MELD και TIPS: Επιλογή Ασθενών και Κίνδυνος μετά την Επέμβαση
Το MELD αναπτύχθηκε αρχικά ακριβώς για να προβλέπει την επιβίωση μετά από εκλεκτική τοποθέτηση διασφαγιτιδικής ενδοηπατικής πυλαιοσυστηματικής αναστόμωσης (TIPS). Σήμερα αποτελεί βασικό στοιχείο της προεπεμβατικής εκτίμησης, μαζί με τη βαθμολογία Child-Pugh και την καρδιακή λειτουργία. Η σωστή επιλογή ασθενών καθορίζει αν η TIPS θα βελτιώσει ή θα επιδεινώσει την πρόγνωση.
MELD and MELD-Na
Model for End-Stage Liver Disease
Η Προέλευση του MELD
Η ομάδα της Mayo Clinic (Malinchoc, 2000) ανέπτυξε το μοντέλο σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε εκλεκτική TIPS. Οι τρεις εργαστηριακές παράμετροι (χολερυθρίνη, INR, κρεατινίνη) και η αιτιολογία της νόσου προέβλεπαν την 3μηνη θνητότητα μετά την επέμβαση. Η αιτιολογία αφαιρέθηκε αργότερα, καθώς δεν βελτίωνε σημαντικά την ακρίβεια.
MELD και Κίνδυνος μετά από Εκλεκτική TIPS
- Χαμηλό MELD: καλή βραχυπρόθεσμη επιβίωση
- MELD > 18: σε μελέτες συνδέθηκε με σημαντικά αυξημένη 3μηνη θνητότητα μετά από εκλεκτική TIPS
- Υψηλό MELD συνδέεται με κίνδυνο οξείας ηπατικής απορρύθμισης μετά την εκτροπή της πυλαίας ροής από το ήπαρ
Το MELD δεν είναι το μόνο κριτήριο: η ηπατική εγκεφαλοπάθεια, η καρδιακή λειτουργία και η ηλικία επηρεάζουν επίσης την έκβαση.
Ενδείξεις TIPS
| Ένδειξη | Κριτήρια |
|---|---|
| Προληπτική (pre-emptive) TIPS σε οξεία κιρσορραγία (Baveno VII) | Child-Pugh C < 14 μόρια, ή Child-Pugh B > 7 μόρια με ενεργό αιμορραγία κατά την αρχική ενδοσκόπηση, ή HVPG > 20 mmHg — εντός 72 ωρών (ιδανικά < 24 ωρών) |
| Διασώζουσα TIPS | Αποτυχία ενδοσκοπικού και φαρμακευτικού ελέγχου αιμορραγίας |
| Ανθεκτικός ή υποτροπιάζων ασκίτης (EASL 2018) | Ανάγκη συχνών παρακεντήσεων μεγάλου όγκου, σε επιλεγμένους ασθενείς |
| Δευτερογενής πρόληψη αιμορραγίας | Υποτροπή παρά β-αναστολέα και απολίνωση κιρσών |
Αντενδείξεις και Παράγοντες Υψηλού Κινδύνου
Κατά την EASL 2018, η TIPS για ασκίτη δεν συνιστάται σε:
- Χολερυθρίνη > 3 mg/dL και αιμοπετάλια < 75 × 10⁹/L
- Τρέχουσα ηπατική εγκεφαλοπάθεια βαθμού ≥ 2 ή χρόνια εγκεφαλοπάθεια
- Ενεργό λοίμωξη
- Προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια
- Σοβαρή συστολική ή διαστολική δυσλειτουργία
- Πνευμονική υπέρταση
Επιπλέον αντενδείξεις αποτελούν η μη αντιμετωπισμένη απόφραξη χοληφόρων και οι εκτεταμένες πολυκυστικές αλλοιώσεις ήπατος.
Πρακτική Προεπεμβατική Εκτίμηση
- Υπολογισμός MELD (και MELD-Na) με πρόσφατες τιμές
- Βαθμολογία Child-Pugh
- Υπερηχοκαρδιογράφημα και NT-proBNP για αποκλεισμό καρδιακής δυσλειτουργίας
- Εκτίμηση για λανθάνουσα ή εμφανή εγκεφαλοπάθεια
- Αγγειακή απεικόνιση του πυλαίου συστήματος
- Συζήτηση σε πολυεπιστημονική ομάδα, ιδίως σε υποψήφιους για μεταμόσχευση
Συχνές Ερωτήσεις
Αντενδείκνυται η προληπτική TIPS σε υψηλό MELD; Τα κριτήρια της προληπτικής TIPS βασίζονται στο Child-Pugh. Σε οξεία κιρσορραγία υψηλού κινδύνου η TIPS μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση ακόμη και με αυξημένο MELD, αλλά σε Child-Pugh ≥ 14 το όφελος είναι αμφίβολο.
Αυξάνεται η εγκεφαλοπάθεια μετά από TIPS; Ναι, η ηπατική εγκεφαλοπάθεια είναι η συχνότερη επιπλοκή. Η χρήση επικαλυμμένων stent μικρότερης διαμέτρου και η προσεκτική επιλογή ασθενών μειώνουν τον κίνδυνο.
Πηγές
- Malinchoc M, et al. A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology. 2000;31(4):864–871.
- de Franchis R, et al. Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959–974.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018;69(2):406–460.
