VOLTAROL ACTI-GO® C.TAB 25MG/TAB

Αντιμετώπιση επώδυνων καταστάσεων όπως κεφαλαλγίες, οδονταλγίες, δυσμηνόρροια, ρευματικοί πόνοι, μυαλγίες, αρθραλγίες, χαμηλή οσφυαλγία.

Δοσολογία

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορούν να ελαχιστοποιηθούν χρησιμοποιώντας τη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση για το συντομότερο χρονικό διάστημα που απαιτείται για τον έλεγχο των συμπτωμάτων (βλ. παράγραφο 4.4).

Ενήλικες και έφηβοι ηλικίας 14 ετών και άνω

Αρχικά 1 δισκίο, κατόπιν, εάν είναι απαραίτητο, 1 δισκίο κάθε 4 έως 6 ώρες. Δεν θα πρέπει να λαμβάνονται περισσότερα από 3 δισκία (75 mg) το 24ωρο.

Το Voltarol Acti-Go μπορεί να χρησιμοποιηθεί για χρονικό διάστημα μέχρι 5 ημερών. Το συνολικό ισοζύγιο κινδύνου-οφέλους θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη όταν τα συμπτώματα δεν βελτιώνονται ή επιδεινώνονται.

Ειδικοί πληθυσμοί

Παιδιά και έφηβοι κάτω των 14 ετών

Το Voltarol Acti-Go δεν συνιστάται για χρήση σε παιδιά και εφήβους κάτω των 14 ετών.

Ηλικιωμένοι άνω των 65 ετών

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με ιδιαίτερη προσοχή στους ηλικιωμένους ασθενείς, οι οποίοι είναι γενικά πιο επιρρεπείς σε ανεπιθύμητες ενέργειες. Ιδιαίτερα, συνιστάται η χρήση της χαμηλότερης αποτελεσματικής δόσης σε ηλικιωμένους που είναι εξασθενημένοι ή χαμηλού σωματικού βάρους (βλ. παράγραφο 4.4) και οι ασθενείς να παρακολουθούνται για γαστρεντερική αιμορραγία κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ΜΣΑΦ.

Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια

Το Voltarol Acti-Go αντενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (GFR <15 mL/min/1.73m²) (βλ. παράγραφο 4.3).

Δεν έχουν πραγματοποιηθεί ειδικές μελέτες σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Συνεπώς, δεν μπορεί να γίνει καμία συγκεκριμένη πρόταση για τη ρύθμιση της δόσης. Συνιστάται προσοχή κατά τη χορήγηση του Voltarol Acti-Go σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια νεφρική ανεπάρκεια (βλ. παράγραφο 4.4).

Ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια

Το Voltarol Acti-Go αντενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια (βλ. παράγραφο 4.3).

Δεν έχουν πραγματοποιηθεί ειδικές μελέτες σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια. Συνεπώς, δεν μπορεί να γίνει καμία συγκεκριμένη πρόταση για τη ρύθμιση της δόσης. Συνιστάται προσοχή κατά τη χορήγηση του Voltarol Acti-Go σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια ηπατική ανεπάρκεια (βλ. παράγραφο 4.4).

Τρόπος χορήγησης

Τα δισκία πρέπει να καταπίνονται ολόκληρα με ένα ποτήρι νερό. Τα δισκία πρέπει να λαμβάνονται μαζί ή μετά το φαγητό. Να μην τεμαχίζονται ή μασώνται.

Μόνο για χορήγηση από το στόμα.

Να μην υπερβαίνεται η συνιστώμενη δόση. Η μέγιστη ημερήσια δόση είναι 75 mg.

• Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1.

• Ενεργό έλκος του γαστρεντερικού, αιμορραγίες ή διάτρηση.

• Ιστορικό γαστρεντερικής αιμορραγίας ή διάτρησης που σχετίζεται με προηγούμενη θεραπεία με ΜΣΑΦ.

• Ενεργό γαστρικό έλκος ή ιστορικό υποτροπιάζοντος γαστρικού έλκους/αιμορραγίας (δύο ή περισσότερα διακριτά επεισόδια αποδεδειγμένου έλκους ή αιμορραγίας).

• Τελευταίο τρίμηνο κύησης (βλ. παράγραφο 4.6).

• Σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια (βλ. παραγράφους 4.2 και 4.4).

• Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (GFR <15 mL/min/1,73 m²) (βλ. παραγράφους 4.2 και 4.4).

• Εγκατεστημένη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (κατηγορίας II-IV κατά ΝΥΗΑ), ισχαιμική καρδιοπάθεια, περιφερική αρτηριακή νόσος και/ή νόσος των αγγείων του εγκεφάλου.

• Όπως και άλλα ΜΣΑΦ, η δικλοφαινάκη αντενδείκνυται σε ασθενείς στους οποίους κρίσεις άσθματος, αγγειοοίδημα, κνίδωση ή οξεία ρινίτιδα επάγονται από ιβουπροφαίνη, ακετυλοσαλικυλικό οξύ ή άλλα ΜΣΑΦ.

Γενικά

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορούν να ελαχιστοποιηθούν χρησιμοποιώντας τη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση για το συντομότερο χρονικό διάστημα που απαιτείται για τον έλεγχο των συμπτωμάτων (βλ. παράγραφο 4.2 και κινδύνους από το γαστρεντερικό και το καρδιαγγειακό σύστημα πιο κάτω).

Η ταυτόχρονη χρήση της δικλοφαινάκης με συστηματικά ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένων των εκλεκτικών αναστολέων της κυκλοοξυγενάσης-2, θα πρέπει να αποφεύγεται, λόγω του ενδεχόμενου επιπρόσθετων ανεπιθύμητων ενεργειών.

Ιδιαίτερη προσοχή συνιστάται για τους ηλικιωμένους ασθενείς. Ιδιαίτερα, συνιστάται η χρήση της χαμηλότερης αποτελεσματικής δόσης σε ηλικιωμένους που είναι εξασθενημένοι ή χαμηλού σωματικού βάρους.

Όπως συμβαίνει με άλλα ΜΣΑΦ, αλλεργικές αντιδράσεις, περιλαμβανομένων των αναφυλακτικών/αναφυλακτοειδών αντιδράσεων, μπορεί να παρατηρηθούν σε σπάνιες περιπτώσεις με τη χορήγηση δικλοφαινάκης χωρίς προηγούμενη έκθεση στο φάρμακο. Οι αντιδράσεις υπερευαισθησίας ενδέχεται επίσης να εξελιχθούν σε σύνδρομο Κούνη, μια σοβαρή αλλεργική αντίδραση που μπορεί να προκαλέσει έμφραγμα του μυοκαρδίου. Τα συμπτώματα των εν λόγω αντιδράσεων μπορεί να περιλαμβάνουν πόνο στον θώρακα που σχετίζεται με αλλεργική αντίδραση στη δικλοφαινάκη.

Όπως άλλα ΜΣΑΦ, η δικλοφαινάκη μπορεί να εμποδίσει την εμφάνιση των συμπτωμάτων μιας λοίμωξης, λόγω των φαρμακοδυναμικών ιδιοτήτων της.

Τα επικαλυμμένα δισκία Voltarol Acti-Go 25 mg περιέχουν σακχαρόζη και γι’ αυτόν τον λόγο οι ασθενείς με σπάνια κληρονομικά προβλήματα δυσανεξίας στη φρουκτόζη, κακή απορρόφηση γλυκόζης/γαλακτόζης ή ανεπάρκεια σουκράσης/ισομαλτάσης δεν πρέπει να πάρουν αυτό το φάρμακο. Επίσης, το φάρμακο αυτό περιέχει λιγότερο από 1 mmol νατρίου (23 mg) ανά δισκίο και ως εκ τούτου θεωρείται ως «ελεύθερο νατρίου».

Για την ένδειξη της κεφαλαλγίας σε βραχυχρόνια θεραπεία

Η παρατεταμένη χρήση οποιουδήποτε τύπου αναλγητικού για κεφαλαλγίες μπορεί να τις χειροτερεύσει. Εάν υπάρχει υποψία ή παρουσιαστεί ανάλογη κατάσταση, θα πρέπει να ζητηθεί ιατρική συμβουλή και να διακοπεί η θεραπεία. Η διάγνωση της κεφαλαλγίας από κατάχρηση αναλγητικών θα πρέπει να θεωρηθεί πιθανή σε ασθενείς που παρουσιάζουν συχνούς ή καθημερινούς πονοκεφάλους, παρά τη συχνή χρήση αναλγητικών (ή εξαιτίας αυτής).

Γαστρεντερικές επιδράσεις

Γαστρεντερική αιμορραγία, έλκος ή διάτρηση, τα οποία μπορεί να αποβούν μοιραία, έχουν αναφερθεί με όλα τα ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης, και μπορεί να εμφανιστούν οποιαδήποτε στιγμή κατά τη θεραπεία, με ή χωρίς προειδοποιητικά συμπτώματα ή προηγούμενο ιστορικό σοβαρών γαστρεντερικών συμβάντων. Αυτά έχουν, γενικά, μεγαλύτερες επιπτώσεις στους ηλικιωμένους. Εάν εμφανιστεί γαστρεντερική αιμορραγία ή έλκος σε ασθενείς που λαμβάνουν δικλοφαινάκη, πρέπει να διακοπεί η λήψη του φαρμάκου.

Όπως με όλα τα ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης, στενή ιατρική παρακολούθηση και ιδιαίτερη προσοχή απαιτούνται όταν χορηγείται η δικλοφαινάκη σε ασθενείς με συμπτώματα γαστρεντερικών διαταραχών ή με ιστορικό που υποδηλώνει γαστρικό ή εντερικό έλκος, αιμορραγία ή διάτρηση (βλ. παράγραφο 4.8). Ο κίνδυνος γαστρεντερικής αιμορραγίας είναι υψηλότερος με αυξημένες δόσεις ΜΣΑΦ, καθώς και σε ασθενείς με ιστορικό έλκους (ειδικά εάν υπήρξε επιπλοκή με αιμορραγία ή διάτρηση). Οι ηλικιωμένοι έχουν αυξημένη συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών από τα ΜΣΑΦ, ιδιαίτερα γαστρεντερική αιμορραγία και διάτρηση, που μπορεί να είναι θανατηφόρες.

Για να μειωθεί ο κίνδυνος της τοξικότητας από το γαστρεντερικό σε ασθενείς με ιστορικό έλκους, ειδικά εάν εμπλέκεται αιμορραγία ή διάτρηση, και σε ηλικιωμένους, η θεραπεία πρέπει να ξεκινά και να διατηρείται στη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση.

Θεραπεία συνδυασμού με προστατευτικούς παράγοντες (π.χ. αναστολείς της αντλίας πρωτονίων ή μισοπροστόλη) θα πρέπει να αξιολογείται για τους ασθενείς αυτούς, όπως και για τους ασθενείς στους οποίους απαιτείται ταυτόχρονη χρήση φαρμακευτικών προϊόντων που περιέχουν χαμηλή δόση ακετυλοσαλικυλικού οξέος ή άλλων φαρμακευτικών προϊόντων που πιθανόν να αυξήσουν τους κινδύνους από το γαστρεντερικό.

Οι ασθενείς με ιστορικό τοξικότητας από το γαστρεντερικό, και ιδιαίτερα οι ηλικιωμένοι, θα πρέπει να αναφέρουν οποιαδήποτε ασυνήθιστα συμπτώματα (ειδικά αιμορραγία από το γαστρεντερικό).

Προσοχή απαιτείται σε ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα φάρμακα που μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο εξέλκωσης ή αιμορραγίας όπως τα συστηματικά κορτικοστεροειδή, τα αντιθρομβωτικά, οι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες ή οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (βλ. παράγραφο 4.5).

Στενή ιατρική παρακολούθηση και προσοχή απαιτείται, επίσης, σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα ή νόσο του Crohn, λόγω της πιθανότητας παρόξυνσης της κατάστασής τους (βλ. παράγραφο 4.8).

Τα ΜΣΑΦ, περιλαμβανομένης της δικλοφαινάκης, σχετίζονται ενδεχομένως με αυξημένο κίνδυνο διαρροής γαστρεντερικής αναστόμωσης. Σε περίπτωση χορήγησης δικλοφαινάκης μετά από γαστρεντερική επέμβαση, συνιστάται στενή ιατρική παρακολούθηση και ιδιαίτερη προσοχή.

Ηπατοχολικές επιδράσεις

Στενή ιατρική παρακολούθηση απαιτείται, όταν χορηγείται δικλοφαινάκη σε ασθενείς με επιβαρυμένη ηπατική λειτουργία, λόγω της πιθανότητας όξυνσης της κατάστασής τους.

Όπως και με άλλα ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης, οι τιμές ενός ή περισσοτέρων ηπατικών ενζύμων μπορεί να αυξηθούν. Κατά τη διάρκεια της παρατεταμένης θεραπείας με δικλοφαινάκη, ενδείκνυται ως μέτρο προφύλαξης η τακτική παρακολούθηση της ηπατικής λειτουργίας. Η δικλοφαινάκη θα πρέπει να διακοπεί, εάν οι δοκιμασίες της μη φυσιολογικής ηπατικής λειτουργίας εμμένουν ή επιδεινωθούν, αναπτυχθούν σημεία ή συμπτώματα σχετικά με ηπατική νόσο ή εμφανισθούν άλλες εκδηλώσεις (π.χ. ηωσινοφιλία, εξάνθημα). Ηπατίτιδα μπορεί να εμφανισθεί με τη χρήση δικλοφαινάκης, χωρίς πρόδρομα συμπτώματα.

Σε ασθενείς με ηπατική πορφυρία συνιστάται ιδιαίτερη προσοχή στη χορήγηση δικλοφαινάκης, καθώς μπορεί να προκληθεί παρόξυνση της νόσου.

Επιδράσεις στους νεφρούς

Λόγω των αναφορών για κατακράτηση υγρών και οίδημα σε θεραπείες με ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με επιβάρυνση της καρδιακής ή νεφρικής λειτουργίας, ιστορικό υπέρτασης, στους ηλικιωμένους, σε ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα θεραπεία με διουρητικά ή με φαρμακευτικά προϊόντα που επηρεάζουν σημαντικά τη νεφρική λειτουργία, καθώς και σε εκείνους τους ασθενείς που εμφανίζουν σημαντική απώλεια υγρών από οποιαδήποτε αιτία, π.χ. πριν ή μετά από ένα μείζον χειρουργείο (βλ. παράγραφο 4.3). Ως μέτρο προφύλαξης συνιστάται ο έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας, όταν χρησιμοποιείται η

δικλοφαινάκη σε αυτές τις περιπτώσεις. Η διακοπή της θεραπείας συνήθως ακολουθείται από την επαναφορά στην κατάσταση πριν τη θεραπευτική αγωγή.

Δερματικές επιδράσεις

Σοβαρές δερματικές αντιδράσεις (κάποιες από τις οποίες μπορεί να είναι θανατηφόρες), όπως η αποφολιδωτική δερματίτιδα, το σύνδρομο Stevens-Johnson και η τοξική επιδερμική νεκρόλυση, έχουν πολύ σπάνια αναφερθεί με τη χρήση ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης (βλ. παράγραφο 4.8). Οι ασθενείς φαίνεται να είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο στην αρχή της αγωγής και η έναρξη της αντίδρασης εμφανίζεται, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, στον πρώτο μήνα της αγωγής. Η δικλοφαινάκη θα πρέπει να διακόπτεται με την πρώτη εμφάνιση δερματικού εξανθήματος, αλλοιώσεων του βλεννογόνου ή άλλων σημείων υπερευαισθησίας.

Καρδιαγγειακές και αγγειοεγκεφαλικές επιδράσεις

Η θεραπεία με Voltarol Acti-Go γενικά δεν συνιστάται σε ασθενείς με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο (συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, εγκατεστημένη ισχαιμική καρδιοπάθεια, περιφερική αρτηριακή νόσο) ή μη ρυθμισμένη υπέρταση. Σε ασθενείς με σημαντικούς παράγοντες κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακών επεισοδίων (π.χ. υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, σακχαρώδης διαβήτης, κάπνισμα) θα πρέπει να χορηγείται η δικλοφαινάκη μετά από προσεκτική εξέταση.

Επειδή οι καρδιαγγειακοί κίνδυνοι της δικλοφαινάκης ενδέχεται να αυξάνονται με τη δοσολογία και τη διάρκεια της έκθεσης, θα πρέπει να χρησιμοποιείται η χαμηλότερη αποτελεσματική ημερήσια δόση για το συντομότερο δυνατό χρονικό διάστημα. Οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται να ζητήσουν περαιτέρω ιατρική συμβουλή εάν τα συμπτώματα επιμείνουν ή δεν βελτιωθούν με τη συνιστώμενη διάρκεια θεραπείας.

Κλινική μελέτη και επιδημιολογικά στοιχεία υποδεικνύουν αυξημένο κίνδυνο αρτηριακών θρομβωτικών περιστατικών (για παράδειγμα έμφραγμα του μυοκαρδίου ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) σε συσχέτιση με τη χρήση δικλοφαινάκης, ιδιαίτερα σε υψηλές δόσεις (150 mg ημερησίως) και για μεγάλο χρονικό διάστημα (βλ. παράγραφο 4.3).

Ασθενείς με μη ρυθμισμένη υπέρταση, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, εγκατεστημένη ισχαιμική καρδιακή νόσο, περιφερική αρτηριακή νόσο και/ή αγγειοεγκεφαλική νόσο πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία με δικλοφαινάκη με προσοχή και μόνο σε δόσεις ≤ 100 mg ημερησίως, όταν η θεραπεία συνεχίζεται για περισσότερο από 4 εβδομάδες.

Οι ασθενείς θα πρέπει να είναι σε εγρήγορση στα σημεία και τα συμπτώματα σοβαρών θρομβωτικών επεισοδίων (π.χ. πόνος στο στήθος, δύσπνοια, αδυναμία, αδυναμία λόγου), τα οποία μπορεί να συμβούν χωρίς προειδοποιητικά συμπτώματα. Οι ασθενείς θα πρέπει να λάβουν οδηγίες να επικοινωνήσουν άμεσα με γιατρό σε περίπτωση ενός τέτοιου γεγονότος.

Αιματολογικές επιδράσεις

Σε παρατεταμένη αγωγή με δικλοφαινάκη συνιστάται αιματολογικός έλεγχος, όπως και με άλλα ΜΣΑΦ.

Επίσης, όπως και άλλα ΜΣΑΦ, η δικλοφαινάκη μπορεί προσωρινά να αναστείλει τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων. Ασθενείς με προβλήματα στην αιμόσταση θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά.

Αναπνευστικές επιδράσεις (προϋπάρχον άσθμα)

Σε ασθενείς με άσθμα, εποχική αλλεργική ρινίτιδα, οίδημα του ρινικού βλεννογόνου (π.χ. ρινικοί πολύποδες), χρόνιες αναστρέψιμες πνευμονοπάθειες ή χρόνιες λοιμώξεις της αναπνευστικής οδού (ειδικά εάν σχετίζονται με συμπτώματα αλλεργικής ρινίτιδας), οι αντιδράσεις σε ΜΣΑΦ, όπως παροξύνσεις του άσθματος (δυσανεξία στα αναλγητικά/άσθμα προκαλούμενο από αναλγητικά), οίδημα Quincke ή κνίδωση είναι πιο συχνές απ’ ό,τι σε άλλους ασθενείς. Γι’ αυτόν τον λόγο,

απαιτείται ειδική προφύλαξη σε αυτούς τους ασθενείς. Αυτό πρέπει να εφαρμόζεται επίσης και σε ασθενείς που είναι αλλεργικοί σε άλλες ουσίες, π.χ. με δερματικές αντιδράσεις, κνησμό και κνίδωση.

Όπως συμβαίνει και με άλλα φάρμακα τα οποία αναστέλλουν την ενεργότητα της κυκλοοξυγενάσης, η καλιούχος δικλοφαινάκη και άλλα ΜΣΑΦ μπορεί να προκαλέσουν βρογχόσπασμο, όταν χορηγηθούν σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα ή ιστορικό βρογχικού άσθματος.

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (SLE) και νόσος του συνδετικού ιστού

Σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (SLE) και μικτή νόσο του συνδετικού ιστού είναι δυνατό να αυξηθεί ο κίνδυνος άσηπτης μηνιγγίτιδας (βλ. παράγραφο 4.8).

Οι παρακάτω αλληλεπιδράσεις περιλαμβάνουν αυτές που παρατηρήθηκαν με τα γαστροανθεκτικά δισκία και/ή με άλλες φαρμακοτεχνικές μορφές της δικλοφαινάκης.

Λίθιο

Εάν χρησιμοποιείται ταυτόχρονα, η δικλοφαινάκη μπορεί να αυξήσει τις συγκεντρώσεις του λιθίου στο πλάσμα του αίματος. Συνιστάται παρακολούθηση των επιπέδων λιθίου στο πλάσμα του αίματος.

Διουρητικά και αντιυπερτασικοί παράγοντες

Όπως και με άλλα ΜΣΑΦ, η ταυτόχρονη χρήση της δικλοφαινάκης με διουρητικά ή αντιυπερτασικούς παράγοντες (π.χ. β-αναστολείς, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ)) μπορεί να προκαλέσει μείωση στην αντιυπερτασική τους δράση. Γι’ αυτόν τον λόγο, ο συνδυασμός τους πρέπει να χορηγείται με προσοχή και οι ασθενείς, ιδιαίτερα οι ηλικιωμένοι, πρέπει να ελέγχουν τακτικά την αρτηριακή τους πίεση. Επίσης, οι ασθενείς θα πρέπει να είναι επαρκώς ενυδατωμένοι και να δίνεται προσοχή στην παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας μετά την έναρξη της αγωγής συγχορήγησης και κατόπιν περιοδικά, ειδικά για τα διουρητικά και τους α-ΜΕΑ, λόγω του αυξημένου κινδύνου για νεφροτοξικότητα (βλ. παράγραφο 4.4).

Άλλα ΜΣΑΦ και κορτικοστεροειδή

Ταυτόχρονη χορήγηση της δικλοφαινάκης με άλλα συστηματικά ΜΣΑΦ ή κορτικοστεροειδή μπορεί να αυξήσει τη συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών στο γαστρεντερικό (βλ. παράγραφο 4.4).

Αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες

Συνιστάται προσοχή, καθώς η ταυτόχρονη χορήγηση θα μπορούσε να αυξήσει τον κίνδυνο αιμορραγίας. Μολονότι οι κλινικές μελέτες δεν φαίνεται να υποδεικνύουν ότι η δικλοφαινάκη επηρεάζει τη δράση των αντιπηκτικών, υπάρχουν αναφορές αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας σε ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα δικλοφαινάκη και αντιπηκτικά. Ως εκ τούτου, συνιστάται στενή παρακολούθηση των ασθενών αυτών.

Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης

Ταυτόχρονη χορήγηση συστηματικών ΜΣΑΦ και εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης της σεροτονίνης μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αιμορραγίας από το γαστρεντερικό (βλ. παράγραφο 4.4).

Αντιδιαβητικά

Κλινικές μελέτες έδειξαν ότι η δικλοφαινάκη μπορεί να χορηγηθεί μαζί με από του στόματος αντιδιαβητικούς παράγοντες, χωρίς να επηρεάζει τα κλινικά τους αποτελέσματα. Εντούτοις, υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές τόσο υπογλυκαιμικών όσο και υπεργλυκαιμικών δράσεων που κατέστησαν αναγκαίες αλλαγές στη δοσολογία των αντιδιαβητικών παραγόντων κατά τη διάρκεια της αγωγής με δικλοφαινάκη. Για τον λόγο αυτό, συνιστάται έλεγχος των επιπέδων της γλυκόζης στο αίμα κατά τη διάρκεια της συγχορηγούμενης αγωγής, ως μέτρο προφύλαξης.

Υπήρξαν επίσης μεμονωμένες αναφορές μεταβολικής οξέωσης όταν η δικλοφαινάκη συγχορηγήθηκε με μετφορμίνη, ιδιαίτερα σε ασθενείς με προϋπάρχουσα νεφρική δυσλειτουργία.

Μεθοτρεξάτη

Η δικλοφαινάκη μπορεί να παρεμποδίσει τη σωληναριακή κάθαρση της μεθοτρεξάτης, αυξάνοντας με αυτόν τον τρόπο τα επίπεδά της. Συνιστάται προσοχή, όταν τα ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης, χορηγούνται σε χρονικό διάστημα μικρότερο των 24 ωρών, πριν ή μετά την αγωγή με μεθοτρεξάτη, καθώς οι συγκεντρώσεις της μεθοτρεξάτης στο αίμα μπορεί να αυξηθούν, αυξάνοντας και την τοξικότητα της ουσίας.

Κυκλοσπορίνη

Η δικλοφαινάκη, όπως και άλλα ΜΣΑΦ, μπορεί να αυξήσουν τη νεφροτοξικότητα της κυκλοσπορίνης, λόγω της δράσης τους στις προσταγλανδίνες των νεφρών. Στην περίπτωση αυτή, θα πρέπει να χορηγείται σε δόσεις χαμηλότερες από αυτές που θα χρησιμοποιούνταν σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν κυκλοσπορίνη.

Tacrolimus

Η δικλοφαινάκη, όπως και άλλα ΜΣΑΦ, μπορεί να αυξήσουν τη νεφροτοξικότητα του tacrolimus, λόγω των δράσεων των ΜΣΑΦ και του αναστολέα καλσινευρίνης στις προσταγλανδίνες των νεφρών.

Φάρμακα γνωστά για την πρόκληση υπερκαλιαιμίας

Η ταυτόχρονη θεραπεία με καλιοσυντηρητικά διουρητικά, κυκλοσπορίνη, tacrolimus ή τριμεθοπρίμη μπορεί να σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα καλίου στον ορό και θα πρέπει, συνεπώς, αυτό να παρακολουθείται συχνά (βλ. παράγραφο 4.4).

Αντιβακτηριακοί παράγοντες - ανάλογα κινολόνης

Υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές σπασμών που μπορεί να αποδοθούν στην ταυτόχρονη χορήγηση κινολονών και ΜΣΑΦ.

Φαινυτοΐνη

Συνιστάται η παρακολούθηση των συγκεντρώσεων της φαινυτοΐνης στο πλάσμα, όταν η φαινυτοΐνη χρησιμοποιείται ταυτόχρονα με τη δικλοφαινάκη, λόγω μιας αναμενόμενης αύξησης της έκθεσης στη φαινυτοΐνη.

Χολεστιπόλη και χολεστυραμίνη

Οι παράγοντες αυτοί μπορεί να προκαλέσουν καθυστέρηση ή μείωση στην απορρόφηση της δικλοφαινάκης. Για τον λόγο αυτό, συνιστάται η χορήγηση δικλοφαινάκης το λιγότερο μία ώρα πριν ή 4 ως 6 ώρες μετά τη χορήγηση χολεστιπόλης ή χολεστυραμίνης.

Αναστολείς του κυτοχρώματος CYP2C9

Πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή, όταν η δικλοφαινάκη χορηγείται ταυτόχρονα με αναστολείς του κυτοχρώματος CYP2C9 (όπως η σουλφινπυραζόνη και η βορικοναζόλη), καθώς αυτό θα μπορούσε να έχει ως αποτέλεσμα μία σημαντική αύξηση ως προς τις μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα και την έκθεση στη δικλοφαινάκη, εξαιτίας παρεμπόδισης του μεταβολισμού της δικλοφαινάκης.

Καρδιακοί γλυκοσίδες

Συγχορήγηση καρδιακών γλυκοσιδών και ΜΣΑΦ είναι δυνατό να επιδεινώσει προϋπάρχουσα καρδιακή ανεπάρκεια, να μειώσει τον ρυθμό σπειραματικής διήθησης και να αυξήσει τα επίπεδα γλυκοσιδών στο πλάσμα.

Διγοξίνη

Εάν χρησιμοποιείται ταυτόχρονα, η δικλοφαινάκη μπορεί να αυξήσει τις συγκεντρώσεις της διγοξίνης στο πλάσμα του αίματος. Συνιστάται παρακολούθηση των επιπέδων διγοξίνης στο πλάσμα του αίματος.

Μιφεπριστόνη

Τα ΜΣΑΦ δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για χρονικό διάστημα 8-12 ημερών μετά τη χορήγηση μιφεπριστόνης, καθώς είναι δυνατό να μειώσουν τη δράση της.

Κύηση

Η αναστολή της σύνθεσης προσταγλανδινών μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την εγκυμοσύνη και/ή την εμβρυϊκή ανάπτυξη. Δεδομένα από επιδημιολογικές μελέτες καταδεικνύουν αυξημένο κίνδυνο αποβολής, καρδιακών δυσπλασιών και γαστροσχιστίας, μετά τη χρήση αναστολέα της σύνθεσης προσταγλανδινών στην αρχή της εγκυμοσύνης. Ο απόλυτος κίνδυνος καρδιακών δυσπλασιών αυξήθηκε από λιγότερο από 1% σε περίπου 1,5%.

Ο κίνδυνος πιστεύεται ότι αυξάνει με τη δόση και τη διάρκεια της θεραπείας. Σε ζώα, η χορήγηση αναστολέα της σύνθεσης προσταγλανδινών έχει ως αποτέλεσμα την προ- και μετα-εμφυτευτική απώλεια και τον εμβρυϊκό θάνατο.

Επιπρόσθετα, αυξημένη εμφάνιση διαφόρων δυσπλασιών, συμπεριλαμβανομένων των καρδιαγγειακών έχει αναφερθεί σε ζώα στα οποία χορηγήθηκε αναστολέας της σύνθεσης προσταγλανδινών κατά την οργανογένεση. Από την 20^ή εβδομάδα της κύησης και έπειτα, η χρήση δικλοφαινάκης μπορεί να προκαλέσει ολιγοϋδράμνιο λόγω νεφρικής δυσλειτουργίας του εμβρύου. Αυτό μπορεί να συμβεί λίγο μετά την έναρξη της θεραπείας και είναι συνήθως αναστρέψιμο με τη διακοπή της χορήγησης. Επιπλέον, υπήρξαν αναφορές στένωσης του αρτηριακού πόρου μετά από θεραπεία στο δεύτερο τρίμηνο, οι περισσότερες από τις οποίες υποχώρησαν μετά τη διακοπή της θεραπείας. Επομένως, κατά το πρώτο και δεύτερο τρίμηνο της κύησης, η δικλοφαινάκη δεν πρέπει να χορηγείται, εκτός εάν είναι απολύτως απαραίτητο. Αν η δικλοφαινάκη χρησιμοποιείται από γυναίκα που προσπαθεί να συλλάβει ή κατά το πρώτο και δεύτερο τρίμηνο της κύησης, η δόση πρέπει να διατηρείται όσο το δυνατό χαμηλή και η διάρκεια της θεραπείας όσο το δυνατό σύντομη. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η προγεννητική παρακολούθηση για ολιγοϋδράμνιο και στένωση του αρτηριακού πόρου μετά από έκθεση στη δικλοφαινάκη για αρκετές ημέρες από την 20^ή εβδομάδα κύησης και μετά. Η δικλοφαινάκη θα πρέπει να διακόπτεται εάν εντοπιστεί ολιγοϋδράμνιο ή στένωση του αρτηριακού πόρου.

Κατά το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, όλοι οι αναστολείς της σύνθεσης προσταγλανδινών μπορεί να προκαλέσουν:

στο έμβρυο:

• καρδιοπνευμονική τοξικότητα (πρόωρη στένωση/σύγκλειση του αρτηριακού πόρου και πνευμονική υπέρταση)

• νεφρική δυσλειτουργία (βλ. παραπάνω)

  στη μητέρα και το νεογνό, κατά το τέλος της εγκυμοσύνης:

• πιθανή επιμήκυνση του χρόνου αιμορραγίας, μια αντιπηκτική δράση που μπορεί να παρατηρηθεί ακόμα και σε πολύ μικρές δόσεις

• παρεμπόδιση των συσπάσεων της μήτρας, με αποτέλεσμα τον καθυστερημένο ή παρατεταμένο τοκετό.

Συνεπώς, η δικλοφαινάκη αντενδείκνυται κατά το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης

Θηλασμός

Όπως και άλλα ΜΣΑΦ, η δικλοφαινάκη περνά στο μητρικό γάλα σε μικρές ποσότητες. Γι’ αυτόν τον λόγο η δικλοφαινάκη δεν θα πρέπει να λαμβάνεται κατά τη διάρκεια της γαλουχίας, ώστε να αποφευχθούν ανεπιθύμητες δράσεις στο νεογνό.

Γονιμότητα

Όπως και με άλλα ΜΣΑΦ, η χρήση δικλοφαινάκης μπορεί να μειώσει τη γονιμότητα στη γυναίκα και δεν συνιστάται σε γυναίκες που προσπαθούν να συλλάβουν. Σε γυναίκες που αντιμετωπίζουν δυσκολίες σύλληψης ή που ελέγχονται για υπογονιμότητα, θα πρέπει να αξιολογείται το ενδεχόμενο διακοπής της χορήγησης δικλοφαινάκης.

ν

Ασθενείς που εμφανίζουν διαταραχές της οράσεως, ίλιγγο, ζάλη, υπνηλία και άλλες διαταραχές από το ΚΝΣ, ενώ λαμβάνουν δικλοφαινάκη, δεν πρέπει να οδηγούν ή να χειρίζονται μηχανήματα.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες κατατάσσονται παρακάτω ανά κατηγορία οργανικού συστήματος (MedDRA) και συχνότητας. Οι συχνότητες ορίζονται, ακολουθώντας την παρακάτω συνθήκη (οι πιο συχνές πρώτα): πολύ συχνές (≥ 1/10), συχνές (≥ 1/100, < 1/10), όχι συχνές (≥ 1/1.000, < 1/100), σπάνιες (≥ 1/10.000, < 1/1.000), πολύ σπάνιες (< 1/10.000), μη γνωστής συχνότητας (δεν μπορεί να εκτιμηθεί με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα).

Σε κάθε κατηγορία συχνότητας, οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρατίθενται κατά φθίνουσα σειρά σοβαρότητας.

Ο παρακάτω πίνακας περιλαμβάνει αναφορές ανεπιθύμητων ενεργειών σε βραχυχρόνια ή μακροχρόνια χορήγηση.

Διαταραχές του αίματος και του λεμφικού συστήματος

Πολύ σπάνιες: Θρομβοκυττοπενία, λευκοπενία, αναιμία (συμπεριλαμβανομένης

αιμολυτικής και απλαστικής αναιμίας), ακοκκιοκυτταραιμία

Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος

Σπάνιες: Υπερευαισθησία, συστηματικές αναφυλακτικές και αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις (συμπεριλαμβανομένης υπότασης και καταπληξίας)

Πολύ σπάνιες: Αγγειοοίδημα (συμπεριλαμβανομένου οιδήματος του προσώπου)

Ψυχιατρικές διαταραχές

Πολύ σπάνιες: Αποπροσανατολισμός, κατάθλιψη, αϋπνία, νυχτερινοί εφιάλτες,

ευερεθιστότητα, ψυχωσική διαταραχή

Διαταραχές του νευρικού συστήματος

Συχνές: Κεφαλαλγία, ζάλη

Σπάνιες: Υπνηλία, κόπωση

Πολύ σπάνιες:

Μη γνωστής συχνότητας:

Παραισθησία, επιβάρυνση μνήμης, σπασμοί, ανησυχία, τρόμος, άσηπτη μηνιγγίτιδα, δυσγευσία, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Σύγχυση, ψευδαισθήσεις, διαταραχές αίσθησης, κακουχία

Διαταραχές του οφθαλμού

Πολύ σπάνιες: Μη γνωστής συχνότητας:

Οπτική βλάβη, θάμβος οράσεως, διπλωπία Οπτική νευρίτιδα

Διαταραχές του ωτός και του λαβυρίνθου

Συχνές: Ίλιγγος

Πολύ σπάνιες: Εμβοές, βλάβη της ακοής

Καρδιακές διαταραχές

Όχι συχνές*: Έμφραγμα του μυοκαρδίου, έκπτωση της καρδιακής λειτουργίας, αίσθημα παλμών, πόνος στο στήθος

Μη γνωστής συχνότητας:

Αγγειακές διαταραχές

Σύνδρομο Κούνη

Πολύ σπάνιες: Υπέρταση, υπόταση, αγγειίτιδα Αναπνευστικές, θωρακικές διαταραχές και διαταραχές μεσοθωρακίου Σπάνιες: Άσθμα (συμπεριλαμβανομένης δύσπνοιας)

Πολύ σπάνιες: Πνευμονίτιδα

Γαστρεντερικές διαταραχές

Συχνές: Ναυτία, έμετος, διάρροια, δυσπεψία, κοιλιακό άλγος, μετεωρισμός, μειωμένη όρεξη

Σπάνιες: Γαστρίτιδα, αιμορραγία από το γαστρεντερικό, αιματέμεση, αιμορραγική διάρροια, μέλαινα, γαστρεντερικό έλκος με ή χωρίς αιμορραγία ή διάτρηση, που μπορεί να οδηγήσει σε περιτονίτιδα (τα οποία μερικές φορές μπορεί να είναι θανατηφόρα για τους ηλικιωμένους), γαστρεντερική στένωση

Πολύ σπάνιες: Κολίτιδα, (συμπεριλαμβανομένης αιμορραγικής κολίτιδας,

παροξυσμού της ελκώδους κολίτιδας ή της νόσου του Crohn), δυσκοιλιότητα, στοματίτιδα (συμπεριλαμβανομένης ελκώδους στοματίτιδας), γλωσσίτιδα, οισοφαγική διαταραχή, εντερική διαφραγματική νόσος, παγκρεατίτιδα

Μη γνωστής συχνότητας:

Ηπατοχολικές διαταραχές

Ισχαιμική κολίτιδα

Συχνές: Αύξηση τρανσαμινασών

Σπάνιες: Ηπατίτιδα, ίκτερος, ηπατική διαταραχή

Πολύ σπάνιες: Αιφνίδια ηπατίτιδα, ηπατική νέκρωση ή έκπτωση της ηπατικής

λειτουργίας

Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού

Συχνές: Εξάνθημα

Σπάνιες: Κνίδωση

Πολύ σπάνιες: Πομφολυγώδης δερματίτιδα, έκζεμα, ερύθημα, πολυμορφικό

ερύθημα, σύνδρομο Stevens-Johnson, τοξική επιδερμική νεκρόλυση (σύνδρομο Lyell’s), αποφολιδωτική δερματίτιδα, αλωπεκία, αντιδράσεις φωτοευαισθησίας, πορφύρα, πορφύρα Henoch-Schönlein, κνησμός

Διαταραχές των νεφρών και των ουροφόρων οδών

Πολύ σπάνιες: Οξεία νεφρική ανεπάρκεια, αιματουρία, πρωτεϊνουρία, νεφρωσικό σύνδρομο, διάμεση νεφρίτιδα των ουροφόρων σωληναρίων, νεφρική θηλοειδής νέκρωση

Γενικές διαταραχές και καταστάσεις στη θέση χορήγησης

Σπάνιες: Οίδημα

Διαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος και του μαστού

Πολύ σπάνιες: Στυτική δυσλειτουργία

*Η συχνότητα αντανακλά δεδομένα από μακροχρόνια θεραπεία με υψηλή δόση (150 mg ημερησίως). Η συχνότητα αναμένεται να είναι χαμηλότερη για βραχυχρόνια θεραπεία με χαμηλή δόση (έως 75 mg ημερησίως).

Κλινική μελέτη και επιδημιολογικά στοιχεία υποδεικνύουν αυξημένο κίνδυνο αρτηριακών θρομβωτικών περιστατικών (για παράδειγμα έμφραγμα του μυοκαρδίου ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) σε συσχέτιση με τη χρήση δικλοφαινάκης, ιδιαίτερα σε υψηλές δόσεις (150 mg ημερησίως) και για μεγάλο χρονικό διάστημα (βλ. παραγράφους 4.3 και 4.4).

Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών

Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες στον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων.

Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων Μεσογείων 284

GR-15562 Χολαργός, Αθήνα Τηλ.: + 30 21 32040337

Ιστότοπος: http://www.eof.gr

http://www.kitrinikarta.gr

Συμπτώματα

Δεν υπάρχει ειδική κλινική εικόνα οφειλόμενη σε υπερβολική λήψη δικλοφαινάκης.

Η υπερδοσολογία μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα, όπως κεφαλαλγία, έμετο, αιμορραγία από το γαστρεντερικό, αποπροσανατολισμό, διέγερση, κώμα, υπνηλία, διάρροια, ζάλη, εμβοές, λιποθυμία ή σπασμούς. Σε περίπτωση σημαντικής δηλητηρίασης από το φάρμακο, οξεία έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας και ηπατική βλάβη είναι πιθανές.

Θεραπευτικά μέτρα

Η διαχείριση της οξείας δηλητηρίασης με τα ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης, χαρακτηρίζεται κυρίως από υποστηρικτικά μέτρα και συμπτωματική αγωγή που πρέπει να δίνονται σε επιπλοκές, όπως υπόταση, έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, σπασμούς, γαστρεντερικές διαταραχές και καταστολή του αναπνευστικού.

Ειδικά μέτρα, όπως η πρόκληση διούρησης, η περιτοναϊκή διάλυση ή η αιμοδιήθηση δεν έχουν, πιθανόν, αποτέλεσμα στην απομάκρυνση των ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένης της δικλοφαινάκης, λόγω της υψηλής πρωτεϊνικής σύνδεσης και του εκτεταμένου μεταβολισμού.