Κάθαρση Κρεατινίνης και Αντιβιοτικά: Βανκομυκίνη, Αμινογλυκοσίδες και Β-λακτάμες

Πολλά αντιβιοτικά αποβάλλονται κυρίως από τους νεφρούς, και η δοσολογία τους στην ΠΧΠ ορίζεται με βάση την κάθαρση κρεατινίνης (CrCl) κατά Cockcroft-Gault. Η υποδοσολογία οδηγεί σε θεραπευτική αποτυχία και ανάπτυξη αντοχής. Η υπερδοσολογία αυξάνει τον κίνδυνο νεφροτοξικότητας, ωτοτοξικότητας ή νευροτοξικότητας. Η σωστή εκτίμηση της CrCl είναι το πρώτο βήμα, αλλά για τα φάρμακα στενού θεραπευτικού εύρους χρειάζεται και παρακολούθηση επιπέδων (TDM).

Υπολογίστε CrCl →

Κάθαρση Κρεατινίνης — Cockcroft-Gault Υπολογιστής

Υπολογισμός κάθαρσης κρεατινίνης με τον τύπο Cockcroft-Gault — για δοσολογία φαρμάκων σε νεφρική ανεπάρκεια

Απαντήστε σε όλες τις ερωτήσεις για να δείτε το αποτέλεσμα

Φύλο

Ηλικία

έτη

Βάρος

Κρεατινίνη ορού

Αμινογλυκοσίδες: Εκτεταμένο Διάστημα Χορήγησης

Στο σχήμα εκτεταμένου διαστήματος (μία δόση ημερησίως ή αραιότερα) η δόση παραμένει σταθερή και προσαρμόζεται το διάστημα βάσει CrCl. Το νομόγραμμα Hartford (γενταμυκίνη ή τομπραμυκίνη 7 mg/kg) χρησιμοποιεί τα εξής αρχικά διαστήματα:

CrCl (mL/min)	Αρχικό διάστημα χορήγησης
≥ 60	Κάθε 24 ώρες
40–59	Κάθε 36 ώρες
20–39	Κάθε 48 ώρες
< 20	Δεν είναι κατάλληλο — κλασική δοσολογία με παρακολούθηση επιπέδων

Μετράται ένα επίπεδο ορού 6–14 ώρες μετά την έναρξη της έγχυσης και το διάστημα επιβεβαιώνεται στο νομόγραμμα
Σε παχύσαρκους ασθενείς η δόση υπολογίζεται συνήθως με προσαρμοσμένο βάρος
Επαναλάβετε τον υπολογισμό CrCl τουλάχιστον 2–3 φορές την εβδομάδα κατά τη θεραπεία, γιατί οι αμινογλυκοσίδες μπορούν να μειώσουν τη νεφρική λειτουργία

Βανκομυκίνη: Από τα Κατώτατα Επίπεδα στην AUC

Η αναθεωρημένη συναινετική οδηγία ASHP/IDSA/SIDP/PIDS (2020) για σοβαρές λοιμώξεις από MRSA συνιστά:

Στόχος: AUC₂₄/MIC 400–600 (με MIC 1 mg/L), κατά προτίμηση με Bayesian λογισμικό ή με δύο επίπεδα
Δόση φόρτισης: 20–35 mg/kg πραγματικού βάρους σε βαρέως πάσχοντες, χωρίς μείωση λόγω νεφρικής λειτουργίας
Δόση συντήρησης: εξαρτάται από την CrCl — σε φυσιολογική νεφρική λειτουργία συνήθως 15–20 mg/kg κάθε 8–12 ώρες, με αραίωση του διαστήματος όσο μειώνεται η CrCl
Η παρακολούθηση μόνο με κατώτατο επίπεδο 15–20 mg/L δεν συνιστάται πλέον, γιατί σχετίζεται με περισσότερη νεφροτοξικότητα χωρίς όφελος στην έκβαση

Β-λακτάμες και Άλλα Συχνά Αντιβιοτικά

Αντιβιοτικό	Προσαρμογή βάσει CrCl (ενδεικτικά κατά ΠΧΠ)
Μεροπενέμη	26–50 mL/min: πλήρης δόση ανά 12 ώρες · 10–25: μισή δόση ανά 12 ώρες · < 10: μισή δόση ανά 24 ώρες
Κοτριμοξαζόλη	15–30 mL/min: μισή δόση · < 15 mL/min: δεν συνιστάται
Φθοριοκινολόνες	Μείωση δόσης ή αραίωση διαστήματος σε CrCl < 50 mL/min (βλ. ΠΧΠ κάθε σκευάσματος)

Οι β-λακτάμες έχουν ευρύ θεραπευτικό εύρος. Στις σοβαρές λοιμώξεις ο κίνδυνος υποδοσολογίας είναι συχνά μεγαλύτερος από τον κίνδυνο τοξικότητας, ιδιαίτερα τις πρώτες 24–48 ώρες.

Αυξημένη Νεφρική Κάθαρση στη ΜΕΘ

Σε νεαρούς βαρέως πάσχοντες (σήψη, πολυτραύμα, εγκαύματα, κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις) η μετρημένη CrCl μπορεί να ξεπερνά τα 130 mL/min/1,73 m². Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται αυξημένη νεφρική κάθαρση (augmented renal clearance) και οδηγεί σε υποθεραπευτικά επίπεδα β-λακταμών και βανκομυκίνης. Ο τύπος Cockcroft-Gault συχνά υποεκτιμά την κάθαρση σε αυτούς τους ασθενείς. Εξετάστε μέτρηση CrCl σε συλλογή ούρων 8 ή 24 ωρών, παρατεταμένη ή συνεχή έγχυση β-λακταμών και TDM όπου είναι διαθέσιμο.

Συχνές Ερωτήσεις

Μειώνεται η δόση φόρτισης αντιβιοτικού σε νεφρική ανεπάρκεια; Όχι. Η δόση φόρτισης εξαρτάται από τον όγκο κατανομής και όχι από την αποβολή. Η CrCl καθορίζει τη δόση συντήρησης και το διάστημα χορήγησης.

Ποιο βάρος χρησιμοποιείται στον Cockcroft-Gault για αμινογλυκοσίδες σε παχυσαρκία; Τα περισσότερα πρωτόκολλα χρησιμοποιούν προσαρμοσμένο βάρος (IBW + 0,4 × [πραγματικό − IBW]) όταν το πραγματικό βάρος ξεπερνά το 120% του ιδανικού. Ακολουθήστε το τοπικό πρωτόκολλο και επιβεβαιώστε με επίπεδα ορού.

Αρκεί η CrCl για τη δοσολογία βανκομυκίνης; Η CrCl δίνει μόνο την αρχική εκτίμηση της δόσης συντήρησης. Η τελική δόση ρυθμίζεται με βάση τα επίπεδα ορού και την εκτιμώμενη AUC, ιδιαίτερα σε ασθενείς με ασταθή νεφρική λειτουργία.