MELD στην Αλκοολική Ηπατίτιδα: Maddrey, Lille και Κορτικοειδή
Η σοβαρή αλκοολική ηπατίτιδα έχει υψηλή βραχυπρόθεσμη θνητότητα και απαιτεί γρήγορη στρωματοποίηση κινδύνου. Το MELD, μαζί με τον τροποποιημένο δείκτη Maddrey, καθορίζει ποιοι ασθενείς πληρούν κριτήρια για κορτικοστεροειδή. Το σκορ Lille αξιολογεί στη συνέχεια την ανταπόκριση στην 7η ημέρα.
MELD and MELD-Na
Model for End-Stage Liver Disease
Κλινική Διάγνωση Αλκοολικής Ηπατίτιδας
- Ίκτερος με έναρξη εντός 8 εβδομάδων
- Σημαντική κατανάλωση αλκοόλ (συνήθως > 6 μήνες), με διακοπή < 60 ημέρες πριν
- Χολερυθρίνη > 3 mg/dL
- AST > 50 IU/L, λόγος AST/ALT > 1,5, με τιμές < 400 IU/L
Η ηπατική βιοψία εξετάζεται όταν η διάγνωση είναι αβέβαιη ή υπάρχουν συγχυτικοί παράγοντες.
Σκορ Βαρύτητας
| Σκορ | Υπολογισμός | Όριο σοβαρής νόσου |
|---|---|---|
| Τροποποιημένος δείκτης Maddrey (mDF) | 4,6 × (PT ασθενούς − PT μάρτυρα, σε δευτερόλεπτα) + χολερυθρίνη (mg/dL) | ≥ 32 |
| MELD | Χολερυθρίνη, INR, κρεατινίνη | > 20 (AASLD 2019) · > 21 (EASL 2018) |
Το MELD έχει το πλεονέκτημα ότι χρησιμοποιεί INR αντί χρόνου προθρομβίνης, ο οποίος διαφέρει μεταξύ εργαστηρίων, και ενσωματώνει τη νεφρική λειτουργία.
Θεραπεία με Κορτικοστεροειδή
Σε σοβαρή αλκοολική ηπατίτιδα χωρίς αντενδείξεις:
- Πρεδνιζολόνη 40 mg/ημέρα από το στόμα για 28 ημέρες
- Αποκλεισμός ενεργού λοίμωξης, γαστρεντερικής αιμορραγίας και οξείας νεφρικής βλάβης πριν από την έναρξη
- Στη μελέτη STOPAH, η πρεδνιζολόνη έδειξε τάση μείωσης της 28ήμερης θνητότητας χωρίς στατιστική σημαντικότητα και χωρίς όφελος σε 90 ημέρες ή 1 έτος
- Η πεντοξιφυλλίνη δεν βελτίωσε την επιβίωση και δεν συνιστάται
Σε πολύ υψηλές τιμές MELD (περίπου > 39) το όφελος των κορτικοειδών φαίνεται μικρό και ο κίνδυνος λοιμώξεων υψηλός.
Σκορ Lille: Ανταπόκριση την 7η Ημέρα
Το σκορ Lille συνδυάζει ηλικία, αλβουμίνη, χρόνο προθρομβίνης, κρεατινίνη, αρχική χολερυθρίνη και μεταβολή χολερυθρίνης μεταξύ ημέρας 0 και 7.
| Lille | Ερμηνεία | Ενέργεια |
|---|---|---|
| < 0,45 | Ανταπόκριση | Συνέχιση πρεδνιζολόνης έως 28 ημέρες |
| ≥ 0,45 | Μη ανταπόκριση | Διακοπή κορτικοειδών — εκτίμηση για πρώιμη μεταμόσχευση σε επιλεγμένα κέντρα |
Μακροπρόθεσμη Πρόγνωση
Ο σημαντικότερος παράγοντας μακροπρόθεσμης επιβίωσης είναι η διατηρούμενη αποχή από το αλκοόλ. Απαιτείται πρώιμη ένταξη σε πρόγραμμα απεξάρτησης, με φαρμακευτική υποστήριξη που είναι ασφαλής στην ηπατική νόσο.
Συχνές Ερωτήσεις
Ασθενής με mDF 35 αλλά MELD 18 — είναι σοβαρή η νόσος; Ο mDF ≥ 32 έχει υψηλή ευαισθησία αλλά χαμηλότερη ειδικότητα. Το MELD προσφέρει επιπλέον πληροφορία· οι κατευθυντήριες AASLD 2019 προτιμούν MELD > 20 ως όριο για εξέταση κορτικοειδών.
Ξαναϋπολογίζεται το MELD κατά τη θεραπεία; Ναι. Η δυναμική μεταβολή του MELD την πρώτη εβδομάδα συσχετίζεται με την πρόγνωση, αλλά το σκορ Lille παραμένει το επικυρωμένο εργαλείο για απόφαση διακοπής.
Πηγές
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. J Hepatol. 2018;69(1):154–181.
- Crabb DW, et al. Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2020;71(1):306–333.
- Thursz MR, et al. Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis. N Engl J Med. 2015;372(17):1619–1628.
- Louvet A, et al. The Lille model: a new tool for therapeutic strategy in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids. Hepatology. 2007;45(6):1348–1354.
