Κάθαρση Κρεατινίνης και DOAC: Κατώφλια Δόσης στην Κολπική Μαρμαρυγή
Όλα τα από του στόματος αντιπηκτικά που δεν είναι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (DOAC) αποβάλλονται εν μέρει από τους νεφρούς. Η αποβολή είναι περίπου 80% για τη νταμπιγκατράνη, 50% για την εντοξαμπάνη, 35% για τη ριβαροξαμπάνη και 27% για την απιξαμπάνη. Οι μελέτες φάσης III και οι ΠΧΠ ορίζουν τη δόση με βάση την κάθαρση κρεατινίνης (CrCl) κατά Cockcroft-Gault. Η σωστή χρήση του τύπου είναι επομένως κεντρική για την ασφάλεια.
Κάθαρση Κρεατινίνης — Cockcroft-Gault Υπολογιστής
Υπολογισμός κάθαρσης κρεατινίνης με τον τύπο Cockcroft-Gault — για δοσολογία φαρμάκων σε νεφρική ανεπάρκεια
Κατώφλια CrCl ανά DOAC (Κολπική Μαρμαρυγή, ΠΧΠ)
| DOAC | CrCl ≥ 50 mL/min | CrCl 30–49 mL/min | CrCl 15–29 mL/min | CrCl < 15 mL/min |
|---|---|---|---|---|
| Νταμπιγκατράνη | 150 mg × 2 (110 mg × 2 σε ηλικία ≥ 80 ή βεραπαμίλη) | 150 mg × 2 ή 110 mg × 2, με εξατομίκευση | Αντενδείκνυται | Αντενδείκνυται |
| Ριβαροξαμπάνη | 20 mg × 1 | 15 mg × 1 | 15 mg × 1 (με προσοχή) | Δεν συνιστάται |
| Εντοξαμπάνη | 60 mg × 1* | 30 mg × 1 (CrCl 15–50) | 30 mg × 1 | Δεν συνιστάται |
| Απιξαμπάνη | 5 mg × 2** | 5 mg × 2** | 2,5 mg × 2 | Δεν συνιστάται |
* Εντοξαμπάνη 30 mg επίσης σε βάρος ≤ 60 kg ή με ορισμένους αναστολείς P-gp (κυκλοσπορίνη, δρονεδαρόνη, ερυθρομυκίνη, κετοκοναζόλη).
** Απιξαμπάνη 2,5 mg × 2 αν πληρούνται ≥ 2 από τα εξής: ηλικία ≥ 80 ετών, βάρος ≤ 60 kg, κρεατινίνη ορού ≥ 1,5 mg/dL (133 μmol/L).
Για την εντοξαμπάνη, σε πολύ υψηλή CrCl έχει παρατηρηθεί τάση μειωμένης αποτελεσματικότητας έναντι της βαρφαρίνης. Η χρήση της σε αυτούς τους ασθενείς απαιτεί εκτίμηση του ατομικού κινδύνου.
Συχνότητα Ελέγχου Νεφρικής Λειτουργίας (EHRA)
| CrCl (mL/min) | Έλεγχος κρεατινίνης / CrCl |
|---|---|
| > 60 | Ετησίως |
| ≤ 60 | Κάθε «CrCl / 10» μήνες (π.χ. CrCl 30 → κάθε 3 μήνες) |
| Οξεία νόσος, αφυδάτωση, νέα νεφροτοξικά φάρμακα | Άμεσα |
Σε ηλικιωμένους και ευπαθείς ασθενείς ο έλεγχος γίνεται τουλάχιστον κάθε 6 μήνες, ανεξάρτητα από την CrCl.
Συχνά Σφάλματα
- Χρήση eGFR (CKD-EPI) αντί για CrCl: Σε ηλικιωμένους με χαμηλό βάρος ο eGFR είναι συχνά υψηλότερος από την CrCl και μπορεί να οδηγήσει σε υπερδοσολογία
- Λάθος μονάδες κρεατινίνης: Αν η κρεατινίνη είναι σε μmol/L, πρέπει να διαιρεθεί με 88,4 για mg/dL, ή να χρησιμοποιηθεί η σταθερά 0,815 στον τύπο
- Παλαιό βάρος: Σε ηλικιωμένους με απώλεια βάρους, το παλαιό βάρος υπερεκτιμά την CrCl
- Εκτός ενδείξεων υποδοσολογία: Μειωμένη δόση χωρίς να πληρούνται τα κριτήρια σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ΑΕΕ, χωρίς όφελος στην αιμορραγία
- Υπολογισμός σε οξεία νεφρική βλάβη: Σε μη σταθερή κρεατινίνη ο τύπος δεν είναι αξιόπιστος
Συχνές Ερωτήσεις
Άνδρας 78 ετών, 62 kg, κρεατινίνη 1,6 mg/dL: ποια δόση ριβαροξαμπάνης; CrCl = (140 − 78) × 62 / (72 × 1,6) ≈ 33 mL/min. Εμπίπτει στο εύρος 15–49 mL/min, άρα ενδείκνυται ριβαροξαμπάνη 15 mg μία φορά ημερησίως με φαγητό.
Μπορεί να χρησιμοποιηθεί απιξαμπάνη σε αιμοκάθαρση; Στην ΕΕ τα αναστολείς Xa δεν συνιστώνται σε CrCl < 15 mL/min ή σε αιμοκάθαρση λόγω έλλειψης δεδομένων από τυχαιοποιημένες μελέτες. Η απόφαση εξατομικεύεται σε εξειδικευμένο κέντρο.
Αλλάζει η δόση αν η CrCl μεταβάλλεται γύρω από το κατώφλι; Μικρές διακυμάνσεις γύρω από το κατώφλι δεν απαιτούν πάντα αλλαγή. Όταν η τάση είναι σταθερή, η δόση προσαρμόζεται σύμφωνα με την ΠΧΠ και τεκμηριώνεται η τιμή CrCl που χρησιμοποιήθηκε.
Πηγές
- Steffel J, Collins R, Antz M, et al. 2021 European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Europace. 2021;23(10):1612-1676.
- Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414.
- Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31-41.
