Κάθαρση Κρεατινίνης στη Χημειοθεραπεία: Καρβοπλατίνη και Τύπος Calvert
Στην ογκολογία η νεφρική λειτουργία καθορίζει τόσο τη δόση όσο και την επιλογή του σχήματος. Για την καρβοπλατίνη η δόση υπολογίζεται απευθείας από τον GFR, ενώ για τη σισπλατίνη, την καπεσιταβίνη και την πεμετρεξίδη η CrCl ορίζει κατώφλια καταλληλότητας. Επειδή οι ογκολογικοί ασθενείς έχουν συχνά σαρκοπενία και χαμηλό βάρος, η εκτίμηση απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή.
Κάθαρση Κρεατινίνης — Cockcroft-Gault Υπολογιστής
Υπολογισμός κάθαρσης κρεατινίνης με τον τύπο Cockcroft-Gault — για δοσολογία φαρμάκων σε νεφρική ανεπάρκεια
Τύπος Calvert για την Καρβοπλατίνη
Δόση (mg) = AUC-στόχος (mg/mL·min) × (GFR + 25)
- Η τιμή 25 αντιπροσωπεύει την εξωνεφρική κάθαρση
- Ο αρχικός τύπος χρησιμοποιούσε GFR μετρημένο με ⁵¹Cr-EDTA. Στην πράξη συχνά χρησιμοποιείται η CrCl κατά Cockcroft-Gault
- Συνήθεις στόχοι AUC κατά Calvert: 5–7 σε μονοθεραπεία χωρίς προηγούμενη θεραπεία και 4–6 σε ασθενείς με προηγούμενη χημειοθεραπεία. Σε συνδυαστικά σχήματα ισχύει ο στόχος του πρωτοκόλλου
Ανώτατο όριο GFR: Με τις τυποποιημένες μεθόδους μέτρησης κρεατινίνης (IDMS), η χαμηλή κρεατινίνη μπορεί να δώσει μη ρεαλιστικά υψηλή CrCl. Ο FDA συνέστησε το 2010 ανώτατο όριο GFR 125 mL/min. Έτσι, η μέγιστη δόση είναι AUC × 150 mg, π.χ. 750 mg για AUC 5.
Παράδειγμα: Γυναίκα 60 ετών, 65 kg, κρεατινίνη 0,9 mg/dL, AUC 5. CrCl = (140 − 60) × 65 × 0,85 / (72 × 0,9) ≈ 68 mL/min → δόση = 5 × (68 + 25) ≈ 465 mg
Κατώφλια CrCl για Συχνά Ογκολογικά Φάρμακα
| Φάρμακο | Κατώφλι / προσαρμογή (ενδεικτικά κατά ΠΧΠ) |
|---|---|
| Σισπλατίνη | CrCl < 60 mL/min: κριτήριο ακαταλληλότητας για σισπλατίνη στο ουροθηλιακό καρκίνωμα (κριτήρια Galsky) |
| Καπεσιταβίνη | CrCl 30–50 mL/min: 75% της αρχικής δόσης 1.250 mg/m² · < 30 mL/min: αντενδείκνυται |
| Πεμετρεξίδη | CrCl < 45 mL/min: δεν συνιστάται |
| Ζολεδρονικό οξύ (οστικές μεταστάσεις) | > 60: 4 mg · 50–60: 3,5 mg · 40–49: 3,3 mg · 30–39: 3,0 mg · < 30: δεν συνιστάται |
Για τη μεθοτρεξάτη σε υψηλές δόσεις απαιτείται επαρκής νεφρική λειτουργία πριν από κάθε κύκλο, αλκαλοποίηση των ούρων και παρακολούθηση επιπέδων. Ακολουθήστε το πρωτόκολλο του κέντρου.
Ιδιαιτερότητες των Ογκολογικών Ασθενών
- Καχεξία και σαρκοπενία: η χαμηλή κρεατινίνη οδηγεί σε υπερεκτίμηση της CrCl. Εξετάστε μέτρηση GFR ή εκτίμηση με κυστατίνη C όταν η δόση είναι κρίσιμη
- Παχυσαρκία: η χρήση πραγματικού βάρους υπερεκτιμά την CrCl. Πολλά πρωτόκολλα χρησιμοποιούν προσαρμοσμένο βάρος
- Νεφροτοξικότητα της θεραπείας: υπολογίστε ξανά την CrCl πριν από κάθε κύκλο, ιδιαίτερα με πλατινούχα, ιφωσφαμίδη και μεθοτρεξάτη
- Παράγοντες που επηρεάζουν την κρεατινίνη: αφυδάτωση από εμέτους ή διάρροια, ή φάρμακα που αναστέλλουν τη σωληναριακή απέκκριση κρεατινίνης (π.χ. τριμεθοπρίμη, ορισμένοι αναστολείς κινασών)
Συχνές Ερωτήσεις
Χρησιμοποιείται eGFR (CKD-EPI) στον τύπο Calvert; Ορισμένα κέντρα χρησιμοποιούν eGFR μετατρεπόμενο σε mL/min (χωρίς την τυποποίηση σε 1,73 m²). Ο τύπος Calvert απαιτεί απόλυτη τιμή σε mL/min, όχι mL/min/1,73 m². Η μέθοδος πρέπει να είναι σταθερή εντός του κέντρου.
Γιατί τίθεται ανώτατο όριο 125 mL/min; Σε νεαρούς ασθενείς με πολύ χαμηλή κρεατινίνη ο Cockcroft-Gault μπορεί να δώσει CrCl > 150 mL/min, με κίνδυνο σοβαρής μυελοτοξικότητας. Το όριο περιορίζει τη δόση σε ασφαλές εύρος.
Είναι η CrCl 58 mL/min απόλυτη αντένδειξη για σισπλατίνη; Όχι απαραίτητα. Τα κριτήρια Galsky αφορούν το μεταστατικό ουροθηλιακό καρκίνωμα. Σε οριακές τιμές συχνά επαναλαμβάνεται ο υπολογισμός μετά από ενυδάτωση ή μετράται ο GFR, και μπορεί να εξεταστεί διαιρεμένη δόση σισπλατίνης κατά το πρωτόκολλο.
Πηγές
- Calvert AH, Newell DR, Gumbrell LA, et al. Carboplatin dosage: prospective evaluation of a simple formula based on renal function. J Clin Oncol. 1989;7(11):1748-1756.
- Galsky MD, Hahn NM, Rosenberg J, et al. Treatment of patients with metastatic urothelial cancer "unfit" for cisplatin-based chemotherapy. J Clin Oncol. 2011;29(17):2432-2438.
- Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31-41.
