LEVONORGESTREL/RICHTER INTRAUT.DE 20MCG/24hrs

Αντισύλληψη.

Θεραπεία της βαριάς καταμήνιας αιµορραγίας. Το Levonorgestrel/Richter μπορεί να είναι ιδιαιτέρως χρήσιμο για γυναίκες με βαριά καταμήνια αιµορραγία που χρήζουν (αναστρέψιμης) αντισύλληψης.

Δοσολογία

Το Levonorgestrel/Richter εισάγεται στην κοιλότητα της μήτρας και είναι αποτελεσματικό για οκτώ χρόνια στην ένδειξη της αντισύλληψης και έχει αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα για 3 χρόνια για την ένδειξη της βαριάς καταμήνιας αιμορραγίας. Επομένως, το Levonorgestrel/Richter θα πρέπει να αφαιρείται ή να αντικαθίσταται μετά από οκτώ χρόνια χρήσης ή νωρίτερα εάν επανέλθει βαριά ή ενοχλητική καταμήνια αιμορραγία.

Εισαγωγή

Συνιστάται έντονα το Levonorgestrel/Richter να εισάγεται μόνο από επαγγελματίες υγείας με εμπειρία στις εισαγωγές IUS ή/και οι οποίοι έχουν λάβει εκπαίδευση στη διαδικασία εισαγωγής του Levonorgestrel/Richter.

Πριν από την εισαγωγή, η ασθενής θα πρέπει να έχει εξεταστεί προσεκτικά προκειμένου να εντοπιστεί οποιαδήποτε αντένδειξη στην εισαγωγή του IUS. Αποκλείστε το ενδεχόμενο εγκυμοσύνης πριν από την εισαγωγή. Εξετάστε την πιθανότητα ωορρηξίας και σύλληψης πριν από τη χρήση αυτού του προϊόντος. Το Levonorgestrel/Richter δεν είναι κατάλληλο για χρήση ως αντισύλληψη μετά τη συνουσία (βλ. παράγραφο 4.3 και παράγραφο 4.4, ενότητα Ιατρική εξέταση).

Αντισύλληψη και βαριά καταμήνια αιμορραγία

Πίνακας 1. Πότε πρέπει να εισαχθεί το Levonorgestrel/Richter σε γυναίκες γόνιμης ηλικίας

• Το Levonorgestrel/Richter θα πρέπει να εισάγεται στην κοιλότητα της μήτρας μέσα σε 7 ημέρες από την έναρξη της εμμηνορρυσίας. Σε αυτήν την περίπτωση το Levonorgestrel/Richter παρέχει αντισυλληπτική προστασία αμέσως μετά την εισαγωγή και δεν απαιτείται εφεδρική μέθοδος αντισύλληψης.

• Εάν η εισαγωγή εντός 7 ημερών από την έναρξη της εμμηνορρυσίας δεν είναι δυνατή ή η γυναίκα δεν έχει τακτική έμμηνο ρύση, το Levonorgestrel/Richter μπορεί να εισαχθεί σε οποιαδήποτε στιγμή του έμμηνου κύκλου, με την προϋπόθεση ότι ο επαγγελματίας υγείας μπορεί να αποκλείσει αξιόπιστα το ενδεχόμενο προηγούμενης σύλληψης. Πάντως, σε αυτή την περίπτωση δεν διασφαλίζεται άμεση αντισυλληπτική προστασία αμέσως μετά την εισαγωγή. Ως εκ τούτου, θα πρέπει να χρησιμοποιείται μια μέθοδος φραγμού ως αντισύλληψη ή η ασθενής θα πρέπει να απέχει από κολπική

• Το Levonorgestrel/Richter μπορεί να εισαχθεί αμέσως, εάν είναι εύλογα βέβαιο ότι η γυναίκα δεν είναι έγκυος.

• Ανάγκη για εφεδρική μέθοδο αντισύλληψης: Εάν έχουν περάσει περισσότερες από 7 ημέρες από την έναρξη της καταμήνιας αιμορραγίας, η γυναίκα θα πρέπει να απέχει από κολπική επαφή ή να χρησιμοποιεί πρόσθετη αντισυλληπτική

Σε περίπτωση δυσκολίας κατά την εισαγωγή ή/και ιδιαίτερου πόνου ή αιμορραγίας κατά τη διάρκεια ή μετά την εισαγωγή, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο διάτρησης και να γίνουν κατάλληλες ενέργειες, όπως κλινική εξέταση και υπερηχογράφημα.

Μετά την εισαγωγή, οι γυναίκες θα πρέπει να επανεξετάζονται μετά από 4 έως 6 εβδομάδες για να ελεγχθούν τα νήματα και να διασφαλιστεί ότι η συσκευή βρίσκεται στη σωστή θέση. Η κλινική εξέταση από μόνη της (συμπεριλαμβανομένου του ελέγχου των νημάτων) μπορεί να μην είναι

επαρκής για να αποκλείσει τη μερική διάτρηση.

Αφαίρεση/αντικατάσταση

Το Levonorgestrel/Richter αφαιρείται τραβώντας απαλά τα νήματα με λαβίδα. Εάν τα νήματα δεν είναι ορατά και στο υπερηχογράφημα βρεθεί ότι το σύστημα βρίσκεται μέσα στην κοιλότητα της μήτρας, μπορεί να αφαιρεθεί με τη χρήση στενής λαβίδας. Αυτό μπορεί να απαιτεί διαστολή του τραχηλικού καναλιού ή χειρουργική παρέμβαση. Μετά την αφαίρεση του Levonorgestrel/Richter, το σύστημα θα πρέπει να εξεταστεί, για να διασφαλιστεί ότι είναι άθικτο.

Κατά τη διάρκεια δύσκολων αφαιρέσεων, έχουν αναφερθεί μεμονωμένες περιπτώσεις κατά τις οποίες ο ορμονικός κύλινδρος μετατοπίζεται πάνω στους πλευρικούς βραχίονες και τους κρύβει μαζί μέσα στο κύλινδρο. Αυτή η κατάσταση δεν απαιτεί περαιτέρω παρέμβαση, εφόσον έχει διασφαλιστεί η πληρότητα του IUS. Οι διογκώσεις των πλευρικών βραχιόνων συνήθως εμποδίζουν την πλήρη απόσπαση του κυλίνδρου από το σώμα Τ.

Συνέχιση της αντισύλληψης μετά την αφαίρεση

• Εάν η γυναίκα επιθυμεί να συνεχίσει να χρησιμοποιεί την ίδια μέθοδο, ένα νέο σύστημα μπορεί να εισαχθεί αμέσως μετά την αφαίρεση του αρχικού συστήματος.

• Εάν η γυναίκα δεν επιθυμεί να συνεχίσει να χρησιμοποιεί την ίδια μέθοδο αλλά η εγκυμοσύνη δεν είναι επιθυμητή, η αφαίρεση θα πρέπει να διενεργηθεί εντός 7 ημερών από την έναρξη της εμμηνορρυσίας, με την προϋπόθεση ότι η γυναίκα έχει τακτική έμμηνο ρύση. Εάν το σύστημα αφαιρεθεί σε κάποια άλλη στιγμή μέσα στον κύκλο ή η γυναίκα δεν έχει τακτική έμμηνο ρύση και η γυναίκα έχει σεξουαλική επαφή εντός διαστήματος μίας εβδομάδας, υπάρχει κίνδυνος εγκυμοσύνης. Για τη διασφάλιση συνεχούς αντισύλληψης, θα πρέπει να χρησιμοποιείται μια μέθοδος αντισύλληψης φραγμού (όπως προφυλακτικά), με έναρξη τουλάχιστον 7 ημέρες πριν από την αφαίρεση. Μετά την αφαίρεση, η νέα μέθοδος αντισύλληψης θα πρέπει να ξεκινήσει αμέσως (ακολουθήστε τις οδηγίες χρήσης για τη νέα μέθοδο αντισύλληψης).

  Ειδικοί πληθυσμοί

  Παιδιατρικός πληθυσμός

  Το Levonorgestrel/Richter δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 16 ετών. Το

  Levonorgestrel/Richter δεν πρέπει να χρησιμοποιείται πριν από την εμμηναρχή.

  Ηλικιωμένοι ασθενείς

  Δεν υπάρχει ένδειξη για τη χρήση του Levonorgestrel/Richter σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.

  Ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία

  Το Levonorgestrel/Richter αντενδείκνυται σε ασθενείς με ηπατικό όγκο ή άλλη οξεία ή σοβαρή ηπατική νόσο (βλ. παράγραφο 4.3).

  Ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία

  Το Levonorgestrel/Richter δεν έχει μελετηθεί σε γυναίκες με νεφρική δυσλειτουργία. Μέθοδος χορήγησης

  Να εισαχθεί από επαγγελματία υγείας με χρήση άσηπτης τεχνικής.

  Tο Levonorgestrel/Richter διατίθεται σε αποστειρωμένη συσκευασία, η οποία δεν πρέπει να ανοίγεται έως τη στιγμή της εισαγωγής. Να μην επαναποστειρώνεται. Μόνο για εφάπαξ χρήση. Κατά τον χειρισμό του εκτεθειμένου προϊόντος πρέπει να λαμβάνονται προφυλάξεις ασηψίας. Εάν η σφράγιση της αποστειρωμένης συσκευασίας έχει παραβιαστεί, το προϊόν πρέπει να απορρίπτεται (βλ. παράγραφο 6.6 για οδηγίες απόρριψης). Μην το χρησιμοποιείτε εάν η εσωτερική συσκευασία έχει υποστεί βλάβη ή έχει ανοιχθεί. Μην το εισάγετε μετά την ημερομηνία λήξης που αναφέρεται στο κουτί και στη συσκευασία κυψέλης μετά την ένδειξη ΛΗΞΗ/EXP. Η ημερομηνία λήξης είναι η

  τελευταία ημέρα του μήνα που αναφέρεται εκεί.

  Το Levonorgestrel/Richter διατίθεται με κάρτα υπενθύμισης ασθενούς στο εξωτερικό κουτί. Συμπληρώστε την κάρτα υπενθύμισης ασθενούς και δώστε τη στην ασθενή, μετά την εισαγωγή.

  Προετοιμασία για την εισαγωγή

• Εξετάστε την ασθενή για να αποκλείσετε την παρουσία αντενδείξεων για την εισαγωγή του Levonorgestrel/Richter (βλ. παράγραφο 4.3 και παράγραφο 4.4, ενότητα Ιατρική εξέταση).

• Εισαγάγετε μητροσκόπιο, οπτικοποιήστε τον τράχηλο και στη συνέχεια απολυμάνετε σχολαστικά τον τράχηλο και τον κόλπο με κατάλληλο αντισηπτικό διάλυμα.

• Χρησιμοποιήστε βοηθό, όπως απαιτείται.

• Πιάστε το πρόσθιο χείλος του τραχήλου με άγκιστρο ή άλλη λαβίδα, για να σταθεροποιήσετε τη μήτρα. Εάν η μήτρα είναι σε οπίσθια κάμψη, μπορεί να είναι προτιμότερο να πιάσετε το οπίσθιο χείλος του τραχήλου. Μπορεί να εφαρμοστεί ήπια ελκτική δύναμη στη λαβίδα για να ευθυγραμμιστεί το τραχηλικό κανάλι. Η λαβίδα θα πρέπει να παραμείνει στη θέση της και να ασκείται ήπια αντίρροπη ελκτική δύναμη στον τράχηλο καθ’ όλη τη διάρκεια της διαδικασίας εισαγωγής.

• Προωθήστε μια μητρομήλη μέσα από το τραχηλικό κανάλι μέχρι τον βυθό για να μετρήσετε το βάθος. Εάν το βάθος της μήτρας είναι < 5,5 cm, διακόψτε τη διαδικασία. Επιβεβαιώστε την κατεύθυνση της κοιλότητας της μήτρας και αποκλείστε κάθε ένδειξη ενδομήτριων ανωμαλιών (π.χ. διάφραγμα, υποβλεννογόνια ινομυώματα ) ή την παρουσία ενδομήτριου αντισυλληπτικού που είχε εισαχθεί νωρίτερα και δεν έχει αφαιρεθεί. Εάν συναντήσετε δυσκολία, εξετάστε το ενδεχόμενο διαστολής του καναλιού. Εάν απαιτείται διαστολή τραχήλου, εξετάστε το ενδεχόμενο χρήσης αναλγητικών ή/και/ή παρατραχηλικής αναισθησίας.

Το Levonorgestrel/Richter εισάγεται μέσα στην κοιλότητα της μήτρας χρησιμοποιώντας τον παρεχόμενο εισαγωγέα ακολουθώντας προσεκτικά τις οδηγίες εισαγωγής οι οποίες παρέχονται στο κουτί που περιέχει το IUS Levonorgestrel/Richter.

• Επιβεβαιωμένη ή πιθανολογούμενη κύηση,

• Υφιστάμενη ή υποτροπιάζουσα φλεγμονώδης νόσος της πυέλου,

• Λοίμωξη του κατώτερου γεννητικού συστήματος,

• Επιλόχεια ενδομητρίτιδα,

• Αποβολή λόγω λοίμωξης κατά τους τρεις προηγούμενους μήνες,

• Τραχηλίτιδα, δυσπλασία του τραχήλου,

• Πιθανολογούμενος ή επιβεβαιωμένος καρκίνος της μήτρας ή του τραχήλου,

• Ηπατικός όγκος ή άλλη οξεία ή σοβαρή ηπατική νόσος,

• Συγγενής ή επίκτητη ανωμαλία της μήτρας, συμπεριλαμβανομένων των ινωμάτων, εφόσον αυτά παραμορφώνουν την κοιλότητα της μήτρας,

• Μη φυσιολογική κολπική αιμορραγία αγνώστου αιτιολογίας,

• Καταστάσεις που συνδέονται με αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις,

• Υφιστάμενοι ή πιθανολογούμενοι ορμονοεξαρτώμενοι όγκοι, όπως καρκίνος του μαστού (βλ. παράγραφο 4.4),

• Οξείες κακοήθειες που έχουν επιπτώσεις στο αίμα ή λευχαιμίες, εκτός όταν είναι σε ύφεση,

• Πρόσφατη τροφοβλαστική νόσος ενώ τα επίπεδα hCG παραμένουν αυξημένα,

• Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1.

Ιατρική εξέταση

Πριν από την εισαγωγή, πρέπει να ληφθεί ένα πλήρες προσωπικό και οικογενειακό ιατρικό ιστορικό. Η φυσική εξέταση θα πρέπει να πραγματοποιείται υπό την καθοδήγηση του ιστορικού αυτού καθώς

και των αντενδείξεων και των προειδοποιήσεων κατά τη χρήση. Θα πρέπει να μετρηθεί ο παλμός και η αρτηριακή πίεση και να πραγματοποιηθεί αμφίχειρη πυελική εξέταση προκειμένου να προσδιοριστεί ο προσανατολισμός της μήτρας. Πριν από την εισαγωγή, πρέπει να αποκλειστεί το ενδεχόμενο κύησης και τυχόν γεννητική λοίμωξη θα πρέπει να θεραπευτεί με επιτυχία. Οι γυναίκες θα πρέπει να ενημερώνονται ότι το Levonorgestrel/Richter δεν παρέχει προστασία έναντι του ιού HIV (AIDS) και άλλων σεξουαλικά μεταδιδόμενων νοσημάτων (παρακαλείστε να ανατρέξετε στην παρακάτω παράγραφο για τις πυελικές λοιμώξεις).

Η ασθενής θα πρέπει να επανεξεταστεί 4 έως 6 εβδομάδες μετά την εισαγωγή για να ελεγχθούν τα νήματα και να διασφαλιστεί ότι η συσκευή βρίσκεται στη σωστή θέση. Περαιτέρω εξετάσεις θα πρέπει να διενεργηθούν όπου ενδείκνυται κλινικά και με προσαρμογή στην εκάστοτε γυναίκα και όχι ως η συνήθης διαδικασία.

Οι γυναίκες θα πρέπει να ενθαρρύνονται να πραγματοποιούν προληπτικές εξετάσεις τραχήλου και μαστού, όπως αρμόζει ανάλογα με την ηλικία τους.

Το Levonorgestrel/Richter δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως αντισύλληψη μετά τη συνουσία.

Καταστάσεις υπό τις οποίες μπορεί να χρησιμοποιηθεί το Levonorgestrel/Richter με προσοχή

Το Levonorgestrel/Richter μπορεί να χρησιμοποιηθεί με προσοχή, μετά από συμβουλή ειδικού, ή θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο αφαίρεσης του συστήματος εάν υπάρχουν ή παρουσιαστούν για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της θεραπείας οποιεσδήποτε από τις ακόλουθες καταστάσεις:

• Ημικρανία, εστιακή ημικρανία με ασύμμετρη απώλεια της όρασης ή άλλα συμπτώματα, ενδεικτικά παροδικής εγκεφαλικής ισχαιμίας

• Ασυνήθιστα έντονη ή ασυνήθιστα συχνή κεφαλαλγία

• Ίκτερος

• Σημαντική αύξηση της αρτηριακής πίεσης

• Κακοήθειες που έχουν επιπτώσεις στο αίμα ή λευχαιμίες σε ύφεση

• Χρήση χρόνιας αγωγής με κορτικοστεροειδή

• Προηγούμενο ιστορικό συμπτωματικών λειτουργικών κύστεων των ωοθηκών

• Ενεργή ή προηγούμενη σοβαρή αρτηριακή νόσος, όπως αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή έμφραγμα του μυοκαρδίου

• Σοβαροί ή πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου για αρτηριακή νόσο

• Θρομβωτική αρτηριακή νόσος ή οποιαδήποτε υφιστάμενη εμβολική νόσος

• Οξεία φλεβική θρομβοεμβολή

Το Levonorgestrel/Richter μπορεί να χρησιμοποιηθεί με προσοχή σε γυναίκες με συγγενή καρδιακή νόσο ή βαλβιδοπάθεια οι οποίες διατρέχουν κίνδυνο λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας.

Οι ακανόνιστες αιμορραγίες μπορεί να συγκαλύπτουν ορισμένα συμπτώματα και σημεία πολύποδα ή καρκίνου του ενδομητρίου και σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο λήψης διαγνωστικών μέτρων.

Γενικά, οι γυναίκες που χρησιμοποιούν το Levonorgestrel/Richter πρέπει να ενθαρρύνονται να σταματήσουν το κάπνισμα.

Προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά την εισαγωγή / αφαίρεση

Γενικές πληροφορίες: Η εισαγωγή και η αφαίρεση μπορεί να συνοδεύονται από κάποιο πόνο και αιμορραγία. Σε περίπτωση δυσκολίας κατά την εισαγωγή και/ή ιδιαίτερου πόνου ή αιμορραγίας κατά τη διάρκεια ή μετά από την εισαγωγή, πρέπει να πραγματοποιηθούν άμεσα φυσική εξέταση και υπερηχογράφημα για να αποκλειστεί η διάτρηση του σώματος της μήτρας ή του τραχήλου (βλ. επίσης

«Διάτρηση»).

Η διαδικασία μπορεί να επιφέρει λιποθυμία ως αγγειονευρική αντίδραση ή σπασμό σε επιληπτική ασθενή. Στην περίπτωση πρώιμων σημείων αγγειονευρικής προσβολής, μπορεί να χρειαστεί να

διακοπεί η διαδικασία εισαγωγής ή να αφαιρεθεί το σύστημα. Η γυναίκα θα πρέπει να παραμείνει σε ύπτια θέση, με το κεφάλι χαμηλωμένο και τα πόδια ανυψωμένα σε κατακόρυφη θέση, εάν απαιτείται, για την αποκατάσταση της εγκεφαλικής ροής του αίματος. Ο αεραγωγός πρέπει να διατηρείται ελεύθερος. Πρέπει πάντα να υπάρχει διαθέσιμος ένας αεραγωγός. Η επιμένουσα βραδυκαρδία μπορεί να τεθεί υπό έλεγχο μέσω ενδοφλέβιας χορήγησης ατροπίνης. Μπορεί να χορηγηθεί οξυγόνο, εφόσον διατίθεται.

Διάτρηση: Διάτρηση του σώματος της μήτρας ή του τραχήλου μπορεί να συμβεί, συνήθως κατά την εισαγωγή, παρόλο που μπορεί να μην ανιχνευτεί μέχρι να περάσει κάποιο διάστημα. Αυτό μπορεί να συνοδεύεται από έντονο πόνο και συνεχή αιμορραγία. Εάν υπάρχει υποψία για διάτρηση, το σύστημα πρέπει να αφαιρεθεί το συντομότερο δυνατόν. Ενδέχεται να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση.

Η συχνότητα εμφάνισης της διάτρησης κατά τη διάρκεια ή μετά την εισαγωγή του Levonorgestrel/Richter στην κλινική δοκιμή, από την οποία αποκλείστηκαν θηλάζουσες γυναίκες, ήταν 0,1%.

Σε μια μεγάλη προοπτική συγκριτική μη παρεμβατική μελέτη κοόρτης σε χρήστριες IUS/IUD (N=61.448 γυναίκες), η συχνότητα εμφάνισης της διάτρησης ήταν 1,3 (95% CI: 1,1-1,6) ανά 1.000 εισαγωγές σε ολόκληρη την ομάδα μελέτης, 1,4 (95% CI: 1,1-1,8) ανά 1.000 εισαγωγές στην ομάδα για ένα άλλο LNG-IUS και 1,1 (95% CI: 0,7-1,6) ανά 1.000 εισαγωγές στην ομάδα ενδομήτριας συσκευής (IUD) από χαλκό.

Η μελέτη έδειξε ότι τόσο ο θηλασμός κατά τη στιγμή της εισαγωγής όσο και η εισαγωγή έως 36 εβδομάδες μετά τον τοκετό συσχετίστηκαν με αυξημένο κίνδυνο διάτρησης (βλ. Πίνακα 1).

Αυτοί οι παράγοντες κινδύνου ήταν ανεξάρτητοι από τον τύπο IUS/IUD που εισήχθη.

Πίνακας 2: Συχνότητα εμφάνισης διάτρησης ανά 1.000 εισαγωγές για ολόκληρη τη μελέτη κοόρτης, στρωματοποιημένη ανά θηλασμό και χρόνο από τον τοκετό κατά την εισαγωγή (γυναίκες που έχουν γεννήσει)

Ο θηλασμός κατά τη στιγμή της εισαγωγής και η εισαγωγή έως 36 εβδομάδες μετά τον τοκετό επιβεβαιώθηκαν επίσης ως παράγοντες κινδύνου στην υποομάδα που παρακολουθήθηκε για 5 χρόνια.

Ο κίνδυνος διάτρησης μπορεί να αυξηθεί σε εισαγωγές αμέσως μετά τον τοκετό (βλ. παράγραφο 4.2), σε θηλάζουσες γυναίκες και σε γυναίκες με οπίσθια κάμψη της μήτρας.

Η επανεξέταση μετά την εισαγωγή πρέπει να ακολουθεί την οδηγία που δίδεται ανωτέρω υπό τον τίτλο «Ιατρική εξέταση», η οποία μπορεί να προσαρμοστεί όπως ενδείκνυται κλινικά στις γυναίκες με παράγοντες κινδύνου για διάτρηση.

Πυελική λοίμωξη: Στις χρήστριες ενδομήτριων συσκευών (IUD) από χαλκό, το υψηλότερο ποσοστό πυελικών λοιμώξεων προκύπτει κατά τη διάρκεια του πρώτου μήνα μετά από την εισαγωγή και στη συνέχεια μειώνεται.

Οι γνωστοί παράγοντες κινδύνου για φλεγμονώδη νόσο της πυέλου είναι οι πολλαπλοί ερωτικοί σύντροφοι, η συχνή σεξουαλική επαφή και η νεαρή ηλικία. Η πυελική λοίμωξη μπορεί να έχει σοβαρές συνέπειες διότι μπορεί να επηρεάσει δυσμενώς τη γονιμότητα και να αυξήσει τον κίνδυνο εξωμήτριας κύησης. Όπως ισχύει με άλλες γυναικολογικές ή χειρουργικές επεμβάσεις, μπορεί να

προκύψει σοβαρή λοίμωξη ή σηψαιμία (συμπεριλαμβανομένης της σηψαιμίας από στρεπτόκοκκο ομάδας Α) μετά από την εισαγωγή του IUS, αν και αυτό είναι εξαιρετικά σπάνιο.

Για τις γυναίκες που χρησιμοποιούν το Levonorgestrel/Richter οι οποίες παρουσιάζουν συμπτώματα και σημεία που υποδηλώνουν πυελική λοίμωξη, συνιστάται διεξαγωγή βακτηριολογικών εξετάσεων και παρακολούθηση ακόμη και εάν παρουσιάζουν μεμονωμένα συμπτώματα, και πρέπει να γίνεται έναρξη χορήγησης των κατάλληλων αντιβιοτικών. Δεν είναι απαραίτητο να γίνει αφαίρεση του Levonorgestrel/Richter εκτός εάν τα συμπτώματα δεν υποχωρήσουν μέσα στις επόμενες 72 ώρες ή εκτός εάν η γυναίκα επιθυμεί την αφαίρεση του Levonorgestrel/Richter. Το Levonorgestrel/Richter πρέπει να αφαιρεθεί εάν η γυναίκα παρουσιάσει υποτροπιάζουσα ενδομητρίτιδα ή πυελική λοίμωξη, ή εάν μια οξεία λοίμωξη είναι σοβαρή.

Επιπλοκές που οδηγούν σε αποτυχία

Αποβολή του συστήματος: Σε κλινικές δοκιμές με Levonorgestrel/Richter για την ένδειξη της αντισύλληψης, η επίπτωση της αποβολής του συστήματος ήταν χαμηλή (<4% των εισαγωγών) και στο ίδιο εύρος με το αναφερόμενο για άλλες IUD και IUS. Συμπτώματα μερικής ή ολικής αποβολής του Levonorgestrel/Richter μπορεί να περιλαμβάνουν αιμορραγία ή πόνο. Ωστόσο, το σύστημα μπορεί να αποβληθεί από την κοιλότητα της μήτρας χωρίς να γίνει αντιληπτό από τη γυναίκα με αποτέλεσμα την απώλεια της αντισυλληπτικής προστασίας. Καθώς το Levonorgestrel/Richter μειώνει την ποσότητα αίματος κατά την εμμηνορρυσία, μια αύξηση της ποσότητας αίματος κατά την εμμηνορρυσία μπορεί να υποδεικνύει την αποβολή της συσκευής.

Ο κίνδυνος αποβολής του συστήματος αυξάνεται σε

• Γυναίκες με ιστορικό βαριάς καταμήνιας αιμορραγίας (συμπεριλαμβάνονται οι γυναίκες που χρησιμοποιούν το Levonorgestrel/Richter για τη θεραπεία της βαριάς καταμήνιας αιµορραγίας)

• Γυναίκες με μεγαλύτερο ΔΜΣ από το φυσιολογικό κατά τον χρόνο της εισαγωγής. Ο κίνδυνος αυτός αυξάνει σταδιακά με την αύξηση του ΔΜΣ

Η γυναίκα πρέπει να ενημερώνεται σχετικά με τα πιθανά σημεία αποβολής του συστήματος και τον τρόπο ελέγχου των νημάτων του Levonorgestrel/Richter, και να λαμβάνει συμβουλές ώστε να επικοινωνήσει με επαγγελματία υγείας εάν δεν αισθάνεται τα νήματα. Πρέπει να χρησιμοποιείται αντισυλληπτικό φραγμού (όπως προφυλακτικό) έως ότου επιβεβαιωθεί η θέση του Levonorgestrel/Richter.

Η μερική αποβολή του συστήματος μπορεί να μειώσει την αποτελεσματικότητα του Levonorgestrel/Richter.

Εάν το Levonorgestrel/Richter έχει αποβληθεί εν μέρει, θα πρέπει να αφαιρεθεί. Ένα νέο σύστημα μπορεί να εισαχθεί κατά τον χρόνο της αφαίρεσης, υπό την προϋπόθεση ότι έχει αποκλειστεί η κύηση.

Χαμένα νήματα: Εάν τα νήματα αφαίρεσης δεν είναι ορατά στον τράχηλο κατά την εξέταση παρακολούθησης, αρχικά πρέπει να αποκλειστεί η κύηση. Τα νήματα μπορεί να έχουν τραβηχτεί μέσα στη μήτρα ή στο τραχηλικό κανάλι και μπορεί να ξαναεμφανιστούν κατά τη διάρκεια της επόμενης εμμηνορρυσίας. Εάν δεν μπορούν να εντοπιστούν, μπορεί να έχουν κοπεί, το σύστημα μπορεί να έχει αποβληθεί ή, σπανίως, η συσκευή μπορεί να βρίσκεται εκτός της μήτρας έχοντας προκαλέσει διάτρηση της μήτρας. Θα πρέπει να προγραμματιστεί υπερηχογράφημα για τον εντοπισμό της συσκευής και, στο μεσοδιάστημα, θα πρέπει να συστηθεί η χρήση εναλλακτικής μεθόδου αντισύλληψης. Εάν δεν είναι δυνατός ο εντοπισμός της συσκευής με το υπερηχογράφημα και δεν υπάρχουν ενδείξεις αποβολής της συσκευής, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί μια απλή ακτινογραφία κοιλίας για να αποκλειστεί η μετατόπιση της συσκευής έξω από τη μήτρα.

Διαταραχές στην εμμηνορρυσία

Ακανόνιστη αιμορραγία: Το Levonorgestrel/Richter συνήθως επιτυγχάνει σημαντική μείωση στην απώλεια αίματος κατά την εμμηνορρυσία μέσα σε 3 έως 6 μήνες θεραπείας. Αυξημένη ποσότητα αίματος κατά την εμμηνορρυσία ή μη αναμενόμενη αιμορραγία μπορεί να υποδεικνύει αποβολή της

συσκευής. Εάν η μηνορραγία επιμένει, τότε η γυναίκα θα πρέπει να επανεξετάζεται. Θα πρέπει να πραγματοποιηθεί αξιολόγηση της κοιλότητας της μήτρας με υπερηχογράφημα. Θα πρέπει να εξεταστεί επίσης το ενδεχόμενο ενδομήτριας βιοψίας.

Κίνδυνος σε προ-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες

Επειδή μπορεί να προκύψει ακανόνιστη/σταγονοειδής αιμορραγία κατά τη διάρκεια των πρώτων μηνών της θεραπείας σε προ-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες, συνιστάται να αποκλείεται παθολογική κατάσταση του ενδομητρίου, πριν από την εισαγωγή του Levonorgestrel/Richter.

Πότε πρέπει να γίνεται έλεγχος για κύηση σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας: Θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο κύησης εάν δεν παρουσιαστεί εμμηνορρυσία μέσα σε έξι εβδομάδες από την έναρξη της προηγούμενης εμμηνορρυσίας και θα πρέπει να αποκλειστεί το ενδεχόμενο αποβολής της συσκευής. Δεν είναι απαραίτητη η επανάληψη του τεστ κύησης σε αμηνορροϊκές γυναίκες εκτός και εάν υποδεικνύεται από άλλα συμπτώματα. Στην κλινική δοκιμή αντισύλληψης του Levonorgestrel/Richter, αναπτύχθηκε αμηνόρροια περίπου στο 19% των χρηστών του Levonorgestrel/Richter έως το τέλος του πρώτου έτους χρήσης, στο 27% έως το τέλος του δεύτερου έτους χρήσης, στο 37% έως το τέλος του τρίτου έτους χρήσης, στο 37% έως το τέλος του τέταρτου έτους χρήσης, στο 40% έως το τέλος του πέμπτου έτους χρήσης και στο 40% έως το τέλος του έκτου έτους χρήσης.

Συμβουλές ανασκόπησης θεραπείας για τη μηνορραγία: Το Levonorgestrel/Richter συνήθως επιτυγχάνει σημαντική μείωση στην απώλεια αίματος κατά την εμμηνορρυσία μέσα σε 3 έως 6 μήνες θεραπείας. Εάν δεν επιτευχθεί σημαντική μείωση της απώλειας αίματος σε αυτά τα χρονικά πλαίσια, θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο χρήσης εναλλακτικών θεραπειών.

Άλλοι κίνδυνοι κατά τη διάρκεια της χρήσης

Εξωμήτρια κύηση: Ο απόλυτος κίνδυνος εξωμήτριας κύησης στις χρήστριες του IUS λεβονοργεστρέλης είναι μικρός. Ωστόσο, όταν μια γυναίκα μείνει έγκυος έχοντας ήδη τοποθετημένο το Levonorgestrel/Richter, η σχετική πιθανότητα εξωμήτριας κύησης είναι αυξημένη. Θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο εξωμήτριας κύησης στην περίπτωση πόνου στην κάτω κοιλιακή χώρα - ειδικά σε συνδυασμό με απουσία εμμηνορρυσίας ή εάν μία αμηνορροϊκή γυναίκα παρουσιάσει αιμορραγία.

Στη διεξαχθείσα κλινική μελέτη, η συνολική επίπτωση εξωμήτριας κύησης με το Levonorgestrel/Richter ήταν περίπου 0,12 ανά 100 γυναίκες-έτη. Οι γυναίκες που εξετάζουν το ενδεχόμενο χρήσης του Levonorgestrel/Richter θα πρέπει να ενημερώνονται σχετικά με τα σημεία, τα συμπτώματα και τους κινδύνους εξωμήτριας κύησης. Για γυναίκες που μείνουν έγκυες κατά τη διάρκεια της χρήσης του Levonorgestrel/Richter, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη και να αξιολογείται το ενδεχόμενο εξωμήτριας κύησης.

Οι γυναίκες με προηγούμενο ιστορικό εξωμήτριας κύησης, χειρουργική επέμβαση στις σάλπιγγες ή πυελική λοίμωξη διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εξωμήτριας κύησης. Ο κίνδυνος εξωμήτριας κύησης σε γυναίκες με ιστορικό εξωμήτριας κύησης, οι οποίες χρησιμοποιούν το Levonorgestrel/Richter, είναι άγνωστος. Το ενδεχόμενο εξωμήτριας κύησης θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε περίπτωση πόνου στην κάτω κοιλιακή χώρα, ειδικά σε συνδυασμό με απουσία εμμηνορρυσίας ή εάν μία αμηνορροϊκή γυναίκα παρουσιάσει αιμορραγία. Η εξωμήτρια κύηση μπορεί να χρήζει χειρουργικής επέμβασης και μπορεί να προκαλέσει απώλεια της γονιμότητας.

Κύστεις των ωοθηκών: Οι ωοθυλακιορρηκτικοί κύκλοι συνήθως παρουσιάζονται σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Μερικές φορές η ωοθυλακιορρηξία καθυστερεί και η ανάπτυξη των ωοθυλακίων μπορεί να συνεχίζεται. Αυτά τα ευμεγέθη ωοθυλάκια δεν μπορούν να διακριθούν κλινικά από τις κύστεις των ωοθηκών. Τα περισσότερα από αυτά τα ωοθυλάκια είναι ασυμπτωματικά, αν και μερικές φορές μπορεί να συνοδεύονται από πόνο στην πύελο ή δυσπαρευνία.

Σε μια κλινική δοκιμή του Levonorgestrel/Richter στην οποία εγγράφηκαν 280 γυναίκες που παρουσίαζαν βαριά καταμήνια αιμορραγία, από τις οποίες 141 έλαβαν το Levonorgestrel/Richter, κύστεις των ωοθηκών (συμπτωματικές και ασυμπτωματικές) αναφέρθηκαν σε 9,9% των ασθενών

μετά από 12 μήνες εισαγωγής. Σε μια κλινική δοκιμή του Levonorgestrel/Richter στην οποία εγγράφηκαν 1.751 γυναίκες, συμπτωματικές κύστεις των ωοθηκών εμφανίστηκαν σε περίπου 4,5% των γυναικών που χρησιμοποίησαν το Levonorgestrel/Richter για διάστημα πέραν των 6 ετών, ενώ το 0,3 % των γυναικών διέκοψε τη χρήση του Levonorgestrel/Richter λόγω κύστης των ωοθηκών.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι κύστεις των ωοθηκών εξαφανίζονται αυτόματα κατά τους πρώτους δύο έως τρεις μήνες παρακολούθησης. Εάν αυτό δεν συμβεί, συνιστάται η συνέχιση της παρακολούθησης με υπερηχογράφημα, καθώς και η εφαρμογή άλλων διαγνωστικών/θεραπευτικών μέτρων. Σπάνια, μπορεί να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση.

Ψυχιατρικές διαταραχές: Η καταθλιπτική διάθεση και η κατάθλιψη είναι ευρέως γνωστές ανεπιθύμητες ενέργειες της χρήσης ορμονικών αντισυλληπτικών (βλ. παράγραφο 4.8). Η κατάθλιψη μπορεί να είναι σοβαρή και αποτελεί γνωστό παράγοντα κινδύνου αυτοκτονικής συμπεριφοράς και αυτοκτονίας. Πρέπει να συνιστάται στις γυναίκες να αναφέρουν στον γιατρό τους τυχόν αλλαγές διάθεσης και συμπτώματα κατάθλιψης, περιλαμβανομένων κι εκείνων που εμφανίζονται αμέσως μετά την έναρξη της θεραπείας.

Καρκίνος του μαστού

Κίνδυνος σε προ-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες

Μια μετα-ανάλυση από 54 επιδημιολογικές μελέτες ανέφερε ότι υπάρχει ένας ελαφρώς αυξημένος σχετικός κίνδυνος (RR = 1,24) διάγνωσης καρκίνου του μαστού σε γυναίκες που χρησιμοποιούν επί του παρόντος συνδυασμένα από στόματος αντισυλληπτικά (COCs), κυρίως σε όσες χρησιμοποιούν σκευάσματα οιστρογόνου-προγεσταγόνου. Ο επιπλέον κίνδυνος σταδιακά εκλείπει στην πορεία των 10 ετών μετά από τη διακοπή της χρήσης των COC. Δεδομένου ότι η εμφάνιση καρκίνου του μαστού είναι σπάνια σε γυναίκες ηλικίας κάτω των 40 ετών, ο επιπλέον αριθμός των διαγνώσεων καρκίνου του μαστού σε γυναίκες που χρησιμοποιούν επί του παρόντος ή που χρησιμοποίησαν πρόσφατα COC είναι μικρός σε σχέση με το συνολικό κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού.

Ο κίνδυνος διάγνωσης καρκίνου του μαστού σε χρήστριες μεθόδων που περιέχουν μόνο προγεσταγόνο (χάπια που περιέχουν μόνο προγεσταγόνο, εμφυτεύματα και ενέσιμα), συμπεριλαμβανομένου του Levonorgestrel/Richter, είναι πιθανώς παρόμοιου μεγέθους με τον κίνδυνο που σχετίζεται με τα COC. Ωστόσο, για τα αντισυλληπτικά σκευάσματα που περιέχουν μόνο προγεσταγόνο, τα στοιχεία βασίζονται σε πολύ μικρότερους πληθυσμούς χρηστών και επομένως είναι λιγότερο συμπερασματικά από αυτά για τα COCs.

Γενικές πληροφορίες

Ανοχή στη γλυκόζη: Η λεβονοργεστρέλη χαμηλής δόσης μπορεί να επηρεάσει την ανοχή στη γλυκόζη και σε διαβητικές χρήστριες του Levonorgestrel/Richter, η συγκέντρωση της γλυκόζης του αίματος θα πρέπει να παρακολουθείται.

Ο μεταβολισμός των προγεσταγόνων μπορεί να αυξηθεί από την ταυτόχρονη χρήση ουσιών που είναι γνωστό ότι επάγουν τα ένζυμα που μεταβολίζουν φάρμακα, ιδιαίτερα τα ένζυμα του κυτοχρώματος Ρ450, όπως τα αντισπασμωδικά (π.χ. φαινοβαρβιτάλη, φαινυτοΐνη, καρβαμαζεπίνη) και τα φάρμακα κατά των λοιμώξεων (π.χ. γκριζεοφουλβίνη, ριφαμπικίνη, ριφαμπουτίνη, νεβιραπίνη, εφαβιρένζη).

Από την άλλη, οι ουσίες που είναι γνωστό ότι αναστέλλουν τα ένζυμα που μεταβολίζουν φάρμακα (π.χ. ιτρακοναζόλη, κετοκοναζόλη) μπορεί να αυξήσουν τις συγκεντρώσεις της λεβονοργεστρέλης στον ορό. Η επίδραση αυτών των φαρμάκων στην αντισυλληπτική αποτελεσματικότητα του Levonorgestrel/Richter δεν είναι γνωστή, αλλά δεν θεωρείται ότι είναι μεγάλης σημασίας λόγω του τοπικού μηχανισμού δράσης.

Κύηση

Το Levonorgestrel/Richter δεν πρέπει να χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια μιας υφιστάμενης ή πιθανολογούμενης κύησης. Στην περίπτωση τυχαίας κύησης έχοντας ήδη τοποθετημένο το Levonorgestrel/Richter (βλ. παράγραφο 5), θα πρέπει να αποκλειστεί η εξωμήτρια κύηση (βλ. παράγραφο 4.4) και το σύστημα πρέπει να αφαιρεθεί το συντομότερο δυνατό, καθώς υπάρχει υψηλός κίνδυνος επιπλοκών στην κύηση (αποβολή, πρόωρος τοκετός, λοίμωξη και σηψαιμία). Η αφαίρεση του Levonorgestrel/Richter ή η διάτρηση της μήτρας μπορεί επίσης να οδηγήσει σε αυτόματη αποβολή. Εάν δεν είναι δυνατή η πραγματοποίηση αυτών των διαδικασιών ή εάν η γυναίκα επιθυμεί να συνεχίσει την κύηση, η γυναίκα θα πρέπει να ενημερωθεί σχετικά με αυτούς τους κινδύνους, και κατά συνέπεια, η πορεία μιας τέτοιας κύησης πρέπει να παρακολουθείται στενά. Πρέπει να υποδεικνύεται στη γυναίκα να αναφέρει όλα τα συμπτώματα που υποδηλώνουν επιπλοκές στην κύηση, όπως πόνος στον κοιλιακό χώρο με κράμπες που συνοδεύεται από πυρετό.

Τοπική έκθεση στη λεβονοργεστρέλη

Επιπλέον, δεν μπορεί να αποκλειστεί ο αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης αρρενοποιητικών επιδράσεων σε θηλυκό έμβρυο λόγω της ενδομήτριας έκθεσης στη λεβονοργεστρέλη. Έχουν αναφερθεί μεμονωμένα περιστατικά αρρενοποίησης των εξωτερικών γεννητικών οργάνων του θηλυκού εμβρύου κατόπιν τοπικής έκθεσης στη λεβονοργεστρέλη κατά την κύηση όταν είναι τοποθετημένο ένα LNG- IUS.

Θηλασμός

Περίπου το 0,1% της δόσης της λεβονοργεστρέλης μεταφέρεται κατά τη διάρκεια του θηλασμού. Καθώς δεν αναμένεται να υπάρχει κίνδυνος για το παιδί, ο θηλασμός μπορεί να συνεχιστεί κατά τη διάρκεια της χρήσης του Levonorgestrel/Richter. Σπάνια έχει αναφερθεί αιμορραγία της μήτρας σε γυναίκες που χρησιμοποιούσαν IUS λεβονοργεστρέλης κατά τη διάρκεια της γαλουχίας.

Γονιμότητα

Η χρήση του IUS λεβονοργεστρέλης δεν μεταβάλλει την πορεία της γυναικείας γονιμότητας μετά από την αφαίρεση του IUS.

ν

Το Levonorgestrel/Richter δεν έχει καμία ή έχει ασήμαντη επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρουσιάζονται συχνότερα κατά τη διάρκεια των πρώτων μηνών μετά από την εισαγωγή και υποχωρούν με την παρατεταμένη χρήση.

Στις πολύ συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες (παρουσιάζονται σε περισσότερο από 10% των χρηστών) περιλαμβάνονται η αιμορραγία της μήτρας/η κολπική αιμορραγία συμπεριλαμβανομένης της σταγονοειδούς αιμορραγίας, η ολιγομηνόρροια, η αμηνόρροια (βλ. παράγραφο 5.1) και οι καλοήθεις κύστεις των ωοθηκών.

Η συχνότητα των καλοήθων κύστεων των ωοθηκών εξαρτάται από τη διαγνωστική μέθοδο που χρησιμοποιείται. Τα περισσότερα ωοθυλάκια είναι ασυμπτωματικά και εξαφανίζονται μέσα σε τρεις μήνες. Σε κλινική δοκιμή, μεταξύ 280 συνολικά εγγεγραμμένων ατόμων, αναφέρθηκαν 52 περιστατικά κύστεων ωοθηκών, εκ των οποίων τα 25 αναφέρθηκαν με το Levonorgestrel/Richter.

Ο παρακάτω πίνακας αναφέρει τις ανεπιθύμητες ενέργειες ανά κατηγορία/οργανικό σύστημα κατά MedDRA (MedDRA SOCs). Οι συχνότητες βασίζονται σε δεδομένα κλινικών δοκιμών.

Πίνακας 3: Ανεπιθύμητες ενέργειες

*Αυτή η συχνότητα βασίζεται σε μια μεγάλη προοπτική, συγκριτική, μη παρεμβατική μελέτη κοόρτης σε χρήστριες IUS/IUD, η οποία έδειξε ότι ο θηλασμός κατά τη στιγμή της εισαγωγής και η εισαγωγή για έως και 36 εβδομάδες μετά τον τοκετό αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου για διάτρηση (βλ. παράγραφο 4.4). Σε κλινικές δοκιμές με IUS λεβονοργεστρέλης από όπου αποκλείστηκαν θηλάζουσες γυναίκες, η συχνότητα εμφάνισης της διάτρησης ήταν «σπάνια».

Λοιμώξεις και παρασιτώσεις

Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις σηψαιμίας (συμπεριλαμβανομένης της σηψαιμίας από στρεπτόκοκκο ομάδας Α) μετά από την τοποθέτηση του IUS (βλ. παράγραφο 4.4).

Καταστάσεις της κύησης, της λοχίας και της περιγεννητικής περιόδου

Όταν μια γυναίκα μείνει έγκυος έχοντας ήδη τοποθετημένο το Levonorgestrel/Richter, ο σχετικός κίνδυνος εξωμήτριας κύησης είναι αυξημένος (βλ. παράγραφο 4.4 και παράγραφο 4.6).

Διαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος και του μαστού

Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις εμφάνισης καρκίνου του μαστού σε χρήστριες IUS λεβονοργεστρέλης (συχνότητα μη γνωστή, βλ. παράγραφο 4.4).

Οι ακόλουθες ανεπιθύμητες ενέργειες έχουν αναφερθεί σε σχέση με τη διαδικασία εισαγωγής ή αφαίρεσης του Levonorgestrel/Richter: πόνος, αιμορραγία και σχετιζόμενη με την εισαγωγή αγγειονευρική αντίδραση με ζάλη ή συγκοπή (βλ. παράγραφο 4.4). Η διαδικασία μπορεί επίσης να επιφέρει σπασμό σε ασθενείς με επιληψία.

Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών

Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες στον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων, Μεσογείων 284, 15562 Χολαργός, Αθήνα, Τηλ.: +30 213 2040380/337, Φαξ: +30 210

6549585, Ιστότοπος: www.eof.gr

Δεν εφαρμόζεται.