EFAVIRENZ/EMTRICITABINE/TENOFOVIR DISOPROXIL KRKA F.C.TAB (600+200+245)MG/TAB

Το Efavirenz/Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Krka είναι ένας συνδυασμός σταθερής δόσης εφαβιρένζης, εμτρισιταμπίνης και δισοπροξιλικής τενοφοβίρης. Ενδείκνυται για τη θεραπεία της λοίμωξης από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας τύπου 1 (HIV-1) σε ενήλικες ηλικίας 18 ετών και άνω με ιολογική καταστολή με επίπεδα HIV-1 RNA < 50 αντίγραφα/ml υπό την τρέχουσα συνδυασμένη αντιρετροϊκή αγωγή τους για περισσότερο από τρεις μήνες. Οι ασθενείς δεν πρέπει να έχουν παρουσιάσει ιολογική αποτυχία σε καμία προηγούμενη αντιρετροϊκή αγωγή και πρέπει να είναι γνωστό ότι δεν φέρουν στελέχη ιών με μεταλλάξεις που προκαλούν σημαντική αντοχή σε οποιοδήποτε από τα τρία συστατικά που περιέχονται στο Efavirenz/Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Krka πριν από την έναρξη τoυ πρώτου τους αντιρετροϊκού θεραπευτικού σχήματος

(βλ. παραγράφους 4.4 και 5.1).

Η απόδειξη του θεραπευτικού οφέλους των εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/δισοπροξιλικής τενοφοβίρης βασίζεται κυρίως σε δεδομένα 48 εβδομάδων από μία κλινική μελέτη στην οποία ασθενείς με σταθερή ιολογική καταστολή υπό συνδυασμένη αντιρετροϊκή αγωγή μετέβησαν σε εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/δισοπροξιλική τενοφοβίρη (βλ. παράγραφο 5.1). Δεν υπάρχουν επί του παρόντος διαθέσιμα δεδομένα από κλινικές μελέτες με εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/δισοπροξιλική τενοφοβίρη σε πρωτοθεραπευόμενους ασθενείς ή σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί προγενέστερα σε ισχυρή θεραπεία.

Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα που να υποστηρίζουν το συνδυασμό εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/δισοπροξιλικής τενοφοβίρης και άλλων αντιρετροϊκών παραγόντων.

Η θεραπεία πρέπει να ξεκινά από γιατρό με εμπειρία στο χειρισμό λοιμώξεων από τον ιό HIV. Δοσολογία

Ενήλικες

Η συνιστώμενη δόση Efavirenz/Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Krka είναι ένα δισκίο

λαμβανόμενο από στόματος μία φορά ημερησίως.

Εάν ένας ασθενής παραλείψει κάποια δόση του Efavirenz/Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Krka εντός 12 ωρών από τη συνήθη ώρα λήψης της δόσης, ο ασθενής πρέπει να πάρει το Efavirenz/Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Krka όσο το δυνατόν πιο γρήγορα και να συνεχίσει το κανονικό δοσολογικό πρόγραμμα. Εάν ένας ασθενής παραλείψει κάποια δόση του Efavirenz/Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Krka για περισσότερο από 12 ώρες και πλησιάζει η ώρα για την επόμενη δόση, ο ασθενής δεν πρέπει να πάρει τη δόση που παρέλειψε, αλλά απλά να συνεχίσει το κανονικό δοσολογικό πρόγραμμα.

Εάν ο ασθενής κάνει έμετο εντός 1 ώρας από τη λήψη του Efavirenz/Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Krka, πρέπει να πάρει ένα άλλο δισκίο. Εάν ο ασθενής κάνει έμετο σε περισσότερο από

1 ώρα μετά τη λήψη του Efavirenz/Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Krka, δεν χρειάζεται να πάρει άλλη δόση.

Συνιστάται το Efavirenz/Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Krka να λαμβάνεται με άδειο στομάχι καθώς η τροφή μπορεί να αυξήσει την έκθεση στην εφαβιρένζη και μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της συχνότητας εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών (βλ. παραγράφους 4.4 και 4.8). Για να βελτιωθεί η ανεκτικότητα στην εφαβιρένζη όσον αφορά στις ανεπιθύμητες ενέργειες στο νευρικό σύστημα, συνιστάται χορήγηση πριν την κατάκλιση (βλ. παράγραφο 4.8).

Αναμένεται ότι η έκθεση στην τενοφοβίρη (AUC) θα είναι περίπου κατά 30% χαμηλότερη μετά από χορήγηση εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/τενοφοβίρης σε άδειο στομάχι σε σύγκριση με το μεμονωμένο συστατικό δισοπροξιλική τενοφοβίρη όταν λαμβάνεται μαζί με τροφή

(βλ. παράγραφο 5.2). Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με τα κλινικά αποτελέσματα της μείωσης στη φαρμακοκινητική έκθεση. Σε ιολογικά κατεσταλμένους ασθενείς, η κλινική σημασία αυτής της μείωσης μπορεί να αναμένεται ότι θα είναι περιορισμένη (βλ. παράγραφο 5.1).

Όταν ενδείκνυται οριστική διακοπή της αγωγής με κάποιο από τα συστατικά εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη ή όταν απαιτείται τροποποίηση της δόσης, διατίθενται μεμονωμένα σκευάσματα εφαβιρένζης, εμτρισιταμπίνης και δισοπροξιλικής τενοφοβίρης.

Παρακαλείσθε όπως ανατρέξτε στην Περίληψη των Χαρακτηριστικών του Προϊόντος για τα φαρμακευτικά αυτά προϊόντα.

Σε περίπτωση οριστικής διακοπής της αγωγής με εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η μακρά ημίσεια ζωή της εφαβιρένζης (βλ. παράγραφο 5.2) και η μακρά ενδοκυττάρια ημίσεια ζωή της εμτρισιταμπίνης και της τενοφοβίρης. Λόγω της διακύμανσης αυτών των παραμέτρων μεταξύ των ασθενών και των προβληματισμών σχετικά με την ανάπτυξη αντοχής, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι κατευθυντήριες οδηγίες για τη θεραπεία του HIV, λαμβανομένου επίσης υπόψη και του λόγου για την οριστική παύση της θεραπείας.

Ρύθμιση της δόσης: Εάν οι εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη συγχορηγούνται με ριφαμπικίνη σε ασθενείς που ζυγίζουν 50 kg ή περισσότερο, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο χορήγησης μιας πρόσθετης ποσότητας εφαβιρένζης 200 mg ημερησίως (800 mg σύνολο) (βλ. παράγραφο 4.5).

Ειδικοί πληθυσμοί

Ηλικιωμένοι

Το Efavirenz/Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Krka πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ηλικιωμένους ασθενείς (βλ. παράγραφο 4.4).

Νεφρική δυσλειτουργία

Οι εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη δεν συνιστώνται σε ασθενείς με μετρίου βαθμού ή σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης (CrCl) < 50 ml/min). Σε ασθενείς με μετρίου βαθμού ή σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία απαιτείται ρύθμιση του δοσολογικού μεσοδιαστήματος της εμτρισιταμπίνης και της δισοπροξιλικής τενοφοβίρης, η οποία δεν μπορεί να επιτευχθεί με το δισκίο

συνδυασμού (βλ. παραγράφους 4.4 και 5.2).

Ηπατική δυσλειτουργία

Η φαρμακοκινητική εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/τενοφοβίρης δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία. Ασθενείς με ήπια ηπατική νόσο (Child-Pugh-Turcotte (CPT), Κατηγορίας A) μπορούν να υποβληθούν σε θεραπεία με τη συνήθη συνιστώμενη δόση εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/τενοφοβίρης (βλ. παραγράφους 4.3, 4.4 και 5.2). Οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά για ανεπιθύμητες ενέργειες, κυρίως για συμπτώματα του νευρικού συστήματος που σχετίζονται με την εφαβιρένζη (βλ. παραγράφους 4.3 και 4.4).

Εάν διακοπεί οριστικά η χορήγηση εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/τενοφοβίρης σε ασθενείς με συνυπάρχουσα λοίμωξη από τον ιό HIV και από τον ιό HBV, οι ασθενείς αυτοί πρέπει να παρακολουθούνται στενά για ένδειξη έξαρσης της ηπατίτιδας (βλ. παράγραφο 4.4).

Παιδιατρικός πληθυσμός

Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του συνδυασμού εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/τενοφοβίρης σε παιδιά ηλικίας κάτω των 18 ετών δεν έχουν ακόμα τεκμηριωθεί (βλ. παράγραφο 5.2).

Τρόπος χορήγησης

Τα δισκία Efavirenz/Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Krka πρέπει να καταπίνονται ολόκληρα με νερό, μία φορά ημερησίως.

Υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1.

Σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία (CPT, Κατηγορία Γ) (βλ. παράγραφο 5.2).

Συγχορήγηση με τερφεναδίνη, αστεμιζόλη, σισαπρίδη, μιδαζολάμη, τριαζολάμη, πιμοζίδη, βεπριδίλη ή αλκαλοειδή της ερυσιβώδους όλυρας (για παράδειγμα, εργοταμίνη, διυδροεργοταμίνη, εργονοβίνη και μεθυλεργονοβίνη). Η εφαβιρένζη ανταγωνίζεται για το κυτόχρωμα P450 (CYP) 3A4 και αυτό μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την αναστολή του μεταβολισμού και την πιθανή πρόκληση σοβαρών και/ή απειλητικών για τη ζωή ανεπιθύμητων ενεργειών (για παράδειγμα, καρδιακές αρρυθμίες, παρατεταμένη καταστολή ή αναπνευστική καταστολή) (βλ. παράγραφο 4.5).

Συγχορήγηση με ελμπασβίρη/γκραζοπρεβίρη λόγω των αναμενόμενων σημαντικών μειώσεων στις συγκεντρώσεις της ελμπασβίρης και της γκραζοπρεβίρης στο πλάσμα. Αυτή η επίδραση οφείλεται σε επαγωγή του CYP3A4 ή της P-γλυκοπρωτεΐνης (P-gp) από την εφαβιρένζη και ενδέχεται να έχει ως αποτέλεσμα την απώλεια της θεραπευτικής δράσης των ελμπασβίρης/γκραζοπρεβίρης (βλ. παράγραφο 4.5).

Συγχορήγηση με βορικοναζόλη. Η εφαβιρένζη μειώνει σημαντικά τις συγκεντρώσεις της βορικοναζόλης στο πλάσμα ενώ η βορικοναζόλη αυξάνει σημαντικά τις συγκεντρώσεις της εφαβιρένζης στο πλάσμα. Δεδομένου ότι οι εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη είναι ένα προϊόν συνδυασμού σταθερής δόσης, η δόση της εφαβιρένζης δεν δύναται να μεταβληθεί

(βλ. παράγραφο 4.5).

Συγχορήγηση με φυτικά σκευάσματα που περιέχουν St. John’s wort (Hypericum perforatum) λόγω του κινδύνου μείωσης των συγκεντρώσεων στο πλάσμα και μειωμένης κλινικής αποτελεσματικότητας της εφαβιρένζης (βλ. παράγραφο 4.5).

Χορήγηση σε ασθενείς με:

• οικογενειακό ιστορικό αιφνίδιου θανάτου ή συγγενούς παράτασης του διαστήματος QTc στα ηλεκτροκαρδιογραφήματα, ή με οποιαδήποτε άλλη κλινική κατάσταση που είναι γνωστό ότι

  παρατείνει το διάστημα QTc.

• ιστορικό συμπτωματικών καρδιακών αρρυθμιών ή με κλινικά σημαντική βραδυκαρδία ή με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια που συνοδεύεται από μειωμένο κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας.

• σοβαρές διαταραχές της ισορροπίας των ηλεκτρολυτών π.χ. υποκαλιαιμία ή υπομαγνησιαιμία.

  Συγχορήγηση με φαρμακευτικά προϊόντα που είναι γνωστό ότι παρατείνουν το διάστημα QTc (προαρρυθμικά).

  Αυτά τα φαρμακευτικά προϊόντα περιλαμβάνουν:

• αντιαρρυθμικά τάξεων IA και III,

• νευροληπτικούς, αντικαταθλιπτικούς παράγοντες,

• ορισμένα αντιβιοτικά συμπεριλαμβανομένων ορισμένων παραγόντων των ακόλουθων τάξεων: μακρολίδες, φθοριοκινολόνες, αντιμυκητιασικούς παράγοντες της σειράς ιμιδαζόλης και τριαζόλης,

• ορισμένα μη κατασταλτικά αντιισταμινικά (τερφεναδίνη, αστεμιζόλη),

• σισαπρίδη,

• φλεκαϊνίδη,

• ορισμένα ανθελονοσιακά,

• μεθαδόνη (βλ. παραγράφους 4.4, 4.5 και 5.1).

Συγχορήγηση με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα

Ως σταθερός συνδυασμός, οι εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη δεν πρέπει να συγχορηγούνται με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα που περιέχουν τα ίδια δραστικά συστατικά, εμτρισιταμπίνη ή δισοπροξιλική τενοφοβίρη. Οι εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη δεν πρέπει να συγχορηγούνται με φαρμακευτικά προϊόντα που περιέχουν εφαβιρένζη εκτός εάν χρειάζεται για ρύθμιση της δόσης, π.χ. με ριφαμπικίνη (βλ. παράγραφο 4.2). Λόγω ομοιότητας με την εμτρισιταμπίνη, οι εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη δεν πρέπει να συγχορηγούνται με άλλα ανάλογα κυτιδίνης, όπως η λαμιβουδίνη (βλ. παράγραφο 4.5). Οι εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη δεν πρέπει να συγχορηγούνται με διπιβαλική αδεφοβίρη ή με φαρμακευτικά προϊόντα που περιέχουν τενοφοβίρη αλαφεναμίδη.

Η συγχορήγηση εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/τενοφοβίρης και διδανοσίνης δεν συνιστάται (βλ. παράγραφο 4.5). Σπάνια, έχουν αναφερθεί παγκρεατίτιδα και γαλακτική οξέωση, ενίοτε θανατηφόρα.

Η συγχορήγηση εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/τενοφοβίρης και σοφοσμπουβίρης/βελπατασβίρης ή σοφοσμπουβίρης/βελπατασβίρης/βοξιλαπρεβίρης δεν συνιστάται καθώς οι συγκεντρώσεις της βελπατασβίρης και της βοξιλαπρεβίρης στο πλάσμα αναμένεται να μειωθούν μετά από συγχορήγηση με εφαβιρένζη, οδηγώντας σε μειωμένη θεραπευτική επίδραση των σοφοσμπουβίρης/βελπατασβίρης ή των σοφοσμπουβίρης/βελπατασβίρης/βοξιλαπρεβίρης (βλ. παράγραφο 4.5).

Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/δισοπροξιλικής τενοφοβίρης σε συνδυασμό με άλλους αντιρετροϊκούς παράγοντες.

Η συγχορήγηση εκχυλισμάτων Ginkgo biloba δεν συνιστάται (βλ. παράγραφο 4.5). Μετάβαση από αντιρετροϊκή αγωγή βασισμένη σε αναστολείς πρωτεάσης (PI)

Τα υφιστάμενα διαθέσιμα δεδομένα δεικνύουν ότι σε ασθενείς που ακολουθούν αντιρετροϊκή αγωγή βασισμένη σε αναστολείς πρωτεάσης (PI) υπάρχει τάση η μετάβαση σε εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/δισοπροξιλική τενοφοβίρη να οδηγήσει σε μείωση της απόκρισης στη θεραπεία (βλ. παράγραφο 5.1). Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να παρακολουθούνται στενά για αυξήσεις

τού ιικού φορτίου και για ανεπιθύμητες ενέργειες, καθώς το προφίλ ασφαλείας της εφαβιρένζης διαφέρει από αυτό των αναστολέων πρωτεάσης.

Ευκαιριακές λοιμώξεις

Ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη ή κάποια άλλη αντιρετροϊκή αγωγή μπορεί να εξακολουθούν να αναπτύσσουν ευκαιριακές λοιμώξεις και άλλες επιπλοκές της HIV λοίμωξης και συνεπώς πρέπει να παραμένουν υπό στενή ιατρική παρακολούθηση από γιατρούς με εμπειρία στη θεραπεία ασθενών με νόσους συσχετιζόμενες με τον ιό HIV.

Επίδραση τροφής

Η χορήγηση εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/τενοφοβίρης με τροφή μπορεί να αυξήσει την έκθεση στην εφαβιρένζη (βλ. παράγραφο 5.2) και μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της συχνότητας εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών (βλ. παράγραφο 4.8). Συνιστάται οι εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη να λαμβάνονται με άδειο στομάχι, κατά προτίμηση κατά την κατάκλιση.

Ηπατική νόσος

Η φαρμακοκινητική, η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του συνδυασμού εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/δισοπροξιλικής τενοφοβίρης δεν έχουν τεκμηριωθεί σε ασθενείς με σημαντικές υποκείμενες ηπατικές διαταραχές (βλ. παράγραφο 5.2). Οι εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη αντενδείκνυνται σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία (βλ. παράγραφο 4.3) και δεν συνιστώνται σε ασθενείς με μετρίου βαθμού ηπατική δυσλειτουργία. Επειδή η εφαβιρένζη μεταβολίζεται κυρίως από το σύστημα CYP, πρέπει να επιδεικνύεται προσοχή κατά τη χορήγηση εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/τενοφοβίρης σε ασθενείς με ήπια ηπατική δυσλειτουργία. Αυτοί οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά για ανεπιθύμητες ενέργειες από την εφαβιρένζη, κυρίως συμπτώματα από το νευρικό σύστημα. Πρέπει να πραγματοποιούνται εργαστηριακές εξετάσεις για την εκτίμηση της ηπατικής νόσου σε τακτά χρονικά διαστήματα (βλ. παράγραφο 4.2).

Ασθενείς με προϋπάρχουσα ηπατική δυσλειτουργία συμπεριλαμβανομένης της χρόνιας ενεργής ηπατίτιδας εμφανίζουν αυξημένη συχνότητα ανωμαλιών της ηπατικής λειτουργίας κατά τη διάρκεια της συνδυασμένης αντιρετροϊκής αγωγής (CART) και θα πρέπει να παρακολουθούνται σύμφωνα με την καθιερωμένη πρακτική. Εάν παρατηρηθεί επιδείνωση της ηπατικής νόσου ή επιμένουσες αυξήσεις των τρανσαμινασών ορού πάνω από 5 φορές το ανώτατο φυσιολογικό όριο, το θεραπευτικό όφελος της συνέχισης της αγωγής με εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη πρέπει να αντισταθμίζεται έναντι των δυνητικών κινδύνων σημαντικής ηπατικής τοξικότητας. Σε αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η διακοπή ή η οριστική παύση της θεραπείας (βλ. παράγραφο 4.8).

Σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα σχετιζόμενα με ηπατική τοξικότητα, συνιστάται επίσης παρακολούθηση των ηπατικών ενζύμων.

Ηπατικά συμβάντα

Αναφορές μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου για ηπατική ανεπάρκεια έγιναν επίσης σε ασθενείς χωρίς προϋπάρχουσα ηπατική νόσο ή άλλους αναγνωρίσιμους παράγοντες κινδύνου

(βλ. παράγραφο 4.8). Πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο παρακολούθησης των ηπατικών ενζύμων σε όλους τους ασθενείς ανεξαρτήτως προϋπάρχουσας ηπατικής δυσλειτουργίας ή άλλων παραγόντων κινδύνου.

Ασθενείς με συνυπάρχουσα λοίμωξη από τον ιό HIV και τον ιό της ηπατίτιδας Β (HBV) ή C (HCV) Ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β ή C οι οποίοι λαμβάνουν CART διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σοβαρών και δυνητικά θανατηφόρων ηπατικών ανεπιθύμητων ενεργειών.

Οι γιατροί πρέπει να ανατρέχουν στις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες της θεραπείας του HIV για τη βέλτιστη διαχείριση της HIV λοίμωξης σε ασθενείς με συνυπάρχουσα λοίμωξη από HBV.

Σε περίπτωση συγχορήγησης αντιρετροϊκής αγωγής για ηπατίτιδα Β ή C, παρακαλείσθε όπως ανατρέξετε επίσης στη σχετική με τα φαρμακευτικά αυτά προϊόντα Περίληψη των Χαρακτηριστικών του Προϊόντος.

Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα των εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/δισοπροξιλικής τενοφοβίρης όσον αφορά στη θεραπεία της χρόνιας HBV λοίμωξης δεν έχουν μελετηθεί. Η εμτρισιταμπίνη και η τενοφοβίρη μεμονωμένα και σε συνδυασμό έχουν επιδείξει δράση κατά του ιού HBV σε μελέτες φαρμακοδυναμικής (βλ. παράγραφο 5.1). Η περιορισμένη κλινική εμπειρία υποδηλώνει ότι η εμτρισιταμπίνη και η δισοπροξιλική τενοφοβίρη εμφανίζουν δράση κατά του ιού HBV όταν χρησιμοποιούνται ως συνδυασμένη αντιρετροϊκή αγωγή για τον έλεγχο της HIV λοίμωξης. Η οριστική διακοπή της αγωγής με εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/δισοπροξιλική τενοφοβίρη σε ασθενείς με συνυπάρχουσα λοίμωξη από τον ιό HIV και τον ιό της ηπατίτιδας Β μπορεί να συσχετισθεί με σοβαρές οξείες εξάρσεις ηπατίτιδας. Ασθενείς με συνυπάρχουσα λοίμωξη HIV και HΒV που σταματούν την αγωγή με εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη πρέπει να παρακολουθούνται στενά τόσο με κλινικό όσο και με εργαστηριακό επακόλουθο έλεγχο για τουλάχιστον τέσσερις μήνες μετά την παύση της θεραπείας με εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη. Εάν χρειάζεται, μπορεί να δικαιολογείται η επανέναρξη της θεραπείας για ηπατίτιδα B. Σε ασθενείς με προχωρημένη ηπατική νόσο ή κίρρωση, δεν συνιστάται παύση της θεραπείας καθώς η έξαρση της ηπατίτιδας μετά τη θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε έλλειψη ηπατικής αντιρρόπησης.

Παράταση QTc

Έχει παρατηρηθεί παράταση του QTc με τη χρήση εφαβιρένζης (βλ. παραγράφους 4.5 και 5.1). Για ασθενείς που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης κοιλιακής ταχυκαρδίας δίκην ριπιδίου (Torsade de Pointes) ή που λαμβάνουν φαρμακευτικά προϊόντα με γνωστό κίνδυνο για εμφάνιση κοιλιακής ταχυκαρδίας δίκην ριπιδίου, να εξετάζεται η χορήγηση εναλλακτικών σκευασμάτων του συνδυασμού εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/δισοπροξιλικής τενοφοβίρης.

Ψυχιατρικά συμπτώματα

Ψυχιατρικές ανεπιθύμητες ενέργειες έχουν αναφερθεί σε ασθενείς οι οποίοι έλαβαν θεραπεία με εφαβιρένζη. Ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό ψυχιατρικών διαταραχών φαίνεται να διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για σοβαρές ψυχιατρικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Ειδικότερα, η σοβαρή κατάθλιψη ήταν η πιο κοινή σε αυτούς με ιστορικό κατάθλιψης. Έχουν επίσης υπάρξει αναφορές μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου για σοβαρή κατάθλιψη, θάνατο από αυτοκτονία, παραληρητική ιδέα, συμπεριφορά τύπου ψύχωσης και κατατονία. Στους ασθενείς πρέπει να δίνονται οδηγίες έτσι ώστε, όταν εμφανίσουν συμπτώματα, όπως σοβαρή κατάθλιψη, ψύχωση ή ιδεασμό αυτοκτονίας, να επικοινωνούν με τον γιατρό τους αμέσως ώστε αυτός να εκτιμήσει την πιθανότητα να συνδέονται τα συμπτώματα αυτά με τη χρήση της εφαβιρένζης, και αν συμβαίνει αυτό, να ορίζει εάν ο κίνδυνος της συνέχισης της αγωγής υπερισχύει του θεραπευτικού οφέλους (βλ. παράγραφο 4.8).

Συμπτώματα νευρικού συστήματος

Συμπτώματα που περιλαμβάνουν, αλλά δεν περιορίζονται μόνο σε, ζάλη, αϋπνία, υπνηλία, μειωμένη ικανότητα για συγκέντρωση και μη φυσιολογικά όνειρα έχουν συχνά αναφερθεί ως ανεπιθύμητες ενέργειες σε ασθενείς που λάμβαναν εφαβιρένζη 600 mg ημερησίως σε κλινικές μελέτες. Ζάλη παρατηρήθηκε επίσης σε κλινικές μελέτες με εμτρισιταμπίνη και δισοπροξιλική τενοφοβίρη.

Κεφαλαλγία έχει αναφερθεί σε κλινικές μελέτες με εμτρισιταμπίνη (βλ. παράγραφο 4.8). Τα συμπτώματα του νευρικού συστήματος που σχετίζονται με την εφαβιρένζη συνήθως εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της πρώτης ή των πρώτων δύο ημερών της αγωγής και γενικά υποχωρούν μετά τις πρώτες δύο έως τέσσερις εβδομάδες. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται ότι εάν αυτά τα κοινά συμπτώματα εμφανιστούν, μπορεί να βελτιωθούν με τη συνέχιση της αγωγής και δεν υποδηλώνουν τη διαδοχική έναρξη κάποιου από τα λιγότερο συχνά εμφανιζόμενα ψυχιατρικά συμπτώματα.

Eπιληπτικές κρίσεις

Σε ασθενείς που λάμβαναν εφαβιρένζη παρατηρήθηκαν σπασμοί, κατά κανόνα παρουσία γνωστού

ιατρικού ιστορικού επιληπτικών κρίσεων. Ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα αντιεπιληπτικά φαρμακευτικά προϊόντα που μεταβολίζονται κυρίως στο ήπαρ, όπως φαινυτοΐνη, καρβαμαζεπίνη και φαινοβαρβιτάλη, μπορεί να χρειάζονται περιοδικό έλεγχο των επιπέδων στο πλάσμα. Σε μία μελέτη αλληλεπιδράσεων φαρμακευτικού προϊόντος, οι συγκεντρώσεις της καρβαμαζεπίνης στο πλάσμα μειώθηκαν όταν η καρβαμαζεπίνη συγχορηγήθηκε με εφαβιρένζη (βλ. παράγραφο 4.5). Aπαιτείται προσοχή για οποιονδήποτε ασθενή με ιστορικό επιληπτικών κρίσεων.

Νεφρική δυσλειτουργία

Οι εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη δεν συνιστώνται σε ασθενείς με μετρίου βαθμού ή σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης < 50 ml/min). Σε ασθενείς με μετρίου βαθμού ή σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία απαιτείται ρύθμιση της δόσης της εμτρισιταμπίνης και της δισοπροξιλικής τενοφοβίρης, η οποία δεν μπορεί να επιτευχθεί με το δισκίο συνδυασμού (βλ. παραγράφους 4.2

και 5.2). Η χρήση εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/τενοφοβίρης πρέπει να αποφεύγεται με συγχορήγηση ή πρόσφατη χρήση νεφροτοξικού φαρμακευτικού προϊόντος. Εάν η συγχορήγηση του συνδυασμού εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/τενοφοβίρης και των νεφροτοξικών ουσιών (π.χ. αμινογλυκοσίδες, αμφοτερικίνη B, φοσκαρνέτη, γκανσικλοβίρη, πενταμιδίνη, βανκομυκίνη, σιδοφοβίρη, ιντερλευκίνη-

2) είναι αναπόφευκτη, η νεφρική λειτουργία πρέπει να παρακολουθείται σε εβδομαδιαία βάση (βλ. παράγραφο 4.5).

Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις οξείας νεφρικής ανεπάρκειας μετά την έναρξη υψηλής δόσης ή πολλαπλών μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ) σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με δισοπροξιλική τενοφοβίρη και με παράγοντες κινδύνου για νεφρική δυσλειτουργία. Εάν οι εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη συγχορηγούνται με ένα ΜΣΑΦ, η νεφρική λειτουργία θα πρέπει να παρακολουθείται επαρκώς.

Νεφρική ανεπάρκεια, νεφρική δυσλειτουργία, αυξημένη κρεατινίνη, υποφωσφοραιμία και κεντρική σωληναριοπάθεια (συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου Fanconi), έχουν αναφερθεί στην κλινική πράξη με τη χρήση δισοπροξιλικής τενοφοβίρης (βλ. παράγραφο 4.8).

Συνιστάται ο υπολογισμός της κάθαρσης κρεατινίνης σε όλους τους ασθενείς πριν την έναρξη της αγωγής με εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη όπως επίσης και η παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας (κάθαρση κρεατινίνης και φωσφόρου ορού) μετά από δύο έως τέσσερις εβδομάδες αγωγής, μετά από τρεις μήνες αγωγής και στη συνέχεια κάθε τρεις έως έξι μήνες σε ασθενείς χωρίς νεφρικούς παράγοντες κινδύνου. Σε ασθενείς με ιστορικό νεφρικής δυσλειτουργίας ή σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο νεφρικής δυσλειτουργίας, απαιτείται πιο συχνή παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας.

Εάν τα επίπεδα φωσφόρου ορού είναι < 1,5 mg/dl (0,48 mmol/l) ή η κάθαρση κρεατινίνης μειώνεται σε < 50 ml/min σε οποιονδήποτε ασθενή που λαμβάνει εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη, η νεφρική λειτουργία πρέπει να επαναξιολογείται εντός μίας εβδομάδας, συμπεριλαμβανομένων των μετρήσεων των συγκεντρώσεων γλυκόζης αίματος, καλίου αίματος και γλυκόζης ούρων

(βλ. παράγραφο 4.8, κεντρική σωληναριοπάθεια). Εφόσον οι εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη είναι ένα προϊόν συνδυασμού και το μεσοδιάστημα δοσολογίας των μεμονωμένων συστατικών δεν μπορεί να αλλάξει, η θεραπεία με εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη πρέπει να διακόπτεται σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη κάθαρση κρεατινίνης < 50 ml/min ή μείωση του φωσφόρου ορού σε

< 1,0 mg/dl (0,32 mmol/l). Το ενδεχόμενο διακοπής της θεραπείας με εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη θα πρέπει επίσης να εξετάζεται στην περίπτωση προϊούσας μείωσης της νεφρικής λειτουργίας όταν δεν έχει αναγνωριστεί κάποια άλλη αιτία. Όταν ενδείκνυται η οριστική παύση της αγωγής με κάποιο από τα συστατικά εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη ή όταν απαιτείται τροποποίηση της δόσης, διατίθενται ξεχωριστά σκευάσματα εφαβιρένζης, εμτρισιταμπίνης και δισοπροξιλικής τενοφοβίρης.

Επιδράσεις στα οστά

Σε μια ελεγχόμενη κλινική μελέτη (GS-99-903) διάρκειας 144 εβδομάδων κατά την οποία συγκρίθηκαν η δισοπροξιλική τενοφοβίρη με τη σταβουδίνη χορηγούμενες σε συνδυασμό με

λαμιβουδίνη και εφαβιρένζη σε πρωτοθεραπευόμενους με αντιρετροϊκή αγωγή ασθενείς, παρατηρήθηκαν μικρές μειώσεις της οστικής πυκνότητας (ΟΠ) στο ισχίο και στη σπονδυλική στήλη και στις δύο ομάδες θεραπείας. Οι μειώσεις της ΟΠ στη σπονδυλική στήλη και οι μεταβολές των βιοχημικών δεικτών των οστών από την έναρξη της μελέτης ήταν σημαντικά μεγαλύτερες στην ομάδα θεραπείας με τη δισοπροξιλική τενοφοβίρη την εβδομάδα 144. Οι μειώσεις της ΟΠ στο ισχίο ήταν σημαντικά μεγαλύτερες στην ομάδα αυτή μέχρι την εβδομάδα 96. Εν τούτοις, δεν υπήρξε αυξημένος κίνδυνος καταγμάτων ή ένδειξη για κλινικά σημαντικές οστικές διαταραχές καθ’ όλη την περίοδο των 144 εβδομάδων αυτής της μελέτης.

Σε άλλες μελέτες (προοπτικές και συγχρονικές), οι πιο έντονες μειώσεις στην ΟΠ παρατηρήθηκαν σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με δισοπροξιλική τενοφοβίρη ως μέρος ενός θεραπευτικού σχήματος που περιείχε έναν ενισχυμένο αναστολέα πρωτεάσης. Συνολικά, λαμβανομένων υπόψη των οστικών διαταραχών που συνδέονται με τη δισοπροξιλική τενοφοβίρη και των περιορισμένων μακροπρόθεσμων δεδομένων για την επίδραση της δισοπροξιλικής τενοφοβίρης στην υγεία των οστών και στον κίνδυνο καταγμάτων, θα πρέπει να εξετάζονται εναλλακτικά θεραπευτικά σχήματα για ασθενείς με οστεοπόρωση που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για κατάγματα.

Οστικές διαταραχές όπως οστεομαλακία, οι οποίες μπορούν να εκδηλωθούν ως επίμονο ή επιδεινούμενο οστικό άλγος και οι οποίες μπορούν να συμβάλλουν όχι συχνά σε κατάγματα, μπορεί να σχετίζονται με επαγόμενη από τη δισοπροξιλική τενοφοβίρη κεντρική νεφρική σωληναριοπάθεια (βλ. παράγραφο 4.8).

Η δισοπροξιλική τενοφοβίρη μπορεί επίσης να προκαλέσει μείωση της οστικής πυκνότητας (ΟΠ). Επί υπόνοιας ή ανίχνευσης οστικών διαταραχών πρέπει να λαμβάνεται η κατάλληλη γνωμάτευση. Δερματικές αντιδράσεις

Έχει αναφερθεί ήπιο έως μετρίου βαθμού εξάνθημα με τα μεμονωμένα συστατικά του συνδυασμού εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/δισοπροξιλικής τενοφοβίρης. Το εξάνθημα που σχετίζεται με το συστατικό εφαβιρένζη συνήθως υποχωρεί με τη συνέχιση της θεραπευτικής αγωγής. Κατάλληλα αντιισταμινικά και/ή κορτικοστεροειδή μπορεί να βελτιώσουν την ανεκτικότητα και να επιταχύνουν την υποχώρηση του εξανθήματος. Σοβαρής μορφής εξάνθημα με σχηματισμό φλυκταινών, υγρή απολέπιση ή εξέλκωση έχει αναφερθεί σε λιγότερο από 1% των ασθενών στους οποίους χορηγήθηκε αγωγή με εφαβιρένζη (βλ. παράγραφο 4.8). Η συχνότητα εμφάνισης πολύμορφου ερυθήματος ή συνδρόμου Stevens-Johnson ήταν περίπου 0,1%. Πρέπει να σταματά η χορήγηση εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/τενοφοβίρης σε ασθενείς που αναπτύσσουν σοβαρής μορφής εξάνθημα με σχηματισμό φλυκταινών, απολέπιση, συμμετοχή του βλεννογόνου ή πυρετό. Η εμπειρία με χρήση εφαβιρένζης σε ασθενείς που σταμάτησαν τη θεραπεία με άλλους αντιρετροϊκούς παράγοντες της κατηγορίας μη νουκλεοσιδικών αναστολέων της ανάστροφης μεταγραφάσης (NNRTIs) είναι περιορισμένη. Οι εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη δεν συνιστώνται σε ασθενείς που παρουσίασαν μια απειλητική για τη ζωή δερματική αντίδραση (π.χ. σύνδρομο Stevens-Johnson) ενόσω λάμβαναν NNRTI.

Σωματικό βάρος και μεταβολικές παράμετροι

Κατά τη διάρκεια της αντιρετροϊικής θεραπείας ενδέχεται να παρουσιαστεί αύξηση του σωματικού βάρους καθώς και των επιπέδων των λιπιδίων και της γλυκόζης στο αίμα. Οι αλλαγές αυτές μπορεί, εν μέρει, να συνδέονται με τον έλεγχο της νόσου και τον τρόπο ζωής. Αναφορικά με τα λιπίδια, σε ορισμένες περιπτώσεις υπάρχουν ενδείξεις για επίδραση της θεραπείας, ενώ όσον αφορά την αύξηση του σωματικού βάρους δεν υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις που να τη συσχετίζουν με οποιαδήποτε συγκεκριμένη θεραπεία. Η παρακολούθηση των λιπιδίων και της γλυκόζης στο αίμα πρέπει να βασίζεται στις καθιερωμένες κατευθυντήριες οδηγίες θεραπείας του HIV. Οι διαταραχές των λιπιδίων θα πρέπει να αντιμετωπίζονται όπως ενδείκνυται κλινικά.

Μιτοχονδριακή δυσλειτουργία μετά από έκθεση in utero

Νουκλεοσ(τ)ιδικά ανάλογα ενδέχεται να επηρεάσουν τη μιτοχονδριακή λειτουργία σε ποικίλο βαθμό, το οποίο είναι εντονότερο με τη σταβουδίνη, τη διδανοσίνη και τη ζιδοβουδίνη. Έχει αναφερθεί μιτοχονδριακή δυσλειτουργία σε HIV αρνητικά βρέφη τα οποία είχαν εκτεθεί in utero και/ή μετά τη γέννηση σε νουκλεοσιδικά ανάλογα. Οι αναφορές αυτές αφορούσαν κυρίως τη θεραπεία με θεραπευτικά σχήματα που περιείχαν ζιδοβουδίνη. Οι κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν, είναι αιματολογικές διαταραχές (αναιμία, ουδετεροπενία) και μεταβολικές διαταραχές (υψηλό επίπεδο γαλακτικού οξέος στο αίμα, υψηλό επίπεδο λιπάσης στο αίμα). Τα συμβάματα αυτά συχνά ήταν παροδικά. Έχουν αναφερθεί σπάνια νευρολογικές διαταραχές όψιμης έναρξης (υπερτονία, σπασμοί, μη φυσιολογική συμπεριφορά). Δεν είναι γνωστό επί του παρόντος, εάν τέτοιες νευρολογικές διαταραχές είναι παροδικές ή μόνιμες. Τα ευρήματα αυτά θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη για οποιοδήποτε παιδί που εκτέθηκε in utero σε νουκλεοσ(τ)ιδικά ανάλογα, το οποίο παρουσιάζει σοβαρά κλινικά ευρήματα αγνώστου αιτιολογίας, ιδίως νευρολογικά ευρήματα. Τα ευρήματα αυτά δεν επηρεάζουν τις παρούσες εθνικές συστάσεις για τη χρήση αντιρετροϊκής θεραπείας σε έγκυες γυναίκες προκειμένου να προληφθεί η κάθετη μετάδοση του ιού HIV.

Σύνδρομο Επανενεργοποίησης του Ανοσοποιητικού Συστήματος

Σε ασθενείς με λοίμωξη HIV με σοβαρή ανοσολογική ανεπάρκεια ενδέχεται να εμφανιστεί κατά την έναρξη της CART, μία φλεγμονώδης αντίδραση σε ασυμπτωματικά ή υπολειμματικά ευκαιριακά παθογόνα και να προκληθούν σοβαρές κλινικές καταστάσεις ή επιδείνωση των συμπτωμάτων. Τέτοιες αντιδράσεις έχουν τυπικά παρατηρηθεί εντός των πρώτων λίγων εβδομάδων ή μηνών από την έναρξη της CART. Σχετικά παραδείγματα είναι αμφιβληστροειδίτιδα από κυτταρομεγαλοϊό, γενικευμένες και/ή εστιακές λοιμώξεις από μυκοβακτηρίδια και πνευμονία οφειλόμενη σε Pneumocystis jirovecii. Θα πρέπει να εκτιμώνται οποιαδήποτε φλεγμονώδη συμπτώματα και να ορίζεται θεραπεία, όταν απαιτείται.

Aυτοάνοσες διαταραχές (όπως η νόσος του Graves και αυτοάνοση ηπατίτιδα) έχουν επίσης αναφερθεί ότι συμβαίνουν κατά τη ρύθμιση της επανεργοποίησης του ανοσοποιητικού συστήματος. Ωστόσο, ο αναφερόμενος χρόνος έως την έναρξη είναι περισσότερο μεταβλητός και αυτά τα γεγονότα μπορεί να συμβούν πολλούς μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας.

Οστεονέκρωση

Αναφέρθηκαν περιπτώσεις οστεονέκρωσης κυρίως σε ασθενείς με προχωρημένη λοίμωξη HIV και/ή μακράς διάρκειας έκθεση σε CART αν και η αιτιολογία θεωρείται πολυπαραγοντική (συμπεριλαμβάνονται η χρήση κορτικοστεροειδών, η κατανάλωση οινοπνευματωδών, η σοβαρή ανοσοκαταστολή, ο υψηλότερος δείκτης μάζας σώματος). Οι ασθενείς θα πρέπει να ζητούν ιατρική συμβουλή εάν παρουσιάζουν ενοχλήσεις και άλγος στις αρθρώσεις, δυσκαμψία άρθρωσης ή δυσκολία στην κίνηση.

Ασθενείς με λοίμωξη από στελέχη HIV-1 που φέρουν μεταλλάξεις

Οι εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με λοίμωξη από στελέχη HIV-1 που φέρουν τη μετάλλαξη K65R, M184V/I ή K103N (βλ. παραγράφους 4.1 και 5.1).

Ηλικιωμένοι

Οι εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη δεν έχουν μελετηθεί σε ασθενείς ηλικίας άνω των 65 ετών. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς είναι πιο πιθανό να έχουν μειωμένη ηπατική ή νεφρική λειτουργία, ως εκ τούτου απαιτείται προσοχή κατά τη θεραπεία ηλικιωμένων ασθενών με εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη (βλ. παράγραφο 4.2).

Νάτριο

Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν περιέχει λιγότερο από 1 mmol νατρίου (23 mg) ανά δισκίο, δηλαδή είναι ουσιαστικά «ελεύθερο νατρίου».

Καθώς ο συνδυασμός εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη περιέχει εφαβιρένζη, εμτρισιταμπίνη και δισοπροξιλική τενοφοβίρη, οποιεσδήποτε αλληλεπιδράσεις που έχουν αναγνωριστεί μεμονωμένα με αυτές τις ουσίες ενδέχεται να εμφανιστούν και με εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη.

Μελέτες αλληλεπιδράσεων με αυτές τις ουσίες έχουν πραγματοποιηθεί μόνο σε ενήλικες.

Ως σταθερός συνδυασμός, οι εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη δεν πρέπει να συγχορηγούνται με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα που περιέχουν τα συστατικά, εμτρισιταμπίνη ή δισοπροξιλική τενοφοβίρη. Οι εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη δεν πρέπει να συγχορηγούνται με προϊόντα που περιέχουν εφαβιρένζη εκτός εάν χρειάζεται για ρύθμιση της δόσης π.χ. με ριφαμπικίνη (βλ. παράγραφο 4.2). Λόγω ομοιότητας με την εμτρισιταμπίνη, οι εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη δεν πρέπει να συγχορηγούνται με άλλα ανάλογα κυτιδίνης, όπως η λαμιβουδίνη. Οι εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη δεν πρέπει να συγχορηγούνται με διπιβαλική αδεφοβίρη ή με φαρμακευτικά προϊόντα που περιέχουν τενοφοβίρη αλαφεναμίδη.

Η εφαβιρένζη είναι in vivo επαγωγέας των CYP3A4, CYP2B6 και UGT1A1. Ουσίες που είναι υποστρώματα αυτών των ενζύμων μπορεί να έχουν μειωμένες συγκεντρώσεις στο πλάσμα, όταν συγχορηγούνται μαζί με εφαβιρένζη. Η εφαβιρένζη μπορεί να είναι επαγωγέας των CYP2C19 και CYP2C9. Ωστόσο, αναστολή έχει επίσης παρατηρηθεί in vitro και το καθαρό αποτέλεσμα της συγχορήγησης με υποστρώματα αυτών των ενζύμων δεν είναι σαφές (βλ. παράγραφο 5.2).

Η έκθεση στην εφαβιρένζη μπορεί να αυξηθεί όταν χορηγείται με φαρμακευτικά προϊόντα (για παράδειγμα ριτοναβίρη) ή τροφές (για παράδειγμα χυμός γκρέϊπφρουτ) που αναστέλλουν τη δραστηριότητα του CYP3A4 ή του CYP2B6. Ουσίες ή φυτικά σκευάσματα (για παράδειγμα εκχυλίσματα Ginkgo biloba και St. John’s wort) που επάγουν αυτά τα ένζυμα μπορεί να προκαλέσουν μειωμένες συγκεντρώσεις της εφαβιρένζης στο πλάσμα. Η συγχορήγηση του St. John’s wort αντενδείκνυται (βλ. παράγραφο 4.3). Η συγχορήγηση εκχυλισμάτων Ginkgo biloba δεν συνιστάται (βλ. παράγραφο 4.4).

In vitro και κλινικές μελέτες φαρμακοκινητικής αλληλεπίδρασης έχουν δείξει ότι το ενδεχόμενο των διαμεσολαβούμενων από το CYP αλληλεπιδράσεων που εμπλέκουν την εμτρισιταμπίνη και τη δισοπροξιλική τενοφοβίρη με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα, είναι χαμηλό.

Δοκιμασίες ελέγχου αλληλεπίδρασης με κανναβινοειδή

Η εφαβιρένζη δεν δεσμεύεται στους υποδοχείς κανναβινοειδών. Έχουν αναφερθεί ψευδή θετικά αποτελέσματα εξετάσεων ούρων για κανναβινοειδή με ορισμένες δοκιμασίες διαλογής σε άτομα που δεν είχαν λοίμωξη και σε ασθενείς με λοίμωξη HIV που έλαβαν εφαβιρένζη. Συνιστάται σε αυτές τις περιπτώσεις δοκιμασία επιβεβαίωσης μέσω μιας πιο ειδικής μεθόδου, όπως αέρια χρωματογραφία/φασματομετρία μάζας.

Αντενδείξεις συγχορήγησης

Οι εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη δεν πρέπει να χορηγούνται ταυτόχρονα με τερφεναδίνη, αστεμιζόλη, σισαπρίδη, μιδαζολάμη, τριαζολάμη, πιμοζίδη, βεπριδίλη ή αλκαλοειδή της ερυσιβώδους όλυρας (για παράδειγμα, εργοταμίνη, διυδροεργοταμίνη, εργονοβίνη και μεθυλεργονοβίνη), καθώς η αναστολή του μεταβολισμού τους μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές, απειλητικές για τη ζωή ανεπιθύμητες ενέργειες (βλ. παράγραφο 4.3).

Ελμπασβίρη/γκραζοπρεβίρη

Η συγχορήγηση εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/τενοφοβίρης με ελμπασβίρη/γκραζοπρεβίρη αντενδείκνυται καθώς ενδέχεται να οδηγήσει σε απώλεια της ιολογικής ανταπόκρισης στις ελμπασβίρη/γκραζοπρεβίρη (βλ. παράγραφο 4.3 και Πίνακα 1).

Βορικοναζόλη

Η συγχορήγηση σταθερών δόσεων εφαβιρένζης και βορικοναζόλης αντενδείκνυται. Δεδομένου ότι οι

εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη είναι ένα προϊόν συνδυασμού σταθερής δόσης, η δόση της εφαβιρένζης δεν μπορεί να μεταβληθεί, συνεπώς, η βορικοναζόλη και οι εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη δεν πρέπει να συγχορηγούνται (βλ. παράγραφο 4.3 και Πίνακα 1).

St. John’s wort (Hypericum perforatum)

Η συγχορήγηση εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/τενοφοβίρης και St. John’s wort ή φυτικών σκευασμάτων που περιέχουν St. John’s wort αντενδείκνυται. Τα επίπεδα της εφαβιρένζης στο πλάσμα μπορεί να μειωθούν όταν συγχορηγείται με St. John’s wort, λόγω της επαγωγής των μεταβολικών ενζύμων της δραστικής ουσίας και/ή των πρωτεϊνών μεταφοράς από το St. John’s wort. Εάν κάποιος ασθενής λαμβάνει ήδη St. John’s wort, πρέπει να σταματήσει το St. John’s wort, πρέπει να ελεγχθούν τα επίπεδα του ιού και εάν είναι δυνατόν και τα επίπεδα της εφαβιρένζης. Τα επίπεδα της εφαβιρένζης μπορεί να αυξηθούν όταν σταματήσει η λήψη του St. John’s wort. Η επαγωγική δράση του St. John’s wort μπορεί να διατηρηθεί για τουλάχιστον 2 εβδομάδες από την παύση της θεραπείας (βλ. παράγραφο 4.3).

Μεταμιζόλη

Η συγχορήγηση εφαβιρένζης με μεταμιζόλη, η οποία είναι επαγωγέας των μεταβολικών ενζύμων, συμπεριλαμβανομένων των CYP2B6 και CYP3A4, μπορεί να προκαλέσει μείωση στις συγκεντρώσεις της εφαβιρένζης στο πλάσμα, με πιθανή μείωση της κλινικής αποτελεσματικότητας. Συνεπώς, συνιστάται προσοχή κατά την ταυτόχρονη χορήγηση μεταμιζόλης και εφαβιρένζης, η κλινική ανταπόκριση ή/και τα επίπεδα του φαρμάκου θα πρέπει να παρακολουθούνται κατάλληλα.

Φαρμακευτικά προϊόντα παράτασης του διαστήματος QT

Οι εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη αντενδείκνυνται με την ταυτόχρονη χρήση φαρμακευτικών προϊόντων που είναι γνωστό ότι παρατείνουν το διάστημα QTc και θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε κοιλιακή ταχυκαρδία δίκην ριπιδίου (Torsade de Pointes), όπως είναι: τα αντιαρρυθμικά των τάξεων IA και III, οι νευροληπτικοί και αντικαταθλιπτικοί παράγοντες, ορισμένα αντιβιοτικά συμπεριλαμβανομένων ορισμένων παραγόντων των ακόλουθων τάξεων: μακρολίδες, φθοριοκινολόνες, αντιμυκητιασικοί παράγοντες της σειράς ιμιδαζόλης και τριαζόλης, ορισμένα μη κατασταλτικά αντιισταμινικά (τερφεναδίνη, αστεμιζόλη), σισαπρίδη, φλεκαϊνίδη, ορισμένα ανθελονοσιακά και μεθαδόνη (βλ. παράγραφο 4.3).

Μη συνιστώμενη συγχορήγηση

Αταζαναβίρη/ριτοναβίρη

Τα διαθέσιμα δεδομένα δεν είναι επαρκή ώστε να είναι δυνατή μια σύσταση δοσολογίας για τις αταζαναβίρη/ριτοναβίρη σε συνδυασμό με εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/δισοπροξιλική τενοφοβίρη. Συνεπώς, η συγχορήγηση αταζαναβίρης/ριτοναβίρης και εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/τενοφοβίρης δεν συνιστάται (βλ. Πίνακα 1).

Διδανοσίνη

Η συγχορήγηση εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/τενοφοβίρης και διδανοσίνης δεν συνιστάται (βλ. Πίνακα 1).

Σοφοσμπουβίρη/βελπατασβίρη και σοφοσμπουβίρη/βελπατασβίρη/βοξιλαπρεβίρη

Η συγχορήγηση εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/τενοφοβίρης και σοφοσμπουβίρης/βελπατασβίρης ή σοφοσμπουβίρης/βελπατασβίρης/βοξιλαπρεβίρης δεν συνιστάται (βλ. παράγραφο 4.4 και Πίνακα 1).

Φαρμακευτικά προϊόντα που αποβάλλονται από τη νεφρική οδό

Καθώς η εμτρισιταμπίνη και η τενοφοβίρη αποβάλλονται κυρίως μέσω των νεφρών, η συγχορήγηση εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/τενοφοβίρης με φαρμακευτικά προϊόντα που μειώνουν τη νεφρική λειτουργία ή ανταγωνίζονται ως προς την ενεργή σωληναριακή απέκκριση (π.χ. σιδοφοβίρη) ενδέχεται να αυξήσει τις συγκεντρώσεις της εμτρισιταμπίνης, της τενοφοβίρης και/ή των συγχορηγούμενων φαρμακευτικών προϊόντων στον ορό.

Η χρήση εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/τενοφοβίρης θα πρέπει να αποφεύγεται με συγχορήγηση ή

πρόσφατη χρήση νεφροτοξικού φαρμακευτικού προϊόντος. Ορισμένα παραδείγματα περιλαμβάνουν, αλλά χωρίς να περιορίζονται σε αυτά, τις αμινογλυκοσίδες, την αμφοτερικίνη Β, τη φοσκαρνέτη, τη γκανσικλοβίρη, την πενταμιδίνη, τη βανκομυκίνη, τη σιδοφοβίρη ή την ιντερλευκίνη-2

(βλ. παράγραφο 4.4).

Πραζικουαντέλη

Η ταυτόχρονη χρήση με πραζικουαντέλη δεν συνιστάται λόγω της σημαντικής μείωσης των συγκεντρώσεων της πραζικουαντέλης στο πλάσμα, με κίνδυνο θεραπευτικής αποτυχίας λόγω αυξημένου ηπατικού μεταβολισμού από την εφαβιρένζη. Σε περίπτωση που απαιτείται ο συνδυασμός, θα μπορούσε να εξεταστεί το ενδεχόμενο αυξημένης δόσης πραζικουαντέλης.

Άλλες αλληλεπιδράσεις

Οι αλληλεπιδράσεις μεταξύ του συνδυασμού εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/δισοπροξιλικής τενοφοβίρης ή των μεμονωμένων συστατικών του και άλλων φαρμακευτικών προϊόντων παρατίθενται στον Πίνακα 1 παρακάτω (η αύξηση υποδεικνύεται ως «↑», η μείωση ως «↓», καμία μεταβολή ως

«↔», δύο φορές ημερησίως ως «b.i.d.», μία φορά ημερησίως ως «q.d.» και μία φορά κάθε 8 ώρες ως

«q8h»). Εάν είναι διαθέσιμα, τα διαστήματα εμπιστοσύνης 90% δίνονται εντός παρενθέσεων.

1 Ο κύριος κυκλοφορών μεταβολίτης της σοφοσμπουβίρης.

Μελέτες που διεξήχθησαν με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα

Δεν παρατηρήθηκαν κλινικά σημαντικές φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις όταν η εφαβιρένζη χορηγήθηκε με αζιθρομυκίνη, σετιριζίνη, φοσαμπρεναβίρη/ριτοναβίρη, λοραζεπάμη, ζιδοβουδίνη, αντιόξινα υδροξειδίου του αργιλίου/μαγνησίου, φαμοτιδίνη ή φλουκοναζόλη. Το ενδεχόμενο αλληλεπιδράσεων εφαβιρένζης και άλλων αντιμυκητιασικών αζολών, όπως η κετοκοναζόλη, δεν έχει μελετηθεί.

Δεν παρατηρήθηκαν κλινικά σημαντικές φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις κατά τη συγχορήγηση εμτρισιταμπίνης με σταβουδίνη, ζιδοβουδίνη ή φαμσικλοβίρη. Δεν παρατηρήθηκαν κλινικά σημαντικές φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις κατά τη συγχορήγηση δισοπροξιλικής τενοφοβίρης με εμτρισιταμπίνη, ή ριμπαβιρίνη.

Γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία (βλ. παρακάτω και παράγραφο 5.3)

Η κύηση πρέπει να αποφεύγεται σε γυναίκες που λαμβάνουν εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη. Γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο για κύηση πριν από την έναρξη της θεραπείας με εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη.

Αντισύλληψη σε άνδρες και γυναίκες

Η μηχανική αντισύλληψη πρέπει να χρησιμοποιείται πάντοτε σε συνδυασμό με άλλες μεθόδους αντισύλληψης (για παράδειγμα, από στόματος χορηγούμενα ή άλλα ορμονικά αντισυλληπτικά, βλ. παράγραφο 4.5) κατά τη διάρκεια της θεραπείας με εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη.

Λόγω της μακράς ημίσειας ζωής της εφαβιρένζης, συνιστάται χρήση επαρκών μέτρων αντισύλληψης για 12 εβδομάδες μετά την οριστική παύση εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/τενοφοβίρης.

Κύηση

Εφαβιρένζη

Έχουν υπάρξει επτά αναδρομικές αναφορές ευρημάτων που συνάδουν με ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα, συμπεριλαμβανομένης της μηνιγγομυελοκήλης, όλα σε μητέρες που είχαν εκτεθεί κατά το πρώτο τρίμηνο σε θεραπευτικά σχήματα που περιείχαν εφαβιρένζη (εξαιρουμένων οποιωνδήποτε δισκίων συνδυασμού σταθερής δόσης που περιείχαν εφαβιρένζη). Δύο πρόσθετες περιπτώσεις

(1 προοπτική και 1 αναδρομική) συμπεριλαμβανομένων των περιστατικών που συνάδουν με ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα έχουν αναφερθεί με δισκίο συνδυασμού σταθερής δόσης που περιέχει εφαβιρένζη, εμτρισιταμπίνη και δισοπροξιλική τενοφοβίρη. Δεν έχει τεκμηριωθεί αιτιολογική συσχέτιση αυτών των περιστατικών με τη χρήση εφαβιρένζης, και ο κοινός αιτιολογικός παράγοντας δεν είναι γνωστός. Επειδή οι ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα εμφανίζονται εντός των πρώτων

4 εβδομάδων της ανάπτυξης του εμβρύου (διάστημα κατά το οποίο γίνεται σύγκλιση του νευρικού σωλήνα), αυτός ο πιθανός κίνδυνος μπορεί να αφορά γυναίκες που έχουν εκτεθεί κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης σε εφαβιρένζη.

Από τον Ιούλιο 2013, το Μητρώο Κυήσεων υπό Αντιρετροϊκά (ΜΚΥΑ) έχει λάβει προοπτικές αναφορές 904 κυήσεων που είχαν εκτεθεί κατά το πρώτο τρίμηνο σε θεραπευτικά σχήματα που περιείχαν εφαβιρένζη και είχαν ως αποτέλεσμα 766 ζώσες γεννήσεις. Αναφέρθηκε ότι ένα παιδί είχε ανωμαλία του νευρικού σωλήνα, και η συχνότητα εμφάνισης και η εικόνα άλλων γενετικών ανωμαλιών ήταν παρόμοιες με εκείνες που παρατηρήθηκαν σε παιδιά που είχαν εκτεθεί σε θεραπευτικά σχήματα που δεν περιείχαν εφαβιρένζη, καθώς επίσης και με εκείνες της ομάδας ελέγχου αρνητικών σε HIV. Η συχνότητα εμφάνισης ανωμαλιών του νευρικού σωλήνα στον γενικό πληθυσμό κυμαίνεται από 0,5-1 περιστατικό ανά 1.000 ζώσες γεννήσεις.

Έχουν παρατηρηθεί δυσπλασίες σε έμβρυα από πιθήκους που έλαβαν εφαβιρένζη (βλ. παράγραφο 5.3).

Εμτρισιταμπίνη και δισοπροξιλική τενοφοβίρη

Ένας μεγάλος αριθμός δεδομένων σε έγκυες γυναίκες (περιπτώσεις έκβασης εγκυμοσύνης περισσότερες από 1000) δεν καταδεικνύουν την ύπαρξη δυσπλασιών ή τοξικότητας στο έμβρυο/νεογνό σχετιζόμενων με την εμτρισιταμπίνη και τη δισοπροξιλική τενοφοβίρη. Μελέτες σε ζώα με την εμτρισιταμπίνη και τη δισοπροξιλική τενοφοβίρη δεν κατέδειξαν αναπαραγωγική τοξικότητα (βλ. παράγραφο 5.3).

Οι εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια της κύησης, εκτός εάν η κλινική κατάσταση της γυναίκας απαιτεί θεραπεία με εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/δισοπροξιλική τενοφοβίρη.

Θηλασμός

Έχει αποδειχθεί ότι η εφαβιρένζη, η εμτρισιταμπίνη και η τενοφοβίρη απεκκρίνονται στο ανθρώπινο γάλα. Υπάρχουν ανεπαρκείς πληροφορίες σχετικά με την επίδραση της εφαβιρένζης, της εμτρισιταμπίνης και της τενοφοβίρης στα νεογέννητα/βρέφη. Ο κίνδυνος στα βρέφη δεν μπορεί να αποκλειστεί. Συνεπώς οι εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια του θηλασμού.

Προκειμένου να αποφευχθεί η μετάδοση του ιού HIV στο βρέφος, συνιστάται οι γυναίκες που ζουν με τον ιό HIV να μην θηλάζουν τα βρέφη τους.

Γονιμότητα

Δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα για τον άνθρωπο σχετικά με τις επιπτώσεις του συνδυασμού εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/δισοπροξιλικής τενοφοβίρης. Μελέτες σε ζώα δεν κατέδειξαν επιβλαβείς επιπτώσεις της εφαβιρένζης, της εμτρισιταμπίνης ή της δισοπροξιλικής τενοφοβίρης στη γονιμότητα.

Δεν έχουν πραγματοποιηθεί μελέτες σχετικά με τις επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανημάτων. Εν τούτοις, έχει αναφερθεί ζάλη κατά τη διάρκεια θεραπείας με εφαβιρένζη, εμτρισιταμπίνη ή δισοπροξιλική τενοφοβίρη. Η εφαβιρένζη μπορεί επίσης να προκαλέσει μείωση της ικανότητας συγκέντρωσης και/ή υπνηλία. Οι ασθενείς πρέπει να καθίστανται ενήμεροι ότι σε περίπτωση που παρουσιάσουν αυτά τα συμπτώματα πρέπει να αποφεύγουν δυνητικά επικίνδυνες δραστηριότητες, όπως η οδήγηση και ο χειρισμός μηχανημάτων.

Περίληψη του προφίλ ασφαλείας

Ο συνδυασμός εφαβιρένζης, εμτρισιταμπίνης και δισοπροξιλικής τενοφοβίρης μελετήθηκε σε 460 ασθενείς είτε ως δισκίο συνδυασμού σταθερής δόσης

εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/δισοπροξιλικής τενοφοβίρης (μελέτη AI266073) είτε ως μεμονωμένα προϊόντα συστατικών (μελέτη GS-01-934). Οι ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν γενικά συναφείς με εκείνες που παρατηρήθηκαν στις προηγούμενες μελέτες των μεμονωμένων συστατικών. Οι πιο συχνά αναφερθείσες ανεπιθύμητες ενέργειες που θεωρήθηκαν δυνητικώς ή πιθανώς σχετιζόμενες με το συνδυασμό εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/δισοπροξιλικής τενοφοβίρης μεταξύ ασθενών που υποβλήθηκαν σε θεραπεία για έως και 48 εβδομάδες στη μελέτη AI266073 ήταν ψυχιατρικές διαταραχές (16%), διαταραχές του νευρικού συστήματος (13%) και διαταραχές του γαστρεντερικού (7%).

Έχουν αναφερθεί σοβαρές δερματικές αντιδράσεις όπως σύνδρομο Stevens-Johnson και πολύμορφο ερύθημα, νευροψυχιατρικές ανεπιθύμητες ενέργειες (συμπεριλαμβανομένων σοβαρής κατάθλιψης, θανάτου από αυτοκτονία, συμπεριφοράς τύπου ψύχωσης, επιληπτικών κρίσεων), σοβαρά ηπατικά συμβάντα, παγκρεατίτιδα και γαλακτική οξέωση (ενίοτε θανατηφόρες).

Έχουν επίσης αναφερθεί σπάνια συμβάντα νεφρικής δυσλειτουργίας, νεφρικής ανεπάρκειας και όχι συχνά συμβάντα κεντρικής νεφρικής σωληναριοπάθειας (συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου Fanconi) που μερικές φορές οδηγούν σε οστικές διαταραχές (που συμβάλλουν όχι συχνά σε κατάγματα). Συνιστάται παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς που λαμβάνουν εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη (βλ. παράγραφο 4.4).

Η διακοπή της αγωγής με εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/δισοπροξιλική τενοφοβίρη σε ασθενείς με συνυπάρχουσα λοίμωξη από τον ιό HIV και τον ιό της ηπατίτιδας Β μπορεί να συσχετιστεί με σοβαρές οξείες εξάρσεις ηπατίτιδας (βλ. παράγραφο 4.4).

Η χορήγηση εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/τενοφοβίρης με τροφή μπορεί να αυξήσει την έκθεση στην εφαβιρένζη και μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της συχνότητας εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών (βλ. παραγράφους 4.4 και 5.2).

Κατάλογος ανεπιθύμητων ενεργειών σε μορφή πίνακα

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες από κλινικές μελέτες και από την εμπειρία μετά την κυκλοφορία του συνδυασμού εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/δισοπροξιλικής τενοφοβίρης και των μεμονωμένων συστατικών εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/δισοπροξιλική τενοφοβίρη σε συνδυασμένη αντιρετροϊκή αγωγή καταγράφονται στον Πίνακα 2 παρακάτω ανά κατηγορία οργανικού συστήματος, συχνότητα και το(α) συστατικό(ά) του συνδυασμού εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/δισοπροξιλικής τενοφοβίρης

στο(α) οποίο(α) αποδίδονται οι ανεπιθύμητες ενέργειες. Εντός κάθε κατηγορίας συχνότητας εμφάνισης, οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρατίθενται κατά σειρά φθίνουσας σοβαρότητας. Οι συχνότητες προσδιορίζονται ως πολύ συχνές (≥ 1/10), συχνές (≥ 1/100 έως < 1/10), όχι συχνές (≥ 1/1.000 έως < 1/100) ή σπάνιες (≥ 1/10.000 έως < 1/1.000).

Ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με τη χρήση του συνδυασμού εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/δισοπροξιλικής τενοφοβίρης

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που οφείλονται στην αγωγή θεωρούμενες δυνητικώς ή πιθανώς σχετιζόμενες με το συνδυασμό εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/δισοπροξιλικής τενοφοβίρης, οι οποίες αναφέρθηκαν στη μελέτη AI266073 (πάνω από 48 εβδομάδες, n = 203) και δεν έχουν συσχετιστεί με ένα από τα μεμονωμένα συστατικά του συνδυασμού εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/δισοπροξιλικής τενοφοβίρης, περιλαμβάνουν:

Συχνές:

• ανορεξία

  Όχι συχνές:

• ξηροστομία

• ασυνάρτητη ομιλία

• αυξημένη όρεξη

• μειωμένη γενετήσια ορμή

• μυαλγία

1.Συχνή ήταν η αναιμία και πολύ συχνός ο αποχρωματισμός του δέρματος (αυξημένη υπερμελάγχρωση), όταν η εμτρισιταμπίνη χορηγήθηκε σε παιδιατρικούς ασθενείς.

2 Αυτή η ανεπιθύμητη ενέργεια μπορεί να εμφανιστεί ως συνέπεια της κεντρικής νεφρικής σωληναριοπάθειας. Δεν θεωρείται

αιτιωδώς σχετιζόμενη με τη δισοπροξιλική τενοφοβίρη στην περίπτωση απουσίας αυτής της συνθήκης.

3 Βλ. παράγραφο 4.8 Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών για περισσότερες πληροφορίες.

4 Αυτή η ανεπιθύμητη ενέργεια αναγνωρίστηκε μέσω της παρακολούθησης μετά την κυκλοφορία είτε για την εφαβιρένζη, την εμτρισιταμπίνη ή τη δισοπροξιλική τενοφοβίρη. Η κατηγορία συχνότητας εκτιμήθηκε από έναν στατιστικό υπολογισμό με βάση το συνολικό αριθμό των ασθενών που είχαν λάβει θεραπεία με εφαβιρένζη σε κλινικές μελέτες (n = 3.969) ή είχαν εκτεθεί σε εμτρισιταμπίνη σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές μελέτες (n = 1.563) ή είχαν εκτεθεί σε δισοπροξιλική τενοφοβίρη σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές μελέτες και το διευρυμένο πρόγραμμα πρόσβασης (n = 7.319).

Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών

Εξάνθημα

Σε κλινικές μελέτες με εφαβιρένζη, τα εξανθήματα ήταν συνήθως ήπια έως μετρίου βαθμού κηλιδοβλατιδώδη δερματικά εξανθήματα τα οποία σημειώθηκαν κατά τις πρώτες δύο εβδομάδες από την έναρξη της αγωγής με εφαβιρένζη. Στους περισσότερους ασθενείς το εξάνθημα υποχώρησε με τη συνέχιση της αγωγής με εφαβιρένζη εντός ενός μηνός. Η αγωγή με εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη μπορεί να ξαναρχίσει σε ασθενείς στους οποίους διεκόπη λόγω εμφάνισης εξανθήματος. Συνιστάται χρήση κατάλληλων αντιισταμινικών και/ή κορτικοστεροειδών κατά την επανέναρξη της θεραπείας με εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη.

Ψυχιατρικά συμπτώματα

Ασθενείς με ιστορικό ψυχιατρικών διαταραχών φαίνεται να διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν σοβαρές ψυχιατρικές ανεπιθύμητες ενέργειες, οι οποίες παρατίθενται στη στήλη της εφαβιρένζης στον Πίνακα 2.

Συμπτώματα του νευρικού συστήματος

Τα συμπτώματα του νευρικού συστήματος είναι συχνά με την εφαβιρένζη, ένα από τα συστατικά εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη. Σε κλινικές ελεγχόμενες μελέτες με εφαβιρένζη, συμπτώματα από το νευρικό σύστημα μέτριας έως σοβαρής έντασης παρουσιάστηκαν στο 19% (σοβαρής έντασης 2%) των ασθενών, ενώ 2% των ασθενών σταμάτησαν την θεραπευτική αγωγή λόγω τέτοιων συμπτωμάτων. Αυτά συνήθως ξεκινούν κατά την πρώτη ή τις δύο πρώτες ημέρες της αγωγής με την εφαβιρένζη και γενικά υποχωρούν μετά τις πρώτες δύο έως τέσσερις εβδομάδες. Μπορεί να εμφανιστούν πιο συχνά όταν ο συνδυασμός εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/τενοφοβίρης λαμβάνεται ταυτόχρονα με γεύματα πιθανώς λόγω των αυξημένων επιπέδων εφαβιρένζης στο πλάσμα

(βλ. παράγραφο 5.2). Η λήψη δόσης πριν την κατάκλιση δείχνει να βελτιώνει την ανεκτικότητα αυτών των συμπτωμάτων (βλ. παράγραφο 4.2).

Ηπατική ανεπάρκεια με εφαβιρένζη

Ηπατική ανεπάρκεια, συμπεριλαμβανομένων περιστατικών σε ασθενείς χωρίς προϋπάρχουσα ηπατική νόσο ή άλλους αναγνωρίσιμους παράγοντες κινδύνου, όπως αναφέρθηκαν μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου, χαρακτηρίστηκε μερικές φορές από κεραυνοβόλο πορεία, η οποία σε ορισμένες περιπτώσεις οδήγησε σε μεταμόσχευση ή σε θάνατο.

Νεφρική δυσλειτουργία

Καθώς ο συνδυασμός εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/τενοφοβίρης μπορεί να προκαλέσει νεφρική βλάβη, συνιστάται παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας (βλ. παραγράφους 4.4 και 4.8 Περίληψη του προφίλ ασφαλείας). Η κεντρική νεφρική σωληναριοπάθεια γενικά επιλύθηκε ή βελτιώθηκε μετά από τη διακοπή της δισοπροξιλικής τενοφοβίρης. Ωστόσο, σε ορισμένους ασθενείς, οι μειώσεις στην κάθαρση κρεατινίνης δεν επιλύθηκαν εντελώς παρά τη διακοπή της δισοπροξιλικής τενοφοβίρης.

Ασθενείς σε κίνδυνο νεφρικής δυσλειτουργίας (όπως ασθενείς με νεφρικούς παράγοντες κινδύνου κατά την έναρξη, προχωρημένη λοίμωξη HIV, ή ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα νεφροτοξικά φαρμακευτικά προϊόντα) διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν ελλιπή ανάκτηση της νεφρικής λειτουργίας παρά τη διακοπή της δισοπροξιλικής τενοφοβίρης (βλ. παράγραφο 4.4).

Γαλακτική οξέωση

Έχουν αναφερθεί περιστατικά γαλακτικής οξέωσης με το tenofovir disoproxil ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με άλλα αντιρετροϊκά. Οι ασθενείς με παράγοντες προδιάθεσης, όπως σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία (CPT, Βαθμού Γ) (βλ. παράγραφο 4.3) ή ασθενείς που λαμβάνουν ταυτόχρονα φαρμακευτικά προϊόντα που είναι γνωστό ότι προκαλούν γαλακτική οξέωση έχουν αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν σοβαρή γαλακτική οξέωση κατά τη διάρκεια της θεραπείας με tenofovir disoproxil, συμπεριλαμβανομένων θανατηφόρων εκβάσεων.

Μεταβολικές παράμετροι

Το σωματικό βάρος και τα επίπεδα των λιπιδίων και της γλυκόζης στο αίμα ενδέχεται να αυξηθούν κατά τη διάρκεια της αντιρετροϊικής θεραπείας (βλ. παράγραφο 4.4).

Σύνδρομο Επανενεργοποίησης του Ανοσοποιητικού Συστήματος

Σε ασθενείς με λοίμωξη HIV με σοβαρή ανοσολογική ανεπάρκεια ενδέχεται να εμφανιστεί κατά την έναρξη της CART, μία φλεγμονώδης αντίδραση σε ασυμπτωματικές ή υπολειμματικές ευκαιριακές λοιμώξεις. Aυτοάνοσες διαταραχές (όπως η νόσος του Graves και η αυτοάνοση ηπατίτιδα) έχουν επίσης αναφερθεί. Ωστόσο, ο αναφερόμενος χρόνος έως την έναρξη είναι περισσότερο μεταβλητός και αυτά τα γεγονότα μπορεί να συμβούν πολλούς μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας

(βλ. παράγραφο 4.4).

Οστεονέκρωση

Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις οστεονέκρωσης, κυρίως σε ασθενείς με αναγνωρισμένους γενικά παράγοντες κινδύνου, προχωρημένη λοίμωξη HIV ή μακράς διάρκειας έκθεση σε CART. Η συχνότητα αυτών είναι άγνωστη (βλ. παράγραφο 4.4).

Παιδιατρικός πληθυσμός

Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα ασφάλειας για παιδιά ηλικίας κάτω των 18 ετών.

Οι εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη δεν συνιστώνται σε αυτό τον πληθυσμό (βλ. παράγραφο 4.2).

Άλλοι ειδικοί πληθυσμοί

Ηλικιωμένοι

Ο συνδυασμός εφαβιρένζης/εμτρισιταμπίνης/δισοπροξιλικής τενοφοβίρης δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς ηλικίας άνω των 65 ετών. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς είναι πιο πιθανό να έχουν μειωμένη ηπατική ή νεφρική λειτουργία, ως εκ τούτου απαιτείται προσοχή κατά τη θεραπεία ηλικιωμένων ασθενών με εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη (βλ. παράγραφο 4.2).

Ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία

Καθώς η δισοπροξιλική τενοφοβίρη μπορεί να προκαλέσει νεφρική τοξικότητα, συνιστάται στενή παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας σε οποιονδήποτε ασθενή με ήπια νεφρική δυσλειτουργία που λαμβάνει θεραπεία με εφαβιρένζη/εμτρισιταμπίνη/τενοφοβίρη (βλ. παραγράφους 4.2, 4.4 και 5.2).

Ασθενείς με συνυπάρχουσα λοίμωξη HIV/HBV ή HCV

Μόνο ένας περιορισμένος αριθμός ασθενών είχε συνυπάρχουσα λοίμωξη με HBV (n = 13) ή με HCV (n = 26) στη μελέτη GS-01-934. Το προφίλ των ανεπιθύμητων ενεργειών της εφαβιρένζης, της εμτρισιταμπίνης και της δισοπροξιλικής τενοφοβίρης σε ασθενείς με συνυπάρχουσα HIV/HBV ή HIV/HCV λοίμωξη ήταν παρόμοιο με αυτό που παρατηρήθηκε σε ασθενείς με λοίμωξη HIV χωρίς συνυπάρχουσα λοίμωξη. Εν τούτοις, όπως θα αναμένονταν για αυτόν τον πληθυσμό των ασθενών, παρατηρήθηκαν πιο συχνά αυξήσεις των AST και ALT από ότι στο γενικό πληθυσμό με HIV λοίμωξη.

Εξάρσεις της ηπατίτιδας μετά τη διακοπή της θεραπείας

Σε ασθενείς με λοίμωξη HIV με συνυπάρχουσα λοίμωξη με HBV, μπορεί να εμφανιστεί κλινική και εργαστηριακή ένδειξη ηπατίτιδας μετά από τη διακοπή της θεραπείας (βλ. παράγραφο 4.4).

Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών

Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του εθνικού συστήματος αναφοράς που αναγράφεται στο Παράρτημα V.

Συμπτώματα

Ορισμένοι ασθενείς που έλαβαν τυχαίως 600 mg εφαβιρένζης δύο φορές ημερησίως ανέφεραν αυξημένα συμπτώματα από το νευρικό σύστημα. Ένας ασθενής εμφάνισε ακούσιες μυϊκές συσπάσεις.

Αντιμετώπιση

Σε περίπτωση υπερδοσολογίας, ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται για ενδείξεις τοξικότητας (βλ. παράγραφο 4.8) και πρέπει να εφαρμόζεται η συνήθης υποστηρικτική αγωγή, όπως απαιτείται.

Η χορήγηση ενεργού άνθρακα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να βοηθήσει στην απομάκρυνση της εφαβιρένζης που δεν απορροφήθηκε. Δεν υπάρχει ειδικό αντίδοτο για την υπερδοσολογία με εφαβιρένζη. Καθώς η εφαβιρένζη δεσμεύεται σε μεγάλο βαθμό με πρωτεΐνες, η αιμοδιάλυση είναι απίθανο να απομακρύνει σημαντική ποσότητα αυτής από το αίμα.

Ποσοστό έως 30% της δόσης της εμτρισιταμπίνης και περίπου 10% της δόσης της τενοφοβίρης μπορεί να απομακρυνθεί με αιμοδιάλυση. Δεν είναι γνωστό εάν η εμτρισιταμπίνη ή η τενοφοβίρη μπορούν να απομακρυνθούν με περιτοναϊκή διάλυση