QTc και Αντιβιοτικά: Μακρολίδες, Φθοριοκινολόνες και Αντιμυκητιακά Αζόλης
Τα αντιμικροβιακά είναι από τις συχνότερες αιτίες φαρμακευτικά επαγόμενης παράτασης QT, επειδή συνταγογραφούνται ευρέως, συχνά σε ηλικιωμένους με πολυφαρμακία και σε οξεία νόσο με ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Η εκτίμηση του QTc πριν από την έναρξη βοηθά στην επιλογή του ασφαλέστερου σκευάσματος σε ασθενείς αυξημένου κινδύνου.
QTc Calculator - Διορθωμένο διάστημα QT
Υπολογισμός QTc για την αξιολόγηση του κινδύνου παράτασης του διαστήματος QT στο ΗΚΓ.
QTc
Αντιμικροβιακά με Γνωστή Επίδραση στο QT
| Κατηγορία | Φάρμακα | Σχόλιο |
|---|---|---|
| Μακρολίδες | Ερυθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη | Υψηλότερος κίνδυνος με ενδοφλέβια ερυθρομυκίνη |
| Φθοριοκινολόνες | Μοξιφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη, σιπροφλοξασίνη | Η μοξιφλοξασίνη παρατείνει περισσότερο το QT |
| Αντιμυκητιακά αζόλης | Φλουκοναζόλη, βορικοναζόλη, ποσακοναζόλη | Επιπλέον αναστολή CYP3A4 — αύξηση επιπέδων άλλων φαρμάκων |
| Ανθελονοσιακά | Υδροξυχλωροκίνη, χλωροκίνη | Σημαντική επίδραση σε υψηλές δόσεις ή σε συνδυασμούς |
| Άλλα | Πενταμιδίνη, βεδακιλίνη | Απαιτείται τακτική παρακολούθηση ΗΚΓ |
Η μοξιφλοξασίνη χρησιμοποιείται ως θετικός μάρτυρας στις μελέτες «thorough QT» (ICH E14), γεγονός που αντικατοπτρίζει τη σταθερή, δοσοεξαρτώμενη επίδρασή της στο QT.
Ο Ρόλος των Αλληλεπιδράσεων
Ο κίνδυνος συχνά δεν προέρχεται μόνο από το αντιβιοτικό, αλλά από την αναστολή του μεταβολισμού άλλων φαρμάκων:
- Η κλαριθρομυκίνη, η ερυθρομυκίνη και οι αζόλες αναστέλλουν το CYP3A4 και αυξάνουν τα επίπεδα φαρμάκων όπως η δομπεριδόνη, η κουετιαπίνη, η μεθαδόνη ή ορισμένα αντιαρρυθμικά
- Η αζιθρομυκίνη έχει ασθενέστερη αναστολή CYP3A4, αλλά διατηρεί άμεση επίδραση στο QT
- Ο συνδυασμός δύο φαρμάκων που παρατείνουν το QT έχει συνήθως αθροιστική επίδραση
Ασθενείς Αυξημένου Κινδύνου
Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται σε:
- Ηλικιωμένους και γυναίκες
- Ασθενείς με υποκαλιαιμία ή υπομαγνησιαιμία (π.χ. λόγω διουρητικών, εμέτων, διάρροιας)
- Βραδυκαρδία, καρδιακή ανεπάρκεια ή δομική καρδιοπάθεια
- Νεφρική ανεπάρκεια χωρίς προσαρμογή δόσης (π.χ. λεβοφλοξασίνη)
- Γνωστό παρατεταμένο QTc ή συγγενές σύνδρομο μακρού QT
Πρακτική Προσέγγιση
- Έλεγχος της τρέχουσας φαρμακευτικής αγωγής για φάρμακα που παρατείνουν το QT
- Σε ασθενή με παράγοντες κινδύνου: βασικό ΗΚΓ και υπολογισμός QTc
- Αν QTc > 500 ms: προτίμηση αντιβιοτικού χωρίς επίδραση στο QT (π.χ. β-λακτάμη, εφόσον κατάλληλη)
- Διόρθωση καλίου και μαγνησίου πριν ή παράλληλα με την έναρξη
- Επανάληψη ΗΚΓ σε παρατεταμένη ή ενδοφλέβια αγωγή υψηλού κινδύνου
Συχνές Ερωτήσεις
Είναι η αζιθρομυκίνη ασφαλέστερη από την κλαριθρομυκίνη ως προς το QT; Η αζιθρομυκίνη προκαλεί λιγότερες φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις, αλλά δεν είναι απαλλαγμένη από κίνδυνο. Μεγάλη μελέτη κοορτής συσχέτισε τη χρήση της με μικρή αλλά σημαντική αύξηση του καρδιαγγειακού θανάτου, κυρίως σε ασθενείς με υψηλό βασικό καρδιαγγειακό κίνδυνο.
Ποια φθοριοκινολόνη έχει τη μικρότερη επίδραση στο QT; Από τις ευρέως χρησιμοποιούμενες, η σιπροφλοξασίνη θεωρείται ότι έχει τη μικρότερη επίδραση και η μοξιφλοξασίνη τη μεγαλύτερη. Η επιλογή πρέπει να λαμβάνει υπόψη και το μικροβιολογικό φάσμα.
Χρειάζεται ΗΚΓ πριν από σύντομο σχήμα μακρολίδης σε νέο υγιή ασθενή; Σε νέους ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου και χωρίς συγχορήγηση φαρμάκων που επηρεάζουν το QT, το ΗΚΓ ρουτίνας δεν είναι συνήθως απαραίτητο.
Πηγές
- Ray WA, et al. Azithromycin and the risk of cardiovascular death. N Engl J Med. 2012;366(20):1881–1890.
- Drew BJ, et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010;121(8):1047–1060.
- ICH E14 Guideline: The Clinical Evaluation of QT/QTc Interval Prolongation and Proarrhythmic Potential for Non-Antiarrhythmic Drugs. 2005.
- Woosley RL, Heise CW, Romero KA. QTdrugs List. CredibleMeds/AZCERT, Inc. www.CredibleMeds.org.
