνιστάται να αποφεύγεται η χορήγηση σεβοφλουρανίου εάν είναι δυνατή η αναισθησία με ενδοφλέβια φαρμακευτικά προϊόντα ή η τοπική αναισθησία (βλ. παράγραφο 4.8).
Οι ασθενείς με επανειλημμένες εκθέσεις σε αλογονωμένους υδρογονάνθρακες, συμπεριλαμβανομένου του σεβοφλουρανίου, εντός σχετικά σύντομου χρονικού διαστήματος ενδέχεται να έχουν αυξημένο κίνδυνο ηπατικής βλάβης.
Γενικά
Κατά τη διάρκεια της διατήρησης της αναισθησίας, η αύξηση της συγκέντρωσης σεβοφλουρανίου επιφέρει δοσοεξαρτώμενες μειώσεις της αρτηριακής πίεσης. Υπερβολική μείωση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να σχετίζεται με το βάθος της αναισθησίας και σε τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να διορθωθεί με μείωση της εισπνεόμενης συγκέντρωσης σεβοφλουρανίου. Λόγω της μη διαλυτότητας του σεβοφλουρανίου στο αίμα, αιμοδυναμικές αλλαγές ενδέχεται να παρουσιαστούν γρηγορότερα από ό,τι με κάποια άλλα πτητικά αναισθητικά. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται κατά την επιλογή της δοσολογίας για υποογκαιμικούς, υποτασικούς ασθενείς, ή ασθενείς με άλλα αιμοδυναμικά προβλήματα, π.χ., λόγω ταυτόχρονων φαρμακευτικών αγωγών.
Όπως και με όλα τα αναισθητικά, η διατήρηση της αιμοδυναμικής σταθερότητας είναι σημαντική για την αποφυγή ισχαιμίας του μυοκαρδίου σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο.
Πρέπει να δίνεται προσοχή όταν χρησιμοποιείται σεβοφλουράνιο κατά τη διάρκεια μαιευτικής αναισθησίας, επειδή η χαλαρωτική επίδραση στη μήτρα θα μπορούσε να αυξήσει τον κίνδυνο αιμορραγίας της μήτρας (βλ. παράγραφο 4.6).
Η ανάρρωση από τη γενική αναισθησία θα πρέπει να αξιολογείται προσεκτικά πριν από την έξοδο των ασθενών από την αίθουσα ανάνηψης. Με το σεβοφλουράνιο παρατηρείται γενικά γρήγορη ανάνηψη από την αναισθησία οπότε μπορεί να απαιτείται πρώιμη ανακούφιση του μετεγχειρητικού πόνου. Παρόλο που η ανάκτηση της συνείδησης μετά από χορήγηση σεβοφλουρανίου παρουσιάζεται γενικά εντός λεπτών, η επίπτωση στη νοητική λειτουργία για τις δύο ή τρεις ημέρες μετά την αναισθησία δεν έχει μελετηθεί. Όπως και με άλλα αναισθητικά, μικρές μεταβολές της διάθεσης ενδέχεται να επιμείνουν για αρκετές ημέρες μετά τη χορήγηση (βλ. παράγραφο 4.7).
Αντικατάσταση Αποξηραμένων Απορροφητών CO2
Έχουν αναφερθεί σπάνιες περιπτώσεις υπερβολικής θερμότητας, καπνού, ή/και αυθόρμητης πυρκαγιάς στο μηχάνημα αναισθησίας κατά τη διάρκεια χρήσης σεβοφλουρανίου σε συνδυασμό με χρήση αποξηραμένων απορροφητών CO2, ειδικά εκείνων που περιέχουν υδροξείδιο του καλίου (π.χ.
Baralyme). Μια ασυνήθιστα καθυστερημένη άνοδος ή απρόσμενη πτώση της εισπνεόμενης συγκέντρωσης σεβοφλουρανίου σε σύγκριση με τη ρύθμιση του εξατμιστήρα ενδέχεται να συσχετίζεται
με υπερβολική θέρμανση του δοχείου του απορροφητή CO2.
Όταν ο απορροφητής CO2 ξηρανθεί, όπως μετά από παρατεταμένη περίοδο ροής ξηρού αερίου μέσω των δοχείων απορροφητή CO2, μπορεί να προκύψει εξώθερμη αντίδραση, ενισχυμένη αποικοδόμηση του σεβοφλουρανίου, και παραγωγή προϊόντων αποικοδόμησης. Προϊόντα αποικοδόμησης του σεβοφλουρανίου (μεθανόλη, φορμαλδεΰδη, μονοξείδιο του άνθρακα και Ενώσεις A, B, C, και D) παρατηρήθηκαν στο αναπνευστικό κύκλωμα ενός πειραματικού μηχανήματος αναισθησίας με χρήση αποξηραμένων απορροφητών CO2 και με μέγιστες συγκεντρώσεις σεβοφλουρανίου (8%) για παρατεταμένες χρονικές περιόδους (≥ 2 ώρες). Οι συγκεντρώσεις φορμαλδεΰδης που παρατηρήθηκαν στο αναπνευστικό κύκλωμα αναισθησίας (με χρήση απορροφητών που περιείχαν υδροξείδιο του νατρίου) ήταν συμβατές με τα επίπεδα που είναι γνωστό ότι προκαλούν ήπιο αναπνευστικό ερεθισμό. Η κλινική συνάφεια των προϊόντων αποικοδόμησης που παρατηρήθηκαν σε αυτό το ακραίο πειραματικό μοντέλο είναι άγνωστη.
Εάν κάποιος επαγγελματίας υγείας υποψιάζεται ότι ο απορροφητής CO2 έχει αποξηρανθεί, θα πρέπει να αντικατασταθεί πριν από επακόλουθη χρήση πτητικών αναισθητικών (όπως σεβοφλουρανίου). Πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν ότι ο χρωματικός δείκτης δεν αλλάζει πάντοτε μετά την αποξήρανση. Συνεπώς, η απουσία σημαντικής μεταβολής του χρώματος δεν θα πρέπει να λαμβάνεται ως διασφάλιση επαρκούς ενυδάτωσης. Οι απορροφητές CO2 θα πρέπει να αντικαθίστανται τακτικά ανεξάρτητα από την κατάσταση του χρωματικού δείκτη (βλ. παράγραφο 6.6).
Νεφρική Δυσλειτουργία
Παρόλο που τα δεδομένα από ελεγχόμενες κλινικές μελέτες σε χαμηλούς ρυθμούς ροής είναι περιορισμένα, τα ευρήματα από μελέτες σε ασθενείς και ζώα υποδηλώνουν ότι υπάρχει δυναμικό νεφρικής βλάβης, το οποίο θεωρείται ότι οφείλεται στην Ένωση Α. Ως εκ τούτου, το σεβοφλουράνιο θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Μελέτες σε ζώα και στον άνθρωπο καταδεικνύουν ότι το σεβοφλουράνιο όταν χορηγείται για περισσότερες από 2 MAC ώρες και με ρυθμούς ροής φρέσκων αερίων < 2 l/min, ενδέχεται να συσχετίζεται με πρωτεϊνουρία και γλυκοζουρία. Βλέπε επίσης παράγραφο 5.1.
Σε κάποιες μελέτες σε αρουραίους, παρατηρήθηκε νεφροτοξικότητα σε ζώα που εκτέθηκαν σε επίπεδα Ένωσης A (πενταφθοροϊσοπροπενυλο-φθορομεθυλ-αιθέρα (PIFE)) μεγαλύτερα από εκείνα που συνήθως παρατηρούνται στη συνήθη κλινική πρακτική. Λάβετε υπόψη όλους τους παράγοντες που μπορούν να οδηγήσουν σε έκθεση ανθρώπων σε Ένωση Α, ειδικότερα τη διάρκεια της έκθεσης, τον ρυθμό ροής φρέσκων αερίων, και τη συγκέντρωση του σεβοφλουρανίου.
Η συγκέντρωση εισπνεόμενου σεβοφλουρανίου και ο ρυθμός ροής φρέσκων αερίων θα πρέπει να προσαρμόζονται ώστε να ελαχιστοποιείται η έκθεση σε Ένωση Α. Η έκθεση σε σεβοφλουράνιο δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 2 MAC ώρες σε ρυθμούς ροής 1 έως < 2 l/min. Δεν συνιστώνται ρυθμοί ροής φρέσκων αερίων < 1 l/min.
Ο μηχανισμός αυτής της νεφρικής τοξικότητας στους αρουραίους είναι άγνωστος και η συνάφειά του με τον άνθρωπο δεν έχει εξακριβωθεί. (Βλ. παράγραφο 5.3 – Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια, για περαιτέρω λεπτομέρειες.)
Το σεβοφλουράνιο θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με διαταραγμένη νεφρική λειτουργία (ΡΣΔ ≤ 60 ml/min). Η νεφρική λειτουργία θα πρέπει να παρακολουθείται μετεγχειρητικά.
Νευροχειρουργική και Νευρομυϊκή Δυσλειτουργία
Σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο από την αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, το σεβοφλουράνιο θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε συνδυασμό με τεχνικές για τη μείωση της ενδοκράνιας πίεσης (π.χ. υπεραερισμό).
Επιληπτικές Κρίσεις
Έχουν αναφερθεί σπάνιες περιπτώσεις επιληπτικών κρίσεων σε συσχέτιση με τη χρήση σεβοφλουρανίου.
Η χρήση σεβοφλουρανίου έχει συσχετισθεί με επιληπτικές κρίσεις που εμφανίζονται σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες, καθώς και σε ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας με και χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες κινδύνου. Η κλινική κρίση είναι απαραίτητη πριν χρησιμοποιηθεί το σεβοφλουράνιο σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο επιληπτικών κρίσεων. Στα παιδιά, το βάθος της αναισθησίας θα πρέπει να περιορίζεται. Το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα μπορεί να επιτρέψει τη βελτιστοποίηση της δόσης σεβοφλουρανίου και να βοηθήσει στην αποφυγή ανάπτυξης επιληπτικής δραστηριότητας σε ασθενείς με προδιάθεση για επιληπτικές κρίσεις (βλ. παράγραφο 4.4 – Παιδιατρικός πληθυσμός).
Παιδιατρικός πληθυσμός
Η χρήση σεβοφλουρανίου έχει συσχετισθεί με επιληπτικές κρίσεις. Πολλές έχουν εμφανιστεί σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες ηλικίας από 2 μηνών, οι περισσότεροι εκ των οποίων δεν είχαν προδιαθεσικούς παράγοντες κινδύνου. Θα πρέπει να εφαρμόζεται η κλινική κρίση όταν χρησιμοποιείται το σεβοφλουράνιο σε ασθενείς που ενδέχεται να διατρέχουν κίνδυνο επιληπτικών κρίσεων (βλ. παράγραφο 4.4 – Επιληπτικές Κρίσεις).
Έχουν παρατηρηθεί δυστονικές κινήσεις σε παιδιά (βλ. παράγραφο 4.8).
Σύνδρομο Down
Σε παιδιά με σύνδρομο Down, έχει αναφερθεί σημαντικά υψηλότερος επιπολασμός και βαθμός βραδυκαρδίας κατά τη διάρκεια και μετά την εισαγωγή με σεβοφλουράνιο.
Η εμπειρία με επαναλαμβανόμενη έκθεση σε σεβοφλουράνιο είναι πολύ περιορισμένη. Ωστόσο, δεν υπήρχε καμία εμφανής διαφορά στα ανεπιθύμητα συμβάντα μεταξύ της πρώτης και των επακόλουθων εκθέσεων.
Το σεβοφλουράνιο θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με Μυασθένεια Gravis.
Όπως και άλλα αλογονωμένα αναισθητικά, το σεβοφλουράνιο μπορεί να προκαλέσει βήχα κατά την εισαγωγή.
Το σεβοφλουράνιο θα μπορούσε να προκαλέσει παράταση του QTc. Στην κλινική πρακτική, αυτό σπάνια οδηγεί σε κοιλιακή ταχυκαρδία δίκην ριπιδίου (Torsade des Pointes). Το σεβοφλουράνιο θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς που βρίσκονται σε κίνδυνο, όπως ηλικιωμένους και ασθενείς που έχουν διαγνωσθεί με συγγενή παράταση του QTc.
Έχει καταδειχθεί ότι το σεβοφλουράνιο είναι ασφαλές και αποτελεσματικό όταν χορηγείται ταυτόχρονα με μια μεγάλη ποικιλία παραγόντων που απαντώνται συχνά σε χειρουργικές καταστάσεις, όπως παράγοντες του κεντρικού νευρικού συστήματος, φάρμακα του αυτόνομου νευρικού συστήματος, χαλαρωτικά των σκελετικών μυών, αντιλοιμώδεις παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων των αμινογλυκοσιδών, ορμόνες και συνθετικά υποκατάστατα, παράγωγα αίματος και φάρμακα του καρδιαγγειακού συστήματος, συμπεριλαμβανομένης της επινεφρίνης.
Βήτα-συμπαθητικομιμητικοί, και Άλφα και Βήτα-συμπαθητικομιμητικοί παράγοντες
Οι βήτα-συμπαθητικομιμητικοί παράγοντες, όπως η ισοπρεναλίνη, και οι άλφα- και βήτα- συμπαθητικομιμητικοί παράγοντες, όπως η αδρεναλίνη και η νοραδρεναλίνη, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή στη διάρκεια της νάρκωσης με σεβοφλουράνιο, λόγω δυνητικού κινδύνου κοιλιακής αρρυθμίας. Η δοσολογία αδρεναλίνης και νοραδρεναλίνης που χρησιμοποιείται για τοπική
αιμοστατική δράση με υποδόριες ή ουλαίες ενέσεις θα πρέπει να περιορίζεται, για παράδειγμα, σε
0,1 mg επινεφρίνης εντός 10 λεπτών ή 0,3 mg εντός μίας ώρας στους ενήλικες. Παρεντερική χορήγηση αδρεναλίνης και νοραδρεναλίνης δεν συνιστάται.
Σουκκινυλοχολίνη
Η ταυτόχρονη χρήση της σουκκινυλοχολίνης με εισπνεόμενους αναισθητικούς παράγοντες έχει συσχετιστεί με σπάνιες αυξήσεις των επιπέδων καλίου ορού με αποτέλεσμα καρδιακές αρρυθμίες και θάνατο σε παιδιατρικούς ασθενείς κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής περιόδου.
Παράγωγα αμφεταμίνης
Η χρήση αμφεταμινών και παραγώγων, καθώς και εφεδρίνης και παραγώγων, μπορεί να προκαλέσει προεγχειρητική υπερτασική κρίση. Είναι προτιμότερο να διακόπτονται οι θεραπείες μερικές ημέρες πριν από το χειρουργείο.
Μη εκλεκτικοί αναστολείς MAO
Ο κίνδυνος κρίσης ενδοεγχειρητικής κατάρρευσης δεν μπορεί να αποκλεισθεί, καθώς έχει παρατηρηθεί με άλλους αλογονωμένους εισπνεόμενους αναισθητικούς παράγοντες. Γενικά, συνιστάται η διακοπή της θεραπείας 2 εβδομάδες πριν από τη χειρουργική επέμβαση.
Ανταγωνιστές Aσβεστίου
Το σεβοφλουράνιο ενδέχεται να οδηγήσει σε έντονη υπόταση σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με ανταγωνιστές ασβεστίου, ιδίως παράγωγα διϋδροπυριδίνης.
Θα πρέπει να δίνεται προσοχή όταν χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα ανταγωνιστές ασβεστίου με εισπνεόμενα αναισθητικά λόγω του κινδύνου της προσθετικής αρνητικής ινοτρόπου δράσης.
Επινεφρίνη/Αδρεναλίνη
Το σεβοφλουράνιο είναι παρόμοιο με το ισοφλουράνιο σε ό,τι αφορά την ευαισθητοποίηση του μυοκαρδίου στην αρρυθμιογόνο δράση εξωγενώς χορηγούμενης αδρεναλίνης. H δόση κατωφλίου αδρεναλίνης που παράγει πολλαπλές κοιλιακές αρρυθμίες έχει τεκμηριωθεί στα 5 μικρογραμμάρια ανά kg.
Συμπαθητικομιμητικά Έμμεσης δράσης
Με την ταυτόχρονη χρήση σεβοφλουρανίου και συμπαθητικομιμητικών προϊόντων έμμεσης δράσης (αμφεταμινών, εφεδρίνης), υφίσταται κίνδυνος οξέος υπερτασικού επεισοδίου.
Βήτα αποκλειστές
Το σεβοφλουράνιο μπορεί να αυξήσει τις αρνητικές ινοτρόπους, χρονοτρόπους και δρομοτρόπους δράσεις των βήτα αποκλειστών (αποκλείοντας τους καρδιαγγειακούς αντισταθμιστικούς μηχανισμούς). Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για την διακοπή των βήτα αποκλειστών και σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να αποφεύγεται η απότομη διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής. Ο αναισθησιολόγος θα πρέπει να ενημερώνεται σχετικά με τη θεραπεία με βήτα αποκλειστές.
Βεραπαμίλη
Όταν βεραπαμίλη και σεβοφλουράνιο χορηγήθηκαν ταυτόχρονα, παρατηρήθηκε διαταραχή της κολποκοιλιακής αγωγής.
Επαγωγείς του CYP2E1
Τα φαρμακευτικά προϊόντα και οι ενώσεις που αυξάνουν τη δραστηριότητα του ισοενζύμου CYP2E1 του κυτοχρώματος P450, όπως η ισονιαζίδη και η αλκοόλη, μπορούν να αυξήσουν τον μεταβολισμό του σεβοφλουρανίου και να οδηγήσουν σε σημαντικές αυξήσεις στις συγκεντρώσεις φθορίου στο πλάσμα. Η ταυτόχρονη χρήση σεβοφλουρανίου και ισονιαζίδης μπορεί να ενισχύσει τις ηπατοτοξικές επιδράσεις της ισονιαζίδης. Λόγω πιθανής πρόκλησης μεταβολισμού, η θεραπεία με ισονιαζίδη θα πρέπει να διακόπτεται 1 εβδομάδα πριν από τη χειρουργική επέμβαση και να μην ξαναρχίζει μέχρι 15 ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση.
St. John's Wort (Υπερικό)
Σε ασθενείς που λάμβαναν μακροχρόνια θεραπεία με υπερικό, έχει αναφερθεί σοβαρή υπόταση και καθυστερημένη ανάνηψη από αναισθησία με αλογονωμένα εισπνεόμενα αναισθητικά.
Βαρβιτουρικά
Η χορήγηση σεβοφλουρανίου είναι συμβατή με τα βαρβιτουρικά, την προποφόλη και άλλα συχνά χρησιμοποιούμενα ενδοφλέβια αναισθητικά. Μετά τη χρήση ενδοφλέβιου αναισθητικού, ενδέχεται να απαιτούνται χαμηλότερες συγκεντρώσεις σεβοφλουρανίου.
Βενζοδιαζεπίνες και Οπιοειδή
Οι βενζοδιαζεπίνες και τα οπιοειδή αναμένεται να μειώσουν τη MAC του σεβοφλουρανίου με τον ίδιο τρόπο όπως και άλλα εισπνεόμενα αναισθητικά. Η χορήγηση σεβοφλουρανίου είναι συμβατή με τις βενζοδιαζεπίνες και τα οπιοειδή όπως συνήθως χρησιμοποιούνται στη χειρουργική πρακτική.
Οπιοειδή, όπως η αλφαιντανύλη και η σουφαιντανύλη, όταν συνδυάζονται με σεβοφλουράνιο, μπορεί να οδηγήσουν σε συνεργική πτώση του καρδιακού ρυθμού, της αρτηριακής πίεσης και του αναπνευστικού ρυθμού.
Νιτρώδες Οξείδιο
Όπως και με άλλα αλογονωμένα πτητικά αναισθητικά, η MAC του σεβοφλουρανίου μειώνεται όταν χορηγείται σε συνδυασμό με νιτρώδες οξείδιο. Το ισοδύναμο της MAC μειώνεται κατά περίπου 50% στους ενήλικες και κατά περίπου 25% στους παιδιατρικούς ασθενείς (βλ. παράγραφο 4.2 – Διατήρηση).
Παράγοντες Νευρομυϊκού Αποκλεισμού
Όπως και με άλλους εισπνεόμενους αναισθητικούς παράγοντες, το σεβοφλουράνιο επηρεάζει τόσο την ένταση όσο και τη διάρκεια του νευρομυϊκού αποκλεισμού από τα μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά. Όταν χρησιμοποιείται συμπληρωματικά της αναισθησίας με συνδυασμό αλφαιντανύλης-N2O, το σεβοφλουράνιο ενισχύει το νευρομυϊκό αποκλεισμό που προκαλείται με πανκουρόνιο, βεκουρόνιο ή ατρακούριο. Οι προσαρμογές της δοσολογίας αυτών των μυοχαλαρωτικών, όταν χορηγούνται μαζί με σεβοφλουράνιο, είναι παρόμοιες με αυτές που απαιτούνται με το ισοφλουράνιο. Η επίδραση του σεβοφλουρανίου στη σουκκινυλοχολίνη και η διάρκεια του αποπολωτικού νευρομυϊκού αποκλεισμού δεν έχουν μελετηθεί.
Μείωση της δοσολογίας των παραγόντων νευρομυϊκού αποκλεισμού κατά την εισαγωγή αναισθησίας ενδέχεται να έχει ως αποτέλεσμα καθυστερημένη έναρξη συνθηκών κατάλληλων για ενδοτραχειακή διασωλήνωση ή ανεπαρκή μυϊκή χάλαση, επειδή η ενίσχυση των παραγόντων νευρομυϊκού αποκλεισμού παρατηρείται λίγα λεπτά μετά την έναρξη της χορήγησης σεβοφλουρανίου. Η δράση των μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών μπορεί να ανταγωνιστεί τη νεοστιγμίνη.
Μεταξύ των μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών παραγόντων, έχουν μελετηθεί οι αλληλεπιδράσεις με βεκουρόνιο, πανκουρόνιο και ατρακούριο. Απουσία συγκεκριμένων κατευθυντήριων γραμμών: (1) για ενδοτραχειακή διασωλήνωση, μη μειώνετε τη δόση των μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών και, (2) κατά τη διάρκεια της διατήρησης της αναισθησίας, η δόση μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών είναι πιθανό να είναι μειωμένη σε σύγκριση με αυτήν κατά την αναισθησία με συνδυασμό N2O/οπιοειδούς. Η χορήγηση συμπληρωματικών δόσεων μυοχαλαρωτικών θα πρέπει να οδηγείται από την ανταπόκριση σε νευρική διέγερση.
Κύηση
Μελέτες σε ζώα κατέδειξαν αναπαραγωγική τοξικότητα (βλ. παράγραφο 5.3). Δεν υπάρχουν επαρκείς και καλά ελεγχόμενες μελέτες σε εγκύους γυναίκες. Συνεπώς, το σεβοφλουράνιο θα πρέπει να χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της κύησης μόνο εάν είναι σαφώς απαραίτητο.
Τοκετός και γέννα
Σε μια κλινική δοκιμή, αποδείχθηκε η ασφάλεια του σεβοφλουρανίου για τις μητέρες και τα βρέφη όταν χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια καισαρικής τομής. Η ασφάλεια του σεβοφλουρανίου στον τοκετό και την κολπική γέννα δεν έχει καταδειχθεί. Θα πρέπει να δίνεται προσοχή στη μαιευτική αναισθησία λόγω της χαλαρωτικής επίδρασης του σεβοφλουρανίου στη μήτρα και της αύξησης της αιμορραγίας της μήτρας.
Θηλασμός
Δεν είναι γνωστό εάν το σεβοφλουράνιο ή οι μεταβολίτες του απεκκρίνονται στο ανθρώπινο γάλα. Θα πρέπει να δίνεται προσοχή όταν το σεβοφλουράνιο χορηγείται σε μητέρες που θηλάζουν.
Γονιμότητα
Μελέτες αναπαραγωγής σε αρουραίους και κουνέλια σε δόσεις έως 1 MAC δεν αποκάλυψαν καμιά ένδειξη μειωμένης γονιμότητας λόγω του σεβοφλουρανίου.
Το σεβοφλουράνιο θα πρέπει να χρησιμοποιείται κατά την κύηση μόνο εάν ενδείκνυται σαφώς.
Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας της μήτρας λόγω χαλαρωτικής επίδρασης του σεβοφλουρανίου στη μήτρα.
Η χρήση κατά τη διάρκεια του τοκετού και της γέννας περιορίζεται σε μια μικρή μελέτη σε καισαρική τομή.
Μελέτες σε ζώα καταδεικνύουν ότι το σεβοφλουράνιο δεν είναι τερατογόνο.
Μελέτες αναπαραγωγής σε αρουραίους και κουνέλια (δόσεις έως 1 MAC) δεν έδειξαν καμία επίδραση στην ικανότητα αναπαραγωγής των αρσενικών και των θηλυκών. Δεν παρατηρήθηκε σημείο εμβρυοτοξικότητας σε μελέτες σε ζώα.
ν
Όπως και με άλλους παράγοντες, οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται ότι η εκτέλεση δραστηριοτήτων που απαιτούν διανοητική εγρήγορση, όπως ο χειρισμός μηχανοκίνητων οχημάτων ή επικίνδυνων μηχανημάτων, μπορεί να επηρεαστεί δυσμενώς για κάποιο διάστημα μετά από γενική αναισθησία (βλ. παράγραφο 4.4).
Στους ασθενείς, δεν θα πρέπει να επιτρέπεται να οδηγήσουν για κατάλληλο χρονικό διάστημα μετά από αναισθησία με σεβοφλουράνιο.
Σύνοψη του προφίλ ασφαλείας
Όπως με όλα τα ισχυρά εισπνεόμενα αναισθητικά, το σεβοφλουράνιο μπορεί να προκαλέσει δοσοεξαρτώμενη καρδιοαναπνευστική καταστολή. Οι περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ήπιας έως μέτριας βαρύτητας και είναι παροδικές σε διάρκεια. Ναυτία και έμετος παρατηρούνται συχνά στη μετεγχειρητική περίοδο, με συχνότητα εμφάνισης παρόμοια με αυτή που παρατηρείται με άλλα εισπνεόμενα αναισθητικά. Αυτές οι ενέργειες είναι συχνά επακόλουθα του χειρουργείου και της γενικής αναισθησίας που μπορεί να οφείλονται στο εισπνεόμενο αναισθητικό, άλλους παράγοντες που χορηγούνται ενδοεγχειρητικά ή μετεγχειρητικά και στην αντίδραση του ασθενούς στη χειρουργική επέμβαση. Οι πιο συχνά αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν οι ακόλουθες:
Σε ενήλικες ασθενείς: υπόταση, ναυτία και έμετος,
Σε ηλικιωμένους ασθενείς: βραδυκαρδία, υπόταση και ναυτία, και
Σε παιδιατρικούς ασθενείς: διέγερση, βήχας, έμετος και ναυτία.
Πινακοποιημένη σύνοψη των ανεπιθύμητων ενεργειών
Τα δεδομένα των ανεπιθύμητων συμβάντων προέκυψαν από ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές που διεξήχθησαν στις Ηνωμένες Πολιτείες και στην Ευρώπη σε περισσότερους από 3.200 ασθενείς. Ο τύπος, η σοβαρότητα και η συχνότητα των ανεπιθύμητων συμβάντων σε ασθενείς που έλαβαν σεβοφλουράνιο ήταν συγκρίσιμα με τα ανεπιθύμητα συμβάντα σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με άλλα εισπνεόμενα αναισθητικά.
Τα πιο συχνά ανεπιθύμητα συμβάματα που σχετίστηκαν με το σεβοφλουράνιο γενικά ήταν ναυτία (24%) και έμετος (17%). Διέγερση παρουσιάστηκε συχνά στα παιδιά (23%).
Όλες οι ανεπιθύμητες ενέργειες από κλινικές δοκιμές και από την εμπειρία μετά την κυκλοφορία που είναι τουλάχιστον πιθανό να σχετίζονται με το σεβοφλουράνιο, παρουσιάζονται στον ακόλουθο πίνακα ανά κατηγορία/οργανικό σύστημα, προτιμώμενο όρο και συχνότητα βάσει του MedDRA. Χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες κατηγορίες συχνότητας: Πολύ συχνές (> 1/10), συχνές (> 1/100, < 1/10), όχι συχνές (> 1/1.000, < 1/100), σπάνιες (> 1/10.000, < 1/1.000), πολύ σπάνιες (< 1/10.000), συμπεριλαμβανομένων των μεμονωμένων αναφορών. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μετά την κυκλοφορία αναφέρονται εθελοντικά από έναν πληθυσμό με άγνωστο ποσοστό έκθεσης. Συνεπώς, δεν είναι δυνατό να εκτιμηθεί η πραγματική συχνότητα εμφάνισης των ανεπιθύμητων συμβάντων και η συχνότητα είναι
«μη γνωστή». Το είδος, η βαρύτητα και η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών σε ασθενείς που έλαβαν σεβοφλουράνιο σε κλινικές δοκιμές ήταν συγκρίσιμα με τις ανεπιθύμητες ενέργειες σε ασθενείς που έλαβαν φάρμακο αναφοράς.
Δεδομένα σχετικά με τις ανεπιθύμητες ενέργειες που προέκυψαν από κλινικές δοκιμές και την εμπειρία μετά την κυκλοφορία
| Σύνοψη των πιο συχνών ανεπιθύμητων ενεργειών σε κλινικές δοκιμές με το σεβοφλουράνιο και από την εμπειρία μετά την κυκλοφορία | ||
| Κατηγορία/οργανικό σύστημα | Συχνότητα | Ανεπιθύμητες ενέργειες |
| Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος | Μη γνωστές | Αναφυλακτική αντίδραση1 Αναφυλακτοειδής αντίδραση Υπερευαισθησία1 |
| Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος | Όχι συχνές | Λευκοπενία Λευκοκυττάρωση |
| Ψυχιατρικές διαταραχές | Πολύ συχνές | Διέγερση |
| Όχι συχνές | Συγχυτική κατάσταση | |
| Διαταραχές του νευρικού συστήματος | Συχνές | Υπνηλία Ζάλη Κεφαλαλγία Σπασμός2,3 |
| Μη γνωστές | ΔυστονίαΑυξημένη ενδοκράνια πίεση | |
| Καρδιακές διαταραχές | Πολύ συχνές | Βραδυκαρδία |
| Συχνές | Ταχυκαρδία | |
| Όχι συχνές | Πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμόςΚαρδιακές αρρυθμίες (συμπεριλαμβανομένων κοιλιακών αρρυθμιών) Κολπική μαρμαρυγή ΑρρυθμίαΚοιλιακές έκτακτες συστολές | |
| Μη γνωστές | Υπερκοιλιακές έκτακτες συστολέςΈκτακτες συστολές (κοιλιακές, υπερκοιλιακές, συνδεόμενες με διδυμία)Καρδιακή ανακοπή4 Κοιλιακή μαρμαρυγή Torsades de pointes Κοιλιακή ταχυκαρδία Παρατεταμένο QT ηλεκτροκαρδιογραφήματος | |
| Αγγειακές διαταραχές | Πολύ συχνές | Υπόταση |
| Συχνές | Υπέρταση | |
| Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωρακίου | Πολύ συχνές | Βήχας |
| Συχνές | Αναπνευστική διαταραχή Αναπνευστική καταστολή ΛαρυγγόσπασμοςΑπόφραξη των αεραγωγών | |
| Όχι συχνές | Πνευμονικό οίδημα | |
| Μη γνωστές | Άπνοια Υποξία ΆσθμαΒρογχόσπασμος Δύσπνοια1 Συριγμός1Κατακράτηση της αναπνοής | |
| Διαταραχές του γαστρεντερικού | Πολύ συχνές | Έμετος Ναυτία |
| Συχνές | Υπερέκκριση σιέλου | |
| Μη γνωστές | Παγκρεατίτιδα | |
| Διαταραχές του μεταβολισμούκαι της θρέψης | Μη γνωστές | Υπερκαλιαιμία |
| Διαταραχές των νεφρών και των ουροφόρων οδών | Όχι συχνές | Κατακράτηση ούρων Γλυκοζουρία |
| Μη γνωστές | Διάμεση σωληναριακή νεφρίτιδα | |
| Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων | Μη γνωστές | Ηπατίτιδα1,2Ηπατική ανεπάρκεια1,2Ηπατική νέκρωση1,2Ίκτερος |
| Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού | Μη γνωστές | Δερματίτιδα εξ επαφής1 ΚνησμόςΕξάνθημα1 |
| Οίδημα προσώπου1Κνίδωση | ||
| Διαταραχές τουμυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού | Μη γνωστές | Μυϊκή ακαμψία |
| Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης | Συχνές | Ρίγη Πυρεξία |
| Μη γνωστές | Θωρακική δυσφορία1 Κακοήθης υπερθερμία1,2Οίδημα | |
| Παρακλινικές εξετάσεις | Συχνές | Μη φυσιολογική γλυκόζη αίματοςΜη φυσιολογική δοκιμασία ηπατικής λειτουργίας5Μη φυσιολογικός αριθμός λευκοκυττάρων αίματος Αυξημένη συγκέντρωση φθορίου στο αίμα1Αυξημένη ασπαρτική αμινοτρανσφεράση |
| Όχι συχνές | Αυξημένη κρεατινίνη του ορούΑυξημένη αμινοτρανσφεράση της αλανίνηςΑυξημένη γαλακτικήαφυδρογονάση στο αίμα | |
| Κακώσεις, δηλητηριάσεις και επιπλοκές θεραπευτικώνχειρισμών | Συχνές | Υποθερμία |
1 Βλέπε παράγραφο 4.8 – Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών.
2 Βλέπε παράγραφο 4.4.
3 Βλέπε παράγραφο 4.8 – Παιδιατρικός πληθυσμός.
4 Έχουν υπάρξει πολύ σπάνιες αναφορές μετά την κυκλοφορία για καρδιακή ανακοπή σε περιβάλλον χρήσης σεβοφλουρανίου.
5 Περιστασιακές περιπτώσεις παροδικών μεταβολών των δοκιμασιών ηπατικής λειτουργίας αναφέρθηκαν με σεβοφλουράνιο και παράγοντες αναφοράς.
Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών
Παροδικές αυξήσεις των επιπέδων ανόργανου φθορίου στον ορό μπορεί να παρουσιαστούν κατά τη διάρκεια και μετά την αναισθησία με σεβοφλουράνιο. Οι συγκεντρώσεις ανόργανου φθορίου γενικά κορυφώνονται εντός δύο ωρών από το πέρας της αναισθησίας με σεβοφλουράνιο και επανέρχονται εντός 48 ωρών στα προεγχειρητικά επίπεδα. Στις κλινικές δοκιμές, αυξημένα επίπεδα φθορίου δεν συσχετίστηκαν με μείωση της νεφρικής λειτουργίας.
Υπάρχουν σπάνιες αναφορές μετεγχειρητικής ηπατίτιδας. Επιπλέον, έχουν υπάρξει σπάνιες αναφορές μετά την κυκλοφορία ηπατικής ανεπάρκειας και ηπατικής νέκρωσης που συσχετίζονται με τη χρήση ισχυρών πτητικών αναισθητικών παραγόντων, συμπεριλαμβανομένου του σεβοφλουρανίου. Ωστόσο, η πραγματική συχνότητα εμφάνισης και η σχέση του σεβοφλουρανίου με αυτά τα συμβάντα δεν μπορεί να τεκμηριωθεί με βεβαιότητα (βλ. παράγραφο 4.4).
Έχουν ληφθεί σπάνιες αναφορές υπερευαισθησίας (συμπεριλαμβανομένων δερματίτιδας εξ επαφής, εξανθήματος, δύσπνοιας, συριγμού, θωρακικής δυσφορίας, οιδήματος του προσώπου, οιδήματος του βλεφάρου, ερυθήματος, κνίδωσης, κνησμού, βρογχόσπασμου, αναφυλακτικών ή αναφυλακτοειδών αντιδράσεων), ιδιαίτερα σε συσχέτιση με μακροχρόνια επαγγελματική έκθεση σε εισπνεόμενους
αναισθητικούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένου του σεβοφλουρανίου.
Σε ευαίσθητα άτομα, οι ισχυροί εισπνεόμενοι αναισθητικοί παράγοντες μπορούν να πυροδοτήσουν μια υπερμεταβολική κατάσταση των σκελετικών μυών οδηγώντας σε υψηλή απαίτηση σε οξυγόνο και στο κλινικό σύνδρομο που είναι γνωστό ως κακοήθης υπερθερμία (βλ. παράγραφο 4.4).
Παιδιατρικός πληθυσμός
Η χρήση σεβοφλουρανίου έχει συσχετισθεί με επιληπτικές κρίσεις. Πολλές από αυτές έχουν εμφανιστεί σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες ηλικίας από 2 μηνών, οι περισσότεροι εκ των οποίων δεν είχαν προδιαθεσικούς παράγοντες κινδύνου. Σε αρκετές περιπτώσεις, δεν αναφέρθηκαν ταυτόχρονες φαρμακευτικές αγωγές, και τουλάχιστον μία περίπτωση επιβεβαιώθηκε με ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ). Παρόλο που πολλές περιπτώσεις ήταν μεμονωμένες επιληπτικές κρίσεις που υποχώρησαν αυθόρμητα ή μετά από θεραπεία, έχουν επίσης αναφερθεί περιπτώσεις πολλαπλών επιληπτικών κρίσεων. Επιληπτικές κρίσεις έχουν παρουσιαστεί κατά τη διάρκεια, ή λίγο μετά την εισαγωγή με σεβοφλουράνιο, κατά τη διάρκεια της ανάνηψης, και κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής ανάρρωσης έως και μία ημέρα μετά την αναισθησία. Θα πρέπει να εφαρμόζεται η κλινική κρίση όταν χρησιμοποιείται το σεβοφλουράνιο σε ασθενείς που ενδέχεται να διατρέχουν κίνδυνο επιληπτικών κρίσεων (βλ. παράγραφο 4.4).
Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών
Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους- κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του εθνικού συστήματος αναφοράς:
Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων Μεσογείων 284
GR-15562 Χολαργός, Αθήνα
Τηλ: + 30 21 32040380/337
Φαξ: + 30 21 06549585
Ιστότοπος: http://www.eof.gr
Στα συμπτώματα υπερδοσολογίας συμπεριλαμβάνονται η αναπνευστική καταστολή και η κυκλοφορική ανεπάρκεια.
Σε περίπτωση υπερδοσολογίας, θα πρέπει να ληφθούν τα παρακάτω μέτρα: Να διακοπεί η χορήγηση του φαρμάκου, να εξασφαλισθεί η διαπερατότητα των αεραγωγών και να εγκατασταθεί τεχνητός ή ελεγχόμενος αερισμός με χορήγηση καθαρού οξυγόνου και να διατηρείται σταθερή καρδιαγγειακή λειτουργία.
Φαρμακολογικές ιδιότητες - SOJOURN 100%
Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Γενικά αναισθητικά, αλογονωμένοι υδρογονάνθρακες, κωδικός ATC: N01AB08
Mεταβολές στην εισπνεόμενη συγκέντρωση ακολουθούνται γρήγορα από μεταβολές στις κλινικές επιδράσεις του σεβοφλουρανίου. Το σεβοφλουράνιο είναι ένα εισπνεόμενο αναισθητικό αλογονωμένου
μεθυλισοπροπυλαιθέρα, το οποίο προκαλεί ταχείες φάσεις εισαγωγής και ανάνηψης. Η MAC (ελάχιστη κυψελιδική συγκέντρωση) είναι ειδική για την ηλικία (βλ. παράγραφο 4.2).
Το σεβοφλουράνιο προκαλεί απώλεια της συνείδησης, αναστρέψιμη κατάργηση του πόνου και της κινητικής δραστηριότητας, μείωση των αυτόνομων αντανακλαστικών, αναπνευστική και καρδιαγγειακή καταστολή. Αυτές οι επιδράσεις είναι δοσοεξαρτώμενες.
Το σεβοφλουράνιο έχει χαμηλό συντελεστή κατανομής αίματος/αερίου (0,65) οδηγώντας σε ταχεία ανάνηψη από την αναισθησία.
Καρδιαγγειακές Επιδράσεις
Όπως και με όλους τους άλλους εισπνεόμενους παράγοντες, το σεβοφλουράνιο καταστέλλει την καρδιαγγειακή λειτουργία με τρόπο που σχετίζεται με τη δόση. Σε μια μελέτη σε εθελοντές, αυξήσεις στη συγκέντρωση σεβοφλουρανίου είχαν ως αποτέλεσμα τη μείωση της μέσης αρτηριακής πίεσης, αλλά δεν υπήρξε καμία μεταβολή στον καρδιακό ρυθμό. Το σεβοφλουράνιο δεν μετέβαλε τις συγκεντρώσεις νοραδρεναλίνης στο πλάσμα σε αυτήν τη μελέτη. Το σεβοφλουράνιο προκαλεί ευαισθητοποίηση του μυοκαρδίου στην αρρυθμιογόνο δράση εξωγενώς χορηγούμενης αδρεναλίνης. Αυτή η ευαισθητοποίηση είναι παρόμοια με αυτή που προκαλείται από το ισοφλουράνιο.
Επιδράσεις στο Νευρικό Σύστημα
Σε ασθενείς με φυσιολογική ενδοκράνια πίεση (ΕΚΠ), το σεβοφλουράνιο είχε ελάχιστη επίδραση στην ΕΚΠ και διατήρησε την ανταπόκριση στο CO2. Η ασφάλεια του σεβοφλουρανίου δεν έχει ερευνηθεί σε ασθενείς με αυξημένη ΕΚΠ. Σε ασθενείς με κίνδυνο για αυξήσεις της ΕΚΠ, το σεβοφλουράνιο θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε συνδυασμό με χειρισμούς που μειώνουν την ΕΚΠ.
Η χαμηλή διαλυτότητα του σεβοφλουρανίου στο αίμα θα πρέπει να έχει ως αποτέλεσμα κυψελιδικές συγκεντρώσεις, οι οποίες αυξάνονται ταχέως κατά την εισαγωγή και μειώνονται ταχέως με τη διακοπή του εισπνεόμενου παράγοντα. Η τιμή FA/FI (πλύσιμο) μετά από 30 λεπτά για το σεβοφλουράνιο είναι 0,85. Η τιμή FA/FAO (έκπλυση) μετά από 5 λεπτά είναι 0,15.
Στον άνθρωπο, ποσοστό < 5% του απορροφημένου σεβοφλουρανίου μεταβολίζεται στο ήπαρ, όπου αποφθοριώνεται μέσω του κυτοχρώματος P450(CYP)2E1, με αποτέλεσμα την παραγωγή εξαφθοροϊσοπροπανόλης (HFIP) με απελευθέρωση ανόργανου φθορίου και διοξειδίου του άνθρακα (ή ενός μονοανθρακικού τμήματος). Κατόπιν, η HFIP υφίσταται ταχεία σύζευξη με γλυκουρονικό οξύ και απεκκρίνεται στα ούρα. Η ταχεία και εκτενής πνευμονική αποβολή του σεβοφλουρανίου ελαχιστοποιεί την ποσότητα που είναι διαθέσιμη για μεταβολισμό.
Ο μεταβολισμός του σεβοφλουρανίου ενδέχεται να αυξηθεί από γνωστούς επαγωγείς του CYP2E1 (π.χ. ισονιαζίδη και αλκοόλη), αλλά δεν είναι επαγώγιμος από βαρβιτουρικά.
Παροδικές αυξήσεις των επιπέδων ανόργανου φθορίου στον ορό μπορεί να παρουσιαστούν κατά τη διάρκεια και μετά την αναισθησία με σεβοφλουράνιο. Οι συγκεντρώσεις ανόργανου φθορίου γενικά κορυφώνονται εντός 2 ωρών από το πέρας της αναισθησίας με σεβοφλουράνιο και επανέρχονται εντός 48 ωρών στα προεγχειρητικά επίπεδα.
Φαρμακευτικές πληροφορίες - SOJOURN 100%
Το σεβοφλουράνιο είναι σταθερό όταν φυλάσσεται υπό κανονικές συνθήκες φωτισμού δωματίου. Καμία ευδιάκριτη αποικοδόμηση του σεβοφλουρανίου δεν εμφανίζεται παρουσία ισχυρών οξέων ή θερμότητας. Το σεβοφλουράνιο δεν είναι διαβρωτικό για τον ανοξείδωτο χάλυβα, τον ορείχαλκο, το αλουμίνιο, τον επινικελωμένο ορείχαλκο, τον επιχρωμιωμένο ορείχαλκο ή το κράμα χαλκού-βηρυλλίου. Χημική αποικοδόμηση μπορεί να προκύψει με την έκθεση εισπνεόμενων αναισθητικών σε απορροφητή CO2 εντός του μηχανήματος αναισθησίας. Όταν χρησιμοποιείται με νέους απορροφητές, σύμφωνα με τις οδηγίες, η αποικοδόμηση του σεβοφλουρανίου είναι ελάχιστη και τα προϊόντα αποικοδόμησης είναι μη ανιχνεύσιμα ή μη τοξικά. Η αποικοδόμηση του σεβοφλουρανίου και ο επακόλουθος σχηματισμός προϊόντων της αποικοδόμησης ενισχύονται με αύξηση της θερμοκρασίας του απορροφητή, αποξήρανση του απορροφητή CO2 (ειδικά αυτών που περιέχουν υδροξείδιο του καλίου, π.χ. Baralyme®), αυξημένη συγκέντρωση σεβοφλουρανίου και μειωμένη ροή φρέσκου αερίου. Το σεβοφλουράνιο μπορεί να υποστεί αλκαλική αποικοδόμηση με δύο τρόπους. Ο πρώτος είναι αποτέλεσμα απώλειας υδροφθορίου με σχηματισμό πενταφθοροϊσοπροπανυλο-φθορομεθυλ-αιθέρα (PIFE ή πιο γνωστή ως Ένωση Α). Ο δεύτερος τρόπος αποικοδόμησης του σεβοφλουρανίου προκύπτει μόνο παρουσία αποξηραμένων απορροφητών CΟ2 και οδηγεί σε διάσπαση του σεβοφλουρανίου σε εξαφθοροϊσοπροπανόλη (HFIP) και φορμαλδεΰδη. Η HFIP είναι ανενεργή, μη γονοτοξική, υφίσταται ταχεία γλυκουρονιδίωση, κάθαρση και εμφανίζει συγκρίσιμη τοξικότητα με το σεβοφλουράνιο. Η φορμαλδεΰδη είναι παρούσα κατά τη διάρκεια φυσιολογικών μεταβολικών διεργασιών. Η φορμαλδεΰδη μπορεί να αποικοδομηθεί περαιτέρω σε μεθανόλη και μυρμηκικό άλας κατά την έκθεση σε υπερβολικά αποξηραμένο απορροφητή. Το μυρμηκικό άλας μπορεί να συμβάλει στο σχηματισμό μονοξειδίου του άνθρακα παρουσία υψηλής θερμοκρασίας. Η μεθανόλη μπορεί να αντιδράσει με την ένωση A προς σχηματισμό του μεθοξυπαραγώγου προσθήκης, Ένωσης B. Η Ένωση B μπορεί να υποστεί περαιτέρω απομάκρυνση HF προς σχηματισμό των Ενώσεων C, D και E. Με υπερβολικά αποξηραμένους απορροφητές, ειδικά αυτούς που περιέχουν υδροξείδιο του καλίου (π.χ. Baralyme®), ενδέχεται να προκύψει σχηματισμός φορμαλδεΰδης, μεθανόλης, μονοξειδίου του άνθρακα, Ένωσης Α και ενδεχομένως κάποιων προϊόντων αποικοδόμησής της, Ενώσεων C, D και Ε.
5 χρόνια για κεχριμπαρένιες γυάλινες φιάλες με βιδωτό πώμα.
3 χρόνια για κεχριμπαρένιες γυάλινες φιάλες με ενσωματωμένο προσαρμογέα, κλείσιμο πολλαπλών στοιχείων.
Αφού ανοιχθεί, τα περιεχόμενα της φιάλης θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν εντός 8 εβδομάδων.
Μη φυλάσσετε σε θερμοκρασία μεγαλύτερη των 25°C. Μην ψύχετε. Διατηρείτε το πώμα της φιάλης ερμητικά κλειστό λόγω της πτητικής φύσης του αναισθητικού. Φυλάσσετε τη φιάλη σε όρθια θέση.
Κεχριμπαρένιες φιάλες από γυαλί τύπου III, 250 ml (με ή χωρίς εξωτερική επικάλυψη PVC), με βιδωτό πώμα δύο στοιχείων, κατασκευασμένο από εξωτερικό μαύρο κάλυμμα φαινόλης και εσωτερικό
ημιδιαφανή κώνο χαμηλής πυκνότητας πολυαιθυλενίου. Η συσκευασία διαθέτει δακτύλιο LDPE κίτρινου χρώματος.
Ή
Κεχριμπαρένιες φιάλες από γυαλί τύπου III, 250 ml (χωρίς εξωτερική επικάλυψη PVC), με ενσωματωμένο προσαρμογέα με κλείσιμο πολλαπλών στοιχείων (HDPE, καουτσούκ EPDM, ανοξείδωτο χάλυβα), τοποθετημένο στη φιάλη με συσφικτικό δακτύλιο.
και άλλος χειρισμός
Το σεβοφλουράνιο θα πρέπει να χορηγείται μέσω εξατμιστήρα ειδικά βαθμονομημένου για σεβοφλουράνιο με χρήση βασικού συστήματος πλήρωσης σχεδιασμένου για εξατμιστήρες ειδικούς για σεβοφλουράνιο ή άλλων κατάλληλων συστημάτων πλήρωσης εξατμιστήρων ειδικών για σεβοφλουράνιο.
Όταν χορηγούνται εισπνεόμενα αναισθητικά, οι απορροφητές διοξειδίου του άνθρακα δεν θα πρέπει να αφήνονται να ξηρανθούν εντελώς. Έχει αναφερθεί ότι κάποια αλογονωμένα αναισθητικά αλληλεπιδρούν με ξηρό απορροφητή διοξειδίου του άνθρακα προς σχηματισμό μονοξειδίου του άνθρακα. Ωστόσο, για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος σχηματισμού μονοξειδίου του άνθρακα σε κυκλώματα αναπνοής και η πιθανότητα αυξημένων επιπέδων καρβοξυαιμοσφαιρίνης, οι απορροφητές CO2 δεν θα πρέπει να αφήνονται να ξηρανθούν πλήρως. Υπήρξαν σπάνιες περιπτώσεις υπερβολικής παραγωγής θερμότητας, καπνού και φωτιάς στο μηχάνημα αναισθησίας όταν το σεβοφλουράνιο χρησιμοποιήθηκε σε συνδυασμό με αποξηραμένο (εντελώς ξηρό) απορροφητή CO2. Εάν υπάρχει η υποψία ότι ο απορροφητής CO2 έχει αποξηρανθεί, θα πρέπει να αντικατασταθεί. Έχει βρεθεί ότι το σεβοφλουράνιο υφίσταται αποικοδόμηση παρουσία οξέων ισχυρών κατά Lewis που ενδέχεται να σχηματιστούν σε μεταλλικές ή γυάλινες επιφάνειες υπό αντίξοες συνθήκες, και θα πρέπει να αποφεύγεται η χρήση εξατμιστήρων που περιέχουν τέτοια ισχυρά κατά Lewis οξέα, ή στους οποίους αυτά μπορούν να σχηματιστούν υπό συνθήκες κανονικής χρήσης. Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο φιάλες χωρίς διαπεραστική οσμή.
Σε περίπτωση που μια μερικώς χρησιμοποιημένη φιάλη παραμένει στο τέλος της διαδικασίας, τα περιεχόμενα μπορεί να χρησιμοποιηθούν για χρονική περίοδο έως και 8 εβδομάδων.
Κάθε αχρησιμοποίητο φαρμακευτικό προϊόν ή υπόλειμμα πρέπει να απορρίπτεται σύμφωνα με τις κατά τόπους ισχύουσες σχετικές διατάξεις.