MELD και Χειρουργικός Κίνδυνος σε Ασθενείς με Κίρρωση
Οι ασθενείς με κίρρωση έχουν σημαντικά αυξημένη περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς ηπατική νόσο. Η πυλαία υπέρταση, η διαταραγμένη αιμόσταση, η σαρκοπενία και ο κίνδυνος μετεγχειρητικής ηπατικής απορρύθμισης καθιστούν απαραίτητη τη συστηματική εκτίμηση κινδύνου. Το MELD αποτελεί κεντρικό στοιχείο των σύγχρονων μοντέλων πρόβλεψης.
MELD and MELD-Na
Model for End-Stage Liver Disease
Παράγοντες που Καθορίζουν τον Κίνδυνο
| Κατηγορία | Παράγοντες |
|---|---|
| Ηπατική νόσος | MELD, Child-Pugh, κλινικά σημαντική πυλαία υπέρταση, ασκίτης |
| Ασθενής | Ηλικία, ASA, συννοσηρότητες, σαρκοπενία, ευπάθεια |
| Επέμβαση | Τύπος (κοιλιακή, καρδιοχειρουργική, θωρακική > ορθοπαιδική > επιφανειακή), επείγουσα έναντι εκλεκτικής, λαπαροσκοπική έναντι ανοικτής |
Οι επείγουσες επεμβάσεις, οι ανοικτές κοιλιακές επεμβάσεις και η καρδιοχειρουργική φέρουν τον υψηλότερο κίνδυνο.
Μοντέλα Πρόβλεψης
Mayo Risk Score (Teh, 2007):
- Μεταβλητές: MELD, ηλικία, κατηγορία ASA
- Προβλέπει θνητότητα σε 7 ημέρες, 30 ημέρες, 90 ημέρες, 1 και 5 έτη
- Το MELD ήταν ο ισχυρότερος προγνωστικός παράγοντας θνητότητας έως και 90 ημέρες μετά την επέμβαση
VOCAL-Penn:
- Μεταβλητές: ηλικία, αλβουμίνη, χολερυθρίνη, αιμοπετάλια, ASA, παχυσαρκία, NAFLD, τύπος και επείγον της επέμβασης
- Αναπτύχθηκε σε μεγάλο πληθυσμό βετεράνων στις Η.Π.Α. και σε συγκρίσεις υπερτερούσε των MELD, MELD-Na, Child-Pugh και Mayo για 30ήμερη και 90ήμερη θνητότητα
Child-Pugh: παραδοσιακά χρησιμοποιούμενο, με σαφώς υψηλότερη θνητότητα σε Child-Pugh C, αλλά με μικρότερη διακριτική ικανότητα από τα νεότερα μοντέλα.
Πρακτική Προσέγγιση κατά AGA
Η κλινική ενημέρωση της AGA (2019) προτείνει:
- Εκτίμηση κινδύνου με επικυρωμένο μοντέλο (π.χ. Mayo Risk Score, ή το νεότερο VOCAL-Penn) — όχι μόνο με Child-Pugh
- Εκτίμηση κλινικά σημαντικής πυλαίας υπέρτασης (ελαστογραφία, αιμοπετάλια, απεικόνιση)
- Αναζήτηση και αντιμετώπιση ασκίτη, εγκεφαλοπάθειας, υπονατριαιμίας και σαρκοπενίας πριν από εκλεκτική επέμβαση
- Σε υψηλό κίνδυνο: σκέψη για προεγχειρητική TIPS σε επιλεγμένους ασθενείς ή αναβολή της επέμβασης
- Σε υποψήφιους για μεταμόσχευση: συζήτηση με κέντρο μεταμόσχευσης πριν από εκλεκτική επέμβαση υψηλού κινδύνου
Περιεγχειρητική Βελτιστοποίηση
- Έλεγχος ασκίτη (διουρητικά, προεγχειρητική παρακέντηση όπου ενδείκνυται)
- Διόρθωση υπονατριαιμίας και ηλεκτρολυτικών διαταραχών
- Διατροφική υποστήριξη σε σαρκοπενία
- Αιμόσταση: το INR δεν αντανακλά αξιόπιστα τον αιμορραγικό κίνδυνο στην κίρρωση· χρήση ιξωδοελαστικών δοκιμασιών όπου είναι διαθέσιμες, αποφυγή προφυλακτικής χορήγησης πλάσματος μόνο για διόρθωση INR
- Αποφυγή νεφροτοξικών φαρμάκων, ΜΣΑΦ και υπερβολικής καταστολής
Συχνές Ερωτήσεις
Ασθενής με MELD 9 και κίρρωση Child-Pugh A — ασφαλής χολοκυστεκτομή; Ο κίνδυνος είναι σχετικά χαμηλός, ιδίως με λαπαροσκοπική προσέγγιση, αλλά δεν είναι αμελητέος. Η εκτίμηση πυλαίας υπέρτασης και ο υπολογισμός επικυρωμένου μοντέλου κινδύνου βοηθούν στην ενημέρωση του ασθενούς.
Διορθώνεται το MELD πριν από το χειρουργείο με πλάσμα; Η χορήγηση πλάσματος μειώνει προσωρινά το INR και άρα το MELD, χωρίς να μειώνει τον πραγματικό κίνδυνο. Το MELD πρέπει να υπολογίζεται με τιμές πριν από τη χορήγηση παραγώγων αίματος.
Πηγές
- Teh SH, et al. Risk factors for mortality after surgery in patients with cirrhosis. Gastroenterology. 2007;132(4):1261–1269.
- Mahmud N, et al. Risk Prediction Models for Post-Operative Mortality in Patients With Cirrhosis. Hepatology. 2021;73(1):204–218.
- Northup PG, et al. AGA Clinical Practice Update: Surgical Risk Assessment and Perioperative Management in Cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(4):595–606.
