QTc και Αντιψυχωσικά: Παρακολούθηση ΗΚΓ στην Ψυχιατρική Πράξη

Πολλά αντιψυχωσικά και ορισμένα αντικαταθλιπτικά αναστέλλουν το κάλιο-κανάλι IKr (hERG) και παρατείνουν το διάστημα QT. Ο κίνδυνος torsades de pointes (TdP) είναι χαμηλός σε απόλυτους αριθμούς, αλλά αυξάνεται σημαντικά όταν συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου. Ο συστηματικός υπολογισμός του QTc πριν και κατά τη διάρκεια της αγωγής αποτελεί απλό μέτρο ασφάλειας.

Υπολογίστε QTc →

Ψυχοφάρμακα και Σχετικός Κίνδυνος Παράτασης QT

Η κατάταξη είναι ενδεικτική και βασίζεται στις κατηγορίες της βάσης CredibleMeds και στη διαθέσιμη βιβλιογραφία. Ο πραγματικός κίνδυνος εξαρτάται από τη δόση, την οδό χορήγησης και τις αλληλεπιδράσεις.

Για τη σιταλοπράμη έχουν τεθεί από τις ρυθμιστικές αρχές μέγιστες ημερήσιες δόσεις (40 mg σε ενήλικες και 20 mg σε ηλικιωμένους), λόγω δοσοεξαρτώμενης παράτασης QT. Αντίστοιχος περιορισμός ισχύει για την εσσιταλοπράμη σε ηλικιωμένους (10 mg).

Πότε Ενδείκνυται ΗΚΓ

Βασικό ΗΚΓ πριν από την έναρξη συνιστάται ιδίως όταν:

• Πρόκειται να χορηγηθεί φάρμακο υψηλότερου κινδύνου ή ενδοφλέβια αλοπεριδόλη
• Υπάρχει γνωστή καρδιοπάθεια, βραδυκαρδία ή ιστορικό συγκοπής
• Υπάρχει οικογενειακό ιστορικό αιφνίδιου θανάτου ή συγγενούς συνδρόμου μακρού QT
• Συγχορηγούνται άλλα φάρμακα που παρατείνουν το QT ή αναστολείς του CYP3A4/CYP2D6
• Υπάρχουν ηλεκτρολυτικές διαταραχές, διατροφικές διαταραχές (νευρική ανορεξία) ή κατάχρηση αλκοόλ

Επανάληψη ΗΚΓ ενδείκνυται μετά την επίτευξη σταθερής κατάστασης, μετά από αύξηση δόσης και όταν προστίθεται νέο φάρμακο με επίδραση στο QT.

Ερμηνεία του QTc κατά την Αγωγή

• QTc > 500 ms ή αύξηση > 60 ms από τη βασική τιμή: σημαντικά αυξημένος κίνδυνος TdP — αναθεώρηση της αγωγής, διόρθωση ηλεκτρολυτών, συνεκτίμηση καρδιολόγου
• Παρατεταμένο QTc (κατά AHA/ACCF/HRS: άνδρες ≥ 450 ms, γυναίκες ≥ 460 ms): προτίμηση φαρμάκου χαμηλότερου κινδύνου, στενότερη παρακολούθηση
• Σε ταχυκαρδία (συχνή σε κλοζαπίνη ή σε διέγερση), ο τύπος Bazett υπερεκτιμά το QTc — ο τύπος Fridericia είναι αξιοπιστότερος

Πρακτικά Μέτρα Μείωσης Κινδύνου

1. Επιλογή του αντιψυχωσικού με το ευνοϊκότερο προφίλ QT, όταν αυτό είναι κλινικά εφικτό
2. Αποφυγή συνδυασμού δύο ή περισσότερων φαρμάκων που παρατείνουν το QT
3. Διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων καλίου και μαγνησίου
4. Χρήση της χαμηλότερης αποτελεσματικής δόσης
5. Ενημέρωση του ασθενούς για συμπτώματα προειδοποίησης (αίσθημα παλμών, ζάλη, συγκοπή)

Συχνές Ερωτήσεις

Χρειάζεται ΗΚΓ σε κάθε ασθενή που ξεκινά αντιψυχωσικό; Δεν απαιτείται καθολικά για όλα τα σκευάσματα. Ωστόσο, σε φάρμακα υψηλότερου κινδύνου, σε ενδοφλέβια χορήγηση και σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου, το βασικό ΗΚΓ αποτελεί καλή κλινική πρακτική.

Είναι ασφαλής η ενδοφλέβια αλοπεριδόλη στο παραλήρημα; Η ενδοφλέβια οδός και οι υψηλές αθροιστικές δόσεις έχουν συσχετιστεί με TdP. Σε αυτές τις περιπτώσεις συνιστάται ΗΚΓ πριν από τη χορήγηση και παρακολούθηση του ρυθμού, ιδίως σε ασθενείς με καρδιοπάθεια ή ηλεκτρολυτικές διαταραχές.

Ποιο αντιψυχωσικό επιλέγεται όταν το QTc είναι ήδη οριακό; Η αριπιπραζόλη θεωρείται γενικά από τις επιλογές με τη μικρότερη επίδραση στο QT. Η τελική επιλογή εξαρτάται από την ένδειξη, το μεταβολικό προφίλ και το ιστορικό του ασθενούς.

Υπολογίστε QTc →

Πηγές

• Tisdale JE, et al. Drug-Induced Arrhythmias: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020;142(15):e214–e233.
• Drew BJ, et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010;121(8):1047–1060.
• Woosley RL, Heise CW, Romero KA. QTdrugs List. CredibleMeds/AZCERT, Inc. www.CredibleMeds.org.